SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Kelas :
Nama Orangtua :
No. HP Orangtua :
Alamat :

Dengan ini berjanji untuk menyelesaikan seluruh tugas mata pelajaran

dibawah ini:
NO MATA PELAJARAN PARAF GURU
1 Pendidikan Agama
2 PPKN
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 IPA
6 IPS
7 Bahasa Inggris
8 Seni Budaya
9 PJOK
10 Prakarya

Apabila saya melalaikan surat pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi
yang diberikan oleh pihak sekolah, antara lain :
1. Dikeluarkan dari sekolah
2. Tinggal kelas
3. Tidak lulus

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan pikiran waras dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Saranpadang, Juni 2021

Orangtua siswa Yang membuat pernyataan

[ ] [ ]

Mengetahui,
Kepala SMP Negeri 1 Dolok Silau

SUHARTINI, S.Pd
NIP. 19680825 200604 2 002