BUKU LAPORAN HASIL BELAJAR

PESERTA DIDIK
KEJAR PAKET B SETARA SMP

NAMA WARGA BELAJAR

………………………………………………………………………

NOMOR INDUK ………………………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR

DINAS PENDIDIKAN
SATUAN PENDIDIKAN NON FORMAL SANGGAR KEGIATAN BELAJAR
 KEJAR PAKET C SETARA SMA
CATATAN AKHIR PROGRAM

NO URAIAN TANDA TANGAN PENYELENGGARAAN

     
NAMA WARGA
BELAJAR : …………………………………  
NO. INDUK : …………………………………  
1 LULUS TAHUN : …………………………………  
NO. IJAZAH : …………………………………  
IJAZAH DI TERIMA
TANGGAL : …………………………………  
   
NAMA KEJAR : ……………………………………………………………………….
     
      NPSN : ……………………………………………………………………….
     
        ALAMAT : ……………………………………………………………………….
     
………………………………………………………………………
     
      KECAMATAN : ……………………………………………………………………….

Porsea, ……………………………………………20 KABUPATEN : ……………………………………………………………………….

Pimpinan Lembaga Penyelenggara
PROVINSI : ……………………………………………………………………….

…………………………………………………………………
.
PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR
DINAS PENDIDIKAN
SATUAN PENDIDIKAN NON FORMAL SANGGAR KEGIATAN BELAJAR

BUKU LAPORAN HASIL BELAJAR PETUNJUK PENGGUNAAN

PESERTA DIDIK
1. Buku Laporan Hasil Belajar ini dipergunakan selama Warga Belajar mengikuti
pelajaran di Kelompok Belajar Paket C Setara SMA. N MASUK
O

2. Apabila Warga Belajar pindah dari Kejar ini, maka Buku Laporan Hasil Belajar 1. Nama Warga Belajar ________________________ ………………………………………………20……
dibawa oleh Warga Belajar yang bersangkutan untuk dipergunakan pada 2. Nomor Induk ________________________
Kelompok Belajar yang baru dengan meninggalkan arsip / copy di Kelompok 3. Nama Kelompok Belajar ________________________ Pimpinan Lembaga Penyelenggara
Belajar lama. 4. Masuk di Kejar ini ________________________
a. Tanggal ________________________
b. Setara Kelas ________________________
3. Apabila Buku Laporan Hasil Belajar Warga Belajar yang bersangkutan hilang maka 5. Tahun Pelajaran ________________________ ……………………………………………………….
seluruh nilai / catatan lain yang telah dirilis dalam Buku Laporan Hasil Belajar
disalin kedalam buku pengganti yang baru dan disahkan oleh Pengelola harus
diadakan catatan bahwa buku tersebut adalah Buku Laporan Hasil Belajar 1. Nama Warga Belajar ________________________ ………………………………………………20……
2. N comor Induk ________________________
Pengganti.
3. Nama Kelompok Belajar ________________________ Pimpinan Lembaga Penyelenggara
4. Masuk di Kejar ini ________________________
4. Buku Laporan Hasil Belajar ini harus dilengkapi dengan pas foto hitam putih a. Tanggal ________________________
ukuran 3 x 4 cm. b. Setara Kelas ________________________
5. Tahun Pelajaran ________________________ ……………………………………………………….

KETERANGAN NILAI KUANTITATIF

1. Nama Warga Belajar ________________________ ………………………………………………20……
2. Nomor Induk ________________________
Nilai Kuantitatif menggunakan bilangan bulat dengan skala 0 – 100 digunakan untuk 3. Nama Kelompok Belajar ________________________ Pimpinan Lembaga Penyelenggara
nilai mata pelajaran. 4. Masuk di Kejar ini ________________________
Contoh Nilai 74, ditulis dengan huruf tujuh puluh empat. a. Tanggal ________________________
b. Setara Kelas ________________________
5. Tahun Pelajaran ________________________ ……………………………………………………….
KETERANGAN NILAI KUALITATIF

*) KKM ditetapkan oleh satuan pendidikan

**) Pilihan mata pelajaran sesuai dengan kondisi satuan pendidikan
***) Penilaian muatan local mengikuti penilaian kelompok mata pelajaran yang Relevan

KETERANGAN PINDAH KEJAR KETERANGAN PINDAH KEJAR

NAMA WARGA BELAJAR :
NAMA WARGA BELAJAR :
Diisi oleh Kejar yang didatangi / Kejar yang baru.
Diisi oleh Kejar yang didatangi / Kejar yang baru.

