RSIA CITRA KELUARGA KEDIRI

JL. URIP SUMOHARJO NO 189 KOTA KEDIRI

 (0354) 686428  (0354) 686427

Nama :______________________________________
LEMBAR PENJELASAN LANGSUNG OLEH No. Rekam Medis :______________________________________
Tgl Lahir : _______________________________ JK : L / P
DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN
Mohon diisi atau tempelkan label bila ada
(DPJP)
TANDA TANDAN TANDA TANGAN
TANGGAL NAMA DPJP MATERI PENJELASAN
DOKTER PASIEN / KELUARGA
 RSIA CITRA KELUARGA KEDIRI
JL. URIP SUMOHARJO NO 189 KOTA KEDIRI
 (0354) 686428  (0354) 686427

TANGGAL NAMA DPJP MATERI PENJELASAN TANDA TANDAN TANDA TANGAN

DOKTER PASIEN / KELUARGA
 RSIA CITRA KELUARGA KEDIRI
JL. URIP SUMOHARJO NO 189 KOTA KEDIRI
 (0354) 686428  (0354) 686427