BUKTI VISUM PENDAMPINGAN IBU HAMIL

Provinsi : ……………………………… Kabupaten : ………………………………………… Kecamatan : …………………………………………… Bulan : ………………………………….

No Nama Pendamping Nama Jabatan Hari Tanggal Jam Nama Ibu Hamil Pendampingan Intervensi/ Tanda Tangan
Keluarga ke Pendampingan Yang Ibu Hamil
Dilakukan
1

10

Mengetahui, …………….., 2022

Kepala Desa Koordinator TPK (Bidan)
(……………………………………….) (…………………………………………….)
 DOKUMENTASI PENDAMPINGAN IBU HAMIL

Pendampingan ke…… pada ibu……..

Nama TPK :
Unsur TPK : (Bidan/Kader KB, Kader TPK)*
No HP :

Note : *Lingkari salah satu jawaban