Rantau Keloyang, ............................

2021

Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Tanaman Pangan,
Hortikultura dan Perkebunan
Kabupaten Bungo
Perihal : Permohonan Bibit Kelapa Sawit Bersubsidi Di –
Muara Bungo

Sehubungan dengan tersedianya Bibit Kelapa Sawit Bersubsidi pada Tanaman Pangan,
Hortikultura dan Perkebunan Kabupaten Bungo, maka saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :

No.Telp/HP :

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk memperoleh Bibit Kelapa Sawit Bersubsidi dengan
perincian sebagai berikut :
1. Luas Lahan :
2. Jumlah Bibit :
3. Lokasi Penanaman :

Sebagai pertimbangan Bapak, dengan ini saya lampirkan :

1. Photo Copy KTP;
2. Photo Copy Kartu Keluarga;
3. Surat Kepemilikan Lahan An. Pemohon atau ;
4. Surat Keterangan Legalitas Kepemilikan Lahan dari Rio setempat apabila Surat Kepemilikan Lahan
tersebut Belum Atas Nama Pemohon;

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas dikabulkannya permohonan ini saya ucapakan
terima kasih.

Diketahui,
Oleh PPL WKPP Ds. Rantau Keloyang Pemohon,

............................................... ...............................
NIP. .........................................

Diketahui :
Rio Dusun Rantau Keloyang

MUHAMMAD JASMI, SH