PENYEHAT TRADISIONAL

LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL

Nama Hattra :
Jenis Kelamin :
Umur :
Metode Pelayanan :
SIPT/STPT :
Alamat :
No. HP Hattra :
Pendidikan Terakhir :
Bulan :

JENIS KELAMIN

NO JUMLAH PASIEN DIRUJUK

LAKI-LAKI PEREMPUAN

1 2 3 4 5

……………, ……………….. 20..

Nama Hattra

( ………………… )

Petunjuk Pengisian :
Kolom 1 : Isikan Nomor Urut
Kolom 2 : Isikan Jumlah Pasien
Kolom 3 & 4 : Isikan Jumlah Jenis Kelamin Pasien
Kolom 5 : Isikan Jumlah Pasien yang dirijuk dan Tempat dirujuk
(Merujuk ke Fasyankes/Nakestrad)
FORMAT PUSKESMAS - 1

DATA PENYEHAT TRADISIONAL DI WILAYAH PUSKESMAS KEBONSARI

TAHUN 2019

WILAYAH RT / RW :

JENIS KELAMIN METODE

DESA/
NO NAMA HATTRA UMUR KETERAMPILAN NOMOR STPT
KELURAHAN
L P RAMUAN TERAPI
MANUAL OLAH PIKIR
ENERGI
1 2 3 4a 4b 5 6a 6b1 6b2 6b3 7

JUMLAH
 YAH PUSKESMAS KEBONSARI
19

PENDIDIKAN
ALAMAT NO.TELP
TERAKHIR

8 9 10

KETERANGAN :

Pengobatan tradisional Pijat Urut

Pengobatan tradisional Patah Tulang (Sangkal Putung )
Pengobatan tradisional Dukun Bayi
Pengobatan tradisional Pijat Refleksi
Akupresur
Akupunktur

Pengobatan tradisional ramuan Indonesia ( Jamu )

Pengobatan tradisional Gurah
Shinshe
Tabib
Aromatherapist

BEKAM KERING
BEKAM BASAH

Pengobatan tradisional pendekatan Agama

Pengobatan tradisional supranatural
1. Tenaga dalam (Prana)
2. Pengobatan tradisional Paranormal
3. Reiky Master (Tibet, Jepang)
4. Qigong / Chi kung (Cina), terapi energi
5. Pengobatan tradisional kebatinan

Surabaya,

Petugas
FORMAT PUSKESMAS - 1

DATA PENYEHAT TRADISIONAL DI WILAYAH PUSKESMAS KEBONSAR

TAHUN 2018

JENIS KELAMIN METODE

NO DESA/KELURAHAN NAMA HATTRA UMUR KETERAMPILAN

L P RAMUAN TERAPI OLAH
MANUAL
ENERGI PIKIR
1 2 3 4a 4b 5 6a 6b1 6b2 6b3

1 Karah Waras V 43 Pijat Urat

2 Karah Kusen V 66 Pijat Urat
3 Karah Mbah We V 69 Pijet Urat
4 Karah Wakid V 56 Pijet Urat
5 Pagesangan Aris Dwi V 51 Akupresure
6 Pagesangan Rusbandi V 38 bekam basah
7 Pagesangan Safii V 59 Jamu
8 Kebonsari Sunari V 55 Pijat Urat
9 Kebonsari Slamet V 59 Pijat urat
10 Kebonsari Eva V 57 Pijat Refleksi
11 Kebonsari Puji Astuti V 53 Pijat Refleksi
12 Jambangan Muani V 61 Pijat Refleksi
13 Jambangan Parno V 60 Pijat Urat
14 Jambangan Siti semi V 53 Massage
15 Jambangan Nasaluka V 57 Pijat Refleksi
16 Jambangan Sumarni V 51 Home Spa
17 Jambangan Sundari V 49 Pijat Refleksi
18 Jambangan Hafizhusia V 53 Pijat Urat
19 Jambangan Kartono V 51 Pijat Urat
20 Jambangan Musriah V 55 Pijat Urat
21 Jambangan Atik Kartika V 59 Jamu
22 Jambangan Kartono V 52 Pijat Urat
23 Jambangan Amiran V 51 Pijat Urat
24 Jambangan Sriatun V 71 Dukun Bayi
25 Jambangan Muniratun V 71 Terapi Ciragem
26 Jambangan Syarifudin V 61 Sangkal Putung
27 Jambangan Sarifah V 53 Pijat Refleksi
28 Jambangan Wiji V 55 Pjat Urat
29 Jambangan Abdul Hafid Muksin V 56 Pijat Refleksi

