PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM ADHYAKSA
JL. Hankam Raya No. 60, Ceger, Cipayung
Telp. (021) 29462345 - Fax (021) 29462370
Website : www.rsuadhyaksa.com e-mail : adhyaksarsu@gmail.com
JAKARTA TIMUR
Kode Pos : 13870

Nomor : B- /YM/RSUA/ 3/2022 Jakarta, 14 Maret 2022

Sifat : Urgent
Lampiran : 2 bendel Kepada Yth,
Perihal : Permintaan arahan pimpinan
Direktur RSU Adhyaksa
Tentang tarif imunisasi berbayar
cq Tim Tarif
di –
Tempat

Dengan hormat,
Pelayanan imunisasi berbayar yaitu imunisasi rotavirus dan imunisasi sinflorix, telah
berjalan sejak 1 Maret 2021. Kami memohon pimpinan agar mengkaji ulang akan tarif pelayanan
poliklinik khususnya poliklinik anak tersebut. Hal ini dikarenakan tidak kompetitif dibanding
dengan Fasilitas Kesehatan di sekitar RSU Adhyaksa.
Adapun tarif untuk sesuai dengan SK direktur tahun 2020
a. Imunisasi Rotarix (rotavirus) saat ini Rp 600.000,00
b. Imunisasi sinflorix (pneumococcus 10 strain) saat ini Rp 1.000.000,00
c. Imunisasi prevenar (pneumococcus 13 strain)saat ini Rp 1.600.000,00
Kami memohon kepada pimpinan agar kiranya, dapat meninjau akan masalah harga
tersebut, sehingga pelayanan imunisasi berbayar di RSU Adhyaksa dapat berdaya saing dengan
Fasilitas Kesehatan disekitar RSU Adhyaksa
Demikianlah laporan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

KSP IGD, Rajal dan Forklin PJ Rawat Jalan,

dr. Yohan Wenas G, MPH drg. Doni Hendro Supriyadi

NIP. 19840601 200812 1 001 NIP. 19811120 201012 1 002
Kabid Pelayanan Medik

dr. Ani Barkah, M.Kes.

NIP. 19661104 200604 2 005
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM ADHYAKSA
JL. Hankam Raya No. 60, Ceger, Cipayung
Telp. (021) 29462345 - Fax (021) 29462370
Website : www.rsuadhyaksa.com e-mail : adhyaksarsu@gmail.com
JAKARTA TIMUR
Kode Pos : 13870

RINCIAN UNIT COST IMUNISASI

NO IMUNISASI BMHP JUMLAH HARGA

1 Imunisasi Vaksinasi Rotarix 1 Rp 304.143,-
Rotavirus Needle 25 G 1 Rp 1.243,-
Alkohol Swab 1 Rp 169,-
Kasa steril 1 Rp 498,-
Total Harga Rp 306.053,-
Total (Include Rp 397.869,-
margin 30%)

2 Imunisasi Vaksinasi Synflorix 1 Rp 559.233,-

Pneumococcus Needle 25 G 1 Rp 1.243,-
Alkohol Swab 1 Rp 169,-
Kasa steril 1 Rp 498,-
Total Harga Rp 561.143
Total (Include Rp 729.486
margin 30%)

3 Imunisasi Vaksinasi Prevenar 1 Rp 775.116,-

Pneumococcus Needle 25 G 1 Rp 1.243,-
Alkohol Swab 1 Rp 169,-
Kasa steril 1 Rp 498,-
Total Harga Rp 770.026,-
Total (Include Rp 1.003.134
margin 30%)