 DATA UMUM

o Bank Sampah
 Jenis Fasilitas
 Nama Fasilitas
 Wilayah
 Alamat
 Kabupaten/Kota
 Provinsi
 Kecamatan
 Kelurahan/Desa
 Lat.
 Lng.
 Ada SK
 No. SK
 Dikeluarkan oleh
 Struktur Org.
 Dibangun oleh
 Luas

o TPS3R/PDU/ITF
 Jenis Fasilitas
 Nama Fasilitas
 Wilayah
 Alamat
 Kabupaten/Kota
 Provinsi
 Kecamatan
 Kelurahan/Desa
 Lat.
 Lng.
 Ada SK
 No. SK
 Dikeluarkan oleh
 Struktur Org.
 Dibangun oleh
 Luas

o Komposting/Biodigister/POO
 Jenis Fasilitas
 Nama Fasilitas
 Wilayah
 Alamat
 Kabupaten/Kota
 Provinsi
 Kecamatan
 Kelurahan/Desa
 Lat.
 Lng.
 Ada SK
  No. SK
 Dikeluarkan oleh
 Struktur Org.
 Dibangun oleh
 Luas

o TPA/TPST

 Jenis Fasilitas
 Nama Fasilitas
 Wilayah
 Alamat
 Kabupaten/Kota
 Provinsi
 Kecamatan
 Kelurahan/Desa
 Lat.
 Lng.
 Kategori
 Dikelola oleh
 Struktur Org.
 Ada Izin?
 No. Izin
 Dikeluarkan oleh
 Penjelasan Izin
 Tgl. awal operasi
 Tgl. akhir operasi
 Luas Total
 Jarak ke pemukiman
 Jarak ke Badan Air
 Jarak ke pantai

o Produk Kreatif
 Jenis Fasilitas
 Nama Fasilitas
 Wilayah
 Alamat
 Kabupaten/Kota
 Provinsi
 Kecamatan
 Kelurahan/Desa
 Koordinat
o Sektor Informal (Pengepul)
 Jenis Fasilitas
 Nama Fasilitas
 Wilayah
 Alamat
 Kabupaten/Kota
 Provinsi
 Kecamatan
 Kelurahan/Desa
 Koordinat

o Sumber Energi
 Jenis Fasilitas
 Nama Fasilitas
 Wilayah
 Alamat
 Kabupaten/Kota
 Provinsi
 Kecamatan
 Kelurahan/Desa
 Lat.
 Lng.
 Ada SK
 No. SK
 Dikeluarkan oleh
 Struktur Org.
 Dibangun oleh
 Luas

o Ruang Terbuka Hijau

 Jenis Fasilitas
 Nama Fasilitas
 Wilayah
 Alamat
 Kabupaten/Kota
 Provinsi
 Kecamatan
 Kelurahan/Desa
 Koordinat.
 Ada SK
 No. SK
 Dikeluarkan oleh
 Struktur Org.
 Dibangun oleh
 Luas
 2. DATA PERIODIK
A. Pengelolaan Sampah
1. Bank Sampah
 Nama Bank Sampah
 Tahun
 Periode
 Status
 Dikelola oleh
 Daerah cakupan pelayanan
 Waktu Operasional
 Pimpinan
 Telepon/HP
 Jumlah Tenaga Kerja & Nasabah
 Tenaga Kerja Laki-laki
 Tenaga Kerja Perempuan
 Nasabah Laki-laki
 Jumlah Nasabah Perempuan
 Nasabah BSU
 Nasabah Instansi
 Nasabah Swasta
 Nasabah Lainnya
 Omset
 Sampah dijual ke
 Pengelolaan Sampah
 Sebutkan apa saja kegiatan pengelolaan sampah pada fasilitas ini?
 JUMLAH Sampah yang masuk (kg/hari)
- Bahan Baku Pakan Ternak
- Sisa Makanan
- Kayu, Ranting, Daun
- Bahan Baku Kompos
- Sisa Makanan
- Kayu, Ranting, Daun
- Bahan Baku Daur Ulang
- Plastik Keras
- Plastik Fleksibel
- Kertas - Karton