FORMULIR PENDAFTARAN FORMULIR PENDAFTARAN

KOMPETISI NASIONAL 12 KOMPETISI NASIONAL 12

MATEMATIKA, SAINS, BAHASA INGGRIS MATEMATIKA, SAINS, BAHASA INGGRIS

*Untuk Panitia *Diisi dengan huruf kapital *Untuk Panitia *Diisi dengan huruf kapital

Nama lengkap : __________________________________________________ Nama lengkap : __________________________________________________

Tempat Tanggal Lahir : __________________________________________________ Tempat Tanggal Lahir : __________________________________________________
Alamat rumah : __________________________________________________ Alamat rumah : __________________________________________________
Telp/HP/WA : ___________________ Email: _________________________ Telp/HP/WA : ___________________ Email: _________________________
Asal sekolah : __________________________________________________ Asal sekolah : __________________________________________________
Alamat Sekolah : __________________________________________________ Alamat Sekolah : __________________________________________________
Kelas : ___________________ Level: _________________________ Kelas : ___________________ Level: _________________________
Mata Pelajaran Yg Diikuti : Matematika Sains Bahasa Inggris Mata Pelajaran Yg Diikuti : Matematika Sains Bhs.Inggris
Penyisihan kota : __________________________________________________ Penyisihan kota : __________________________________________________
Biaya : __________________________________________________ Biaya : __________________________________________________
NB: NB:
1. Satu formulir berlaku 3 mapel 1. Satu formulir berlaku 3 mapel
………………., ………………………… ………………., ………………………………..
Pendaftar, Pendaftar,

(……………………………………………) (……………………………………………)
Potong disini ______________________________________________________________________ Potong disini ______________________________________________________________________
FORMULIR PENDAFTARAN FORMULIR PENDAFTARAN
KOMPETISI NASIONAL 12 KOMPETISI NASIONAL 12
MATEMATIKA, SAINS, BAHASA INGGRIS MATEMATIKA, SAINS, BAHASA INGGRIS
*Untuk Pendaftar *Diisi dengan huruf kapital *Untuk Pendaftar *Diisi dengan huruf kapital
Nama lengkap : __________________________________________________ Nama lengkap : __________________________________________________
Telp/HP : __________________________________________________ Telp/HP : __________________________________________________
Asal sekolah : __________________________________________________ Asal sekolah : __________________________________________________
Kelas : __________________________ Level : __________________ Kelas : __________________________ Level : __________________
Mata Pelajaran Yg Diikuti : __________________________________________________ Mata Pelajaran Yg Diikuti : __________________________________________________
*Mintalah tanda bukti yang sah dari panitia pendaftaran OMNAS 12 *Mintalah tanda bukti yang sah dari panitia pendaftaran OMNAS 12
Penitia, Penitia,
(...................................) (...................................)