PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
UPT SMA NEGERI 9 GOWA
Jalan. Baso Dg. Ngawing Kel. Mangalli, Kode Pos.92161, Web : sman1pallangga.sch.id, Tlp:0411-8984162, Email : sman01pallangga@gmail.com

LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH

SEMESTER 1 TAHUN PELAJARAN ……

1 Nama Peserta SINTIA LESTARI

didik/konseli 
2 Kelas/Semester XII IPS 2 / 6
3 Bidang Layanan Pribadi
4 Topik/Permasalahan Konseli sudah 12 hari tidak ke sekolah dengan alas an malas
5 Fungsi layanan Layanan Responsif
6 Pihak yang terlibat Wali Kelas
7 Tujuan Kegiatan Untuk mengetahui lebih lanjut kondisi dan permasalahan
yang dialami konseli
8 Gambaran ringkas Selama ±4 hari konseli tidak masuk sekolah dengan alasan
masalah sakit. Kemudian salah satu guru MTs ,.......... (........: tetangga
konseli) meninformasikan bahwa konseli memiliki masalah
yang menyebabkan konseli keluar rumah ± 20.00 WIB
bersama pacarnya dan sampai tengah malam tidak pulang.
Setelah dikunjungi alasannya yaitu jenuh dengan lingkungan
rumah dan tidak memiliki teman akrab di kelas yang
membuat nyaman sehingga konseli merasa dikucilkan.
Menurut keterangan ibu konseli bahwa konseli sempat di
bentak karena susah di suruh makan dan menyadari bahwa
yang dilakukan konseli merupakan peringatan untuk ibu
konseli bahwa konseli sedang mengalami masa puber.
9 Alamat Kunjungan …………….
1 Hari/Tanggal dan Rabu, ……… dan  ±40 menit
0 lama kunjungan
1 Anggota keluarga Ibu dari konseli
1 yang dikunjungi
1 Rencana Evaluasi Akan mengadakan refleksi dengan konseli serta diberi
2 konseling individual tentang cara menyesuaikan diri di
lingkungan baru
1 Tindak Lanjut Melakukan kolaborasi dengan orang tua konseli utnuk
3 melihat perkembangan koseli
1 Catatan Khusus Pindah sekolah!
4

Garut, ……………….
        Mengetahui,
        Kepala …………………                     Guru BK/Konselor

…………………….
                ………………………
                  NIP.

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
UPT SMA NEGERI 9 GOWA
Jalan. Baso Dg. Ngawing Kel. Mangalli, Kode Pos.92161, Web : sman1pallangga.sch.id, Tlp:0411-8984162, Email : sman01pallangga@gmail.com

BUKTI KUNJUNGAN RUMAH (HOME VISIT)

Telah melaksanakan kunjungan rumah (home visit) dan diterima oleh orang tua / wali
siswa dari:

Nama Siswa : Muh. Imran

Kelas : XII IPS 2
NISN :
Permasalahan : Sudah 6 Hari Tidak Mengikuti Proses Belajar Mengajar
Nama Orang Tua / Wali :
Pekerjaan :
Alamat :
Hasil Kunjungan :
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

Gowa, 31 Januari 2023

Wali Kelas Orang Tua / Wali Guru Bimbingan Konseling

Indrawati Iqbal, Sos …………………………. Najdaeni, S. Pd

NIP.1981 NIP. 198610282011012019
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
UPT SMA NEGERI 9 GOWA
Jalan. Baso Dg. Ngawing Kel. Mangalli, Kode Pos.92161, Web : sman1pallangga.sch.id, Tlp:0411-8984162, Email : sman01pallangga@gmail.com

BUKTI KUNJUNGAN RUMAH (HOME VISIT)

Telah melaksanakan kunjungan rumah (home visit) dan diterima oleh orang tua / wali
siswa dari:

Nama Siswa : Syahril

Kelas : X IPS 3
NISN : 0067107209
Permasalahan : Sudah 14 Hari Tidak Mengikuti Proses Belajar Mengajar
Nama Orang Tua / Wali : Siama
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Pelita Taborong
Hasil Kunjungan :
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

Gowa, 31 Januari 2023

Wali Kelas Orang Tua / Wali Guru Bimbingan Konseling

Nur Ulfawati Hadi S. Pd …………………………. Najdaeni, S. Pd

NIP.199308132019032031 NIP. 198610282011012019