SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Kelas :
Alamat :
Nama Orang Tua :

Dengan ini saya siap untuk sanggup mentaati/mematuhi, segala peraturan/ketentuan yang
ditetapkan oleh sekolah yaitu mengumpulkan HP saat pembelajaran dan apabila terulang
kembali kedapatan tidak mengumpulkan HP yang ketiga kalinya, maka saya bersedia untuk
memberikan HP saya dan akan di kembalikan langsung oleh orangtua saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesadar-sadarnya dan tanpa tekanan dari
pihak manapun.

Tapalang,

Orang Tua Siswa Yang menyatakan (siswa)

………………… ………………………

Mengetahui
Kepala SMK Negeri 1 Tapalang

HIDAYAT, S.Pd., M.Pd

NIP. 19770210200901 1 006