Anda di halaman 1dari 2

PEMEE4RINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK


UPTD PUSKESMAS CISAYONG
Jl.Raya Cisayong No. 124 Cisayong, Tasikmalaya, Kode Pos 46153
Telp. ( 0265) 7296127
E-mail : pkmcisayong@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

NAMA :

UMUR :

ALAMAT :

Menerangkan bahwa yang bersangkutan diatas belum pernah mempunyai riwayat operasi SC

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai salah satu sarat untuk menjalani tindakan MOW

Cisayong, ..................

Petugas kesehatan Calon peserta MOW

.................................... .............................

Anda mungkin juga menyukai