(N.L.C. 27A-Pin.

3/93)
4
JADUAL Kanun Tanah Negara

BORANG 16 A
Jika alamat orang yang berhak di bawah suratcara ini ialah di luar Persekutuan maka suatu alamat di dalam
Persekutuan untuk penyampaian notis-notis hendaklah ditambah dalam ruangan ini. (Seksyen 242)

…………………………………………………………………………………………………………………………… GADAIAN

…………………………………………………………………………………………………………………………… (Untuk menjamin pembayaran wang pokok)

(Setem hendaklah dilekatkan-atau pembayaran cukai diperakui—dalam ruang ini)

JADUAL TANAH *DAN KEPENTINGAN

*Bandar/Pekan/ No. *Lot/ Jenis dan Bahagian tanah No.Berdaftar No.Berdaftar

Mukim Petak/P.T. No.Hakmilik (jika ada) *pajakan/pajakan gadaian (jika ada)
kecil (jika ada)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) UNTUK KEGUNAAN PEJABAT PENDAFTARAN

Semua Tiada Tiada

Ingatan pendaftaran dibuat dalam Dokumen/Dokumen- Fail mengenai—
Bahagian
Dokumen Hakmilik Daftar yang dijadualkan di bawah ini .………………………………………..

mulai dari pukul……………………pada ………………… Jilid..…………………………………..

haribulan………………………………………….20…….. Folio….……………………………..…

T.M. Pendaftar/Pentadbir Tanah….………..……….. Perserahan No.—

Negeri/Daerah…………..…………………….. ………..………………………………

-SATU (1) HAKMILIK SAHAJA- Saya/Kami, ) [Warganegara: Malaysia/ Status: Bujang/ Berkahwin/
Perkerjaan: ] beralamat di

*tuanpunya tanah/bahagian yang tak dipecahkan atas tanah yang diperihalkan dalam Jadual di bawah ini;

*penerima pajak/penerima pajak kecil dalam *pajakan/pajakan kecil yang diperihalkan dalam Jadual di bawah ini
bagi tanah yang tersebut itu;

Bagi maksud menjamin:

*(a) Pembayaran balik pinjaman sebanyak yang dengan ini saya mengaku telah terima, kepada
pemegang gadaian yang tersebut namanya di bawah ini, beserta faedah;

*(b) Pembayaran wang sebanyak kepada pemegang gadaian yang tersebut namanya di bawah ini, tanpa faedah,
dan sebagai balasan-

*(c) Pembayaran kepada pemegang gadaian yang tersebut namanya di bawah ini, tanpa faedah, akuan wang yang
LAMPIRAN
dari semasa ke semasa kena dibayar kepadanya daripada *akaun semasa saya / akaun yang berikut yang
(………………………………………………………………………………………………………………….)
disimpan diantara kami; Sebagai balasan pemegang gadaian memberikan kemudahan Pembiayaan
(Peruntukan-peruntukan mengenai pembayaran, kadar faedah, jika ada dan sebagainya)
(Pembelian/Semula/Pembinaan) Hartanah di bawah konsep Tawarruq kepada segala kemudahan-kemudahan
lain yang mungkin diberi oleh pemegang gadaian yang tersebut namanya di bawah ini.
*Potong sebagaimana yang sesuai
[Borang ini diterjemahkan oleh Peguam Negara, Malaysia menurut Pemberitahu Undang-undang No.12 tahun 1964—A.G. 3309 S.F. 1; P.T.TM.5/65(4)]

_____________
PNMB..K.L.
 3

2
Kami, sebuah syarikat yang ditubuhkan di Malaysia di bawah Akta Syarikat 1965 dan mempunyai
pejabat berdaftar di menerima gadaian ini.
Dengan ini menggadaikan *tanah/bahagian yang tak dipecahkan/pajakan kecil tersebut untuk
membayar kepadanya jumlah wang yang tersebut itu berserta faedah atasnya, jika ada mengikut
peruntukan-peruntukan yang dilampirkan bersama ini
No. Pers: oleh wakil kuasanya
Bertarikh pada……………….haribulan………………………….………, 2023 No. Jilid:
No. Folio:
Tarikh:

……………………………………………………
.
Tandatangan (atau lain-lain cara penyempurnaan)
oleh atau bagi pemegang gadaian.

…………………….………………….…………………..
Tandatangan (atau lain-lain cara penyempurnaan)
oleh atau bagi pihak penggadai

Saya, seorang Peguambela dan Peguamcara di Mahkamahh Di sini

Di sini masukkan
………………………………………………………………………………………………………………….
masukkan nama penuh
nama penuh Saya, seorang Peguambela dan Peguamcara di Mahkamah Tinggi, Malaya yang beramal di Selangor dan mempunyai sijil amalan yang sah dengan ini mengaku dan kelayakan
dan kelayakan ………………………………………………………………………………………………………………… orang yang
orang yang …………………………………………………………………………………………………………………….…… bahawa *tandatangan/cap ibujari yang di atas itu telah *ditulis/dicapkan di hadapan saya pada menyaksikan.
menyaksikan.
Tinggi, Malaya yang beramal di Selangor dan mempunyai sijil amalan yang sah dengan ini mengaku bahawa ………………………………………………………………………………………………………………….
haribulan 202311 dan adalah *tandatangan/cap ibujari yang benar bagi-
…………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………. Di sini
masukkan
*tandatangan/cap ibujari yang di atas itu telah *ditulis/ dicapkan di hadapan saya pada haribulan nama orang
………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………… yang
wakil kuasa menyempur-
, 2023011dan adalah *tandatangan/cap ibujari yang benar bagi ……………………………………………………………………………………………………………….. nakan atau
kenyataan
Di sini ………………………………………………………………………………………………………………………... orang yang
……………………………………………………………………………………………………………….
masukkan dinamakan di
………………………………………………………………………………………………………………………….. atas.
nama orang
yang yang telah mengaku kepada saya :-
menyempur- …………………………………………………………………………………………………………………………..
nakan atau (i) bahawa dia/mereka adalah cukup umur;
kenyataan
orang yang
……………………………………………………………………………………………………………………………. *(ii) bahawa dia/mereka adalah/bukan warganegara Malaysia;
dinamakan di (iii) bahawa dia/mereka telah menyempurnakan suratcara ini dengan kerelaan hatinya sendiri; dan
atas. (iv) bahawa dia/mereka faham akan kandungan serta natijahnya
yang telah mengaku kepada saya—

(i) bahawa dia/mereka adalah cukup umur; Disaksikan dengan tandatangan saya pada………………haribulan…………………….…., 202311
(ii) bahawa dia/mereka adalah/bukan warganegara Malaysia;
(iii) bahawa dia/mereka telah menyempurnakan suratcara ini dengan kerelaan hatinya sendiri; dan
(iv) bahawa dia/mereka faham akan kandungan serta natijahnya.

Disaksikan dengan tandatangan saya pada…………….haribulan…………………………….., 20231 ………………………………….

Tandatangan

…………………………………
Tandatangan