TAHUN PELAJARAN : /
KELAS : SEMESTER :
TTD Wali
No. Hari / Tanggal Nama Siswa Jenis Perundungan Solusi / Tindak Lanjut TTD Siswa
Kelas
Nganjuk,
Mengetahui
Kepala SD Negeri 1 Kauman Guru/Wali Kelas ……..
NIP. NIP