KELUAR
Tanggal Setara Kelas yang Sebab-sebab dan atas Tanda Tangan Pimpinan Lembaga
ditinggalkan permintaan (tertulis) dari : Penyelenggara dan Tanda Tangan
Orangtua/Wali
………………………………………………20……
Pimpinan Lembaga Penyelenggara
……………………………………………………….
Orangtua / Wali
……………………………………………………….
………………………………………………20……
Pimpinan Lembaga Penyelenggara
……………………………………………………….
Orangtua / Wali
……………………………………………………….
………………………………………………20……
Pimpinan Lembaga Penyelenggara
……………………………………………………….
Orangtua / Wali
……………………………………………………….
KETERANGAN TENTANG DATA DIRI WARGA BELAJAR
1. Nama Warga Belajar : …………………………………………………………………………………………………..
2. Nomor Induk : …………………………………………………………………………………………………..
3. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………..
4. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………..
5. Agama : …………………………………………………………………………………………………..
6. Anak ke : …………………………………………………………………………………………………..
7. Status dalam Keluarga : …………………………………………………………………………………………………..
8. Alamat Warga Belajar : …………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
9. Diterima di Kelompok Belajar
a. Di kelas : …………………………………………………………………………………………………..
b. Pada Tanggal : …………………………………………………………………………………………………..
10. Sekolah Asal : …………………………………………………………………………………………………..
11. STTB SD
a. Tahun : …………………………………………………………………………………………………..
b. Nomor : …………………………………………………………………………………………………..
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : …………………………………………………………………………………………………..
b. Ibu : …………………………………………………………………………………………………..
13. Alamat Orang Tua : …………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
14. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : …………………………………………………………………………………………………..
b. Ibu : …………………………………………………………………………………………………..
15. Nama Wali : …………………………………………………………………………………………………..
16. Alamat Wali : …………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
17. Pekerjaan Wali : …………………………………………………………………………………………………..
………………………………………...20………
Pimpinan Lembaga Penyelenggara
3x4
……………………………………………………...
NIP.
Nama Warga Belajar : ……………………………………………… Kelas/Semester : ………………………………..
Nomor Induk : …………………………………………. Tahun Ajaran : ……………………………….
Nama Kejar : ………………………………………….
 N Nilai
Mata Pelajaran KKM*)
N Nilai o Angka Huruf
Mata Pelajaran KKM*)
o Angka Huruf 1 Pendidikan Agama      
1 Pendidikan Agama       2 Pend. Kewarganegaraan      
2 Pend. Kewarganegaraan       3 Bahasa Indonesia      
3 Bahasa Indonesia       4 Bahasa Inggris      
4 Bahasa Inggris       5 Matematika      
5 Matematika       6 Ilmu Pengetahuan Alam      
6 Ilmu Pengetahuan Alam       7 Ilmu Pengetahuan Sosial      
7 Ilmu Pengetahuan Sosial       8 Seni Budaya      
8 Seni Budaya       Pendidikan Jasmani, Olahraga dan
9      
Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
9      
Kesehatan 10 Pilihan : **)      
10 Pilihan : **)         a. Keterampilan      
  a. Keterampilan         b. TIK      
  b. TIK       11 Muatan Lokal      
11 Muatan Lokal         a. Bahasa Daerah      
  a. Bahasa Daerah         b. Pariwisata      
  b. Pariwisata       KEGIATAN PENGEMBANGAN DIRI
KEGIATAN PENGEMBANGAN DIRI No. Jenis Pengembangan Diri Nilai Keterangan
No. Jenis Pengembangan Diri Nilai Keterangan 1.
1. 2.
2. 3.
3.
Akhlak dan Kepribadian Ketidakhadiran
Akhlak dan Kepribadian Ketidakhadiran 1. Sakit : ________ Hari
1. Sakit : ________ Hari Akhlak : ___________________ 2. Izin : ________ Hari
Akhlak : ___________________ 2. Izin : ________ Hari Kepribadian : ___________________ 3. Tanpa Keterangan : ________ Hari
Kepribadian : ___________________ 3. Tanpa Keterangan : ________ Hari
Keputusan :
Berdasarkan hasil yang dicapai pada
………………………., ………………………………………
Mengetahui : semester 1 dan 2, peserta didik ditetapkan
Mengetahui : Wali Kelas, Orangtua/Wali Wali Kelas, naik ke kelas ______ (_______________)
Orangtua/Wali tinggal di kelas ______ (_______________)
___________, ___________________
Kepala
___________________ ___________________  
_________________________________
___________________ _____________________________ NIP.
NIP.
Nama Warga Belajar : ……………………………………………… Kelas/Semester : ………………………………..
Nomor Induk : …………………………………………. Tahun Ajaran : ……………………………….
Nama Kejar : ………………………………………….