SURAT PERNYATAAN
NAMA :
UMUR :
ALAMAT :
Menerangkan bahwa yang bersangkutan diatas belum pernah mempunyai riwayat operasi SC
Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai salah satu sarat untuk menjalani tindakan MOW
Cisayong, ..................
.................................... .............................