PEMERINTAH KABUPATEN BURU SELATAN

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jln. Anthony Rebok – Namrole

BERITA ACARA PENYERAHAN KARTU IDENTITAS ANAK (KIA)

Nomor :........./............./2021

Pada hari ini ..................... Tanggal ..................Bulan ...................Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
bertempat ........................................Kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : MUHAMMAD GUNTUR TASLIM. S.Sos

2. Jabatan : Staf Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Buru Selatan

Selanjutnya di Sebut Sebagai Pemberi Kartu Identitas Anak (KIA) Atau PIHAK PERTAMA

Nama :
Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri 08 Waesama Kecamatan Waesama Kabupaten Buru
Selatan
Selanjutnya di Sebut sebagai Penerima Kartu Identitas Anak (KIA) atau PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA Telah melakukan Penyerahan Kartu Identitas Anak (KIA) kepada PIHAK KEDUA
sebanyak 20 Keping guna di serahkan kepada pemilik Kartu Identitas Anak (KIA) yang Bersekolah di SD
Negeri 08 Waesama Desa Hote Kecamatan Waesama sebagaimana terlampir.

PIHAK PERTAMA menyerahkan 20 Keping Kartu Identitas Anak kepada PIHAK KEDUA tanpa ada
pungutan dari PIHAK KEDUA (Gratis), dan apabila dikemudian hari ternyata PIHAK KEDUA menyerahkan
Kartu Identitas Anak (KIA) ini kepada yang berhak atau pemilik Kartu Identitas Anak (KIA), dengan sengaja
meminta imbalan atau pungutan dalam bentuk apapun, maka akan dituntut dengan ancaman penjara
paling lama 6 tahun atau denda paling banyak Rp. 75.000.000,- sesuai UU No. 24 tahun 2013 pasal 95B.

Demikian Berita Acara ini di buat dalam 3 (tiga) rangkap untuk dapat dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA SEKOLAH SD NEGERI 08 WAESAMA

………………………………….
MUHAMMAD GUNTUR TASLIM, S.Sos

Mengetahui,
Kepala Dinas
Kependudukan danPencatatan Sipil
Kabupaten Buru Selatan

Drs. RUSLAN MAKATITA. M. Si

Pembina Utama Muda
NIP : 19651208 198603 1 021
LAMPIRAN :

DAFTAR PELAYANAN KARTU IDENTITAS ANAK (KIA)

SD NEGERI 08 WAESAMA KECAMATAN WAESAMA

TANDA
No NAMA LENGKAP NIK NAMA SEKOLAH
TANGAN
1 SYAHRIL MADAN 8109022706140001 SD NEGERI 08 WAESAMA
MASUKU
2 WIWIN SIOWAN 8109024101130008 SD NEGERI 08 WAESAMA
3 WARISTA KALIDUPA 8109024409100001 SD NEGERI 08 WAESAMA
4 BADI ARIEF NURLETE 8109022907150001 SD NEGERI 08 WAESAMA
5 ODE NATASYA 8109024111120001 SD NEGERI 08 WAESAMA
6 PARLIN SOLISA 8109024909140001 SD NEGERI 08 WAESAMA
7 NINDI BUTON 810902651210003 SD NEGERI 08 WAESAMA
8 RIZKI 8109020601120001 SD NEGERI 08 WAESAMA
9 JIHAN MIKHAILLAH 8109024101150001 SD NEGERI 08 WAESAMA
WALLY
10 ARMAN MAULANA 8109012501120002 SD NEGERI 08 WAESAMA
WANCE
11 ARTALISA QANA’AH 8109024411120001 SD NEGERI 08 WAESAMA
12 ARLITA KALIDUPA 8109026708100001 SD NEGERI 08 WAESAMA
13 AMIRA SOUMENA 8109026609100001 SD NEGERI 08 WAESAMA
14 LESTI SAPUTRI 8109025512130001 SD NEGERI 08 WAESAMA
15 MARUF MAHTELU 8109020804130002 SD NEGERI 08 WAESAMA
16 MUH. FIKRAM MASUKU 8109022208130001 SD NEGERI 08 WAESAMA
17 MUMANG UMANAILO 8109020906130003 SD NEGERI 08 WAESAMA
18 RINI KOLENGSUSU 8109025312150001 SD NEGERI 08 WAESAMA
19 RISKA WANCE 8109024301100001 SD NEGERI 08 WAESAMA
20 SAFIRA BUAMONA 8109025808130001 SD NEGERI 08 WAESAMA

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA SEKOLAH SD SWASTA 18 WAESAMA

……………………………………
MUHAMMAD GUNTUR TASLIM, S.Sos

Mengetahui,
Kepala Dinas
Kependudukan danPencatatan Sipil
Kabupaten Buru Selatan

Drs. RUSLAN MAKATITA. M. Si

Pembina Utama Muda
NIP : 19651208 198603 1 021