Bengkalis, 27 Mei 2022

Nomor : Kepada Yth :

Lampiran : 1 (satu) berkas Sekretaris Daerah Kab.Bengkalis
Perihal : Permohonan Pencairan c/p. Kabag Kesra Setda Bengkalis
Hibah Berupa Uang di-
Bengkalis

Menindaklanjuti surat keputusan Sekretaris Daerah Kabupaten Bengkalis Nomor:

001/KPTS/1/2022 tanggal 04 Januari 2022 tentang Daftar penerima Hibah berupa uang
Pemerintah Kabupaten Bengkalis pada Anggaran Pendataan dan belanja Daera Perubahan
Kabupaten Bengkalis Tahun Anggaran 2021.
Sehubungan dengan hal tersebut,kami memhon kiranya Bapak dapat menyalurkan Dana
Hibah Untuk Masjid Madani Desa Sungai Alam sebesar Rp. 25.000.000,- (Dua Puluh Lima Juta
Rupiah). Sebagai bahan pertimbangan Bapak dengan ini kami Lampirkn Persyaratan Sebagai
Berikut :
1. Surat Permohonan Pencairan Dana Hibah Untuk Masjid Madani Desa Sungai Alam
Tahun 2022.
2. Fotocopy KTP Pengurus.
3. Fotocopy Rekening Bank.
4. Fotocopy Surat Keputusan (SK).
5. Surat tanda terdaftar/Rekomendasi dari Kantor Urusan Agama (KUA).
6. Surat tanda terdaftar/Rekomendasi dari Kantor Kementrian Agama.
7. Rencana Anggaran Belanja (RAB).
8. Surat keterangan Domisili dari Desa.
9. Surat Pernyataan Dokumen.
10. Fakta Integritas.
11. Surat Persyataan Tanggung Jawab Mutlak Penggunaan Belanja Hibah.
12. Surat Pernyataan Tidak mendapat Hibah Tahun Sebelumnya.
13. Surat keterangan Masuih Aktif,yang menyatakan rumah Ibadah masih aan melaksanakan
Ibadah serta Kegiatan Keagamaan.
14. Foto Rumah Ibadah.
Demikian disampaikan, Surat Permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan bantuan Bapak
Kami uacapkan terima kasih.

MASJID MADANI
DESA SUNGAI ALAM KEC.BENGKALIS
SEKRETARIS
KETUA

RIO RAHMANDANI TANJUNG AN’IM FALAHUDDIN

MENGETAHUI;
KEPALA DESA SUNGAI ALAM

AHMADI