JUMLAH

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kebonsari

(……………………………)
DI WILAYAH PUSKESMAS KEBONSARI
HUN 2018

PENDIDIKAN
NOMOR STPT ALAMAT DAN NO.TELP
TERAKHIR

7 8 9

- Bibis Karah Raya 62 SMP

- Bibis Karah 8 SD
- Jl. Karah SD
- Karah V SMA
- Pagesangan I SMA
503.448/020/617/SPPT/436.6.3/I/2011 Masjid al akbar SMA STPT sudah lama mati

- Pagesangan II SD
Kbs rt06/I no 4 SMP
Kbs rt06/I no 14 SMA
Kebonsari II SD
Kebonsari II SD
- Jam. 163 -
- Jamb I A/19 SMP
- Jamb I A/19 SMA
- Jamb. 3/ III SD
- Jamb. III/40a SMA
- Jamb. 97A SD
- Jamb. 44 -
- Jamb. 4 C SMP
- Jambangan II -
- Jambangan III -
- Jambangan V -
- Jamb. 4 C SD
- Jamb. II/9 -
- Jamb. 06/11 -
- Jamb 68 SMA
- Jamb. 4/9 SD
- Jamb baru sel 52/IV SMA
- Jambangan No 44 SMP

………….,……………….2018
Pengelola Program Kesehatan Tradisional

(……………………………)
 FORMAT PUSKESMAS - 2

DATA KELOMPOK ASUHAN MANDIRI PEMANFAATAN TOGA DAN AKUPRESUR BINAAN

PUSKESMAS KEBONSARI
TAHUN 2018

NO DESA/KELURAHAN NAMA KELOMPOK ASMAN JUMLAH NO. SK

1 2 3 4 5

NIHIL
JUMLAH

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kebonsari Surabaya,
Pengelola Program Kesehatan Tradisional

(……………………………) (……………………………)
 FORMAT PUSKESMAS - 3

DATA PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL DI PUSKESMAS

TAHUN 2018

PELAYANAN DALAM GEDUNG

NO WAKTU (BULAN)
Akupunktur Akupresur Herbal/Ramuan

1 2 3 4 5

NIHIL
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kebonsari

(……………………………)
N TRADISIONAL DI PUSKESMAS KEBONSARI
TAHUN 2018

ALAM GEDUNG PELAYANAN LUAR GEDUNG

Pembentukan Kelompok
Konseling Asman Asuhan Mandiri Pemanfaatan Pendataan Hattra
TOGA dan Akupresur

6 7 8

IHIL
Surabaya,
Pengelola Program Kesehatan Tradisional

(……………………………)
 FORMAT PUSKESMAS 4

DATA TENAGA KESEHATAN TERLATIH DI PUSKESMAS

TAHUN 2018

JENIS
PENDIDIKAN TERAK
KELAMIN

ALAMAT DOKTER PERAWAT B

DAN
NO PUSKESMAS NAMA UMUR
NOMER
ASUHAN ASUHAN
L P TELEPON MANDIRI MANDIRI
TOT TOT TOT
AKUPUNKTUR AKUPRESUR TOT HERBAL PEMANFAATAN AKUPRESUR PEMANFAATAN
AKUPRESUR AKUPRESUR AKUPRESUR
TOGA DAN TOGA DAN
AKUPRESUR AKUPRESUR

1 2 3 4a 4b 5 6 7a1 7a2 7a3 7a4 7a5 7b1 7b2 7b3 7c1

NIHIL
JUMLAH

Mengetahui, Surabaya, 21 Juni 2018

Kepala Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Tradisional

(……………………………)
(……………………………)
ESEHATAN TERLATIH DI PUSKESMAS
TAHUN 2018

PENDIDIKAN TERAKHIR

BIDAN FISIOTERAPI NAKES LAIN

ASUHAN MANDIRI ASUHAN MANDIRI ASUHAN MANDIRI

PEMANFAATAN TOT PEMANFAATAN TOT PEMANFAATAN
AKUPRESUR AKUPRESUR AKUPRESUR
TOGA DAN AKUPRESUR TOGA DAN AKUPRESUR TOGA DAN
AKUPRESUR AKUPRESUR AKUPRESUR

7c2 7c3 7d1 7d2 7d3 7e1 7e2 '7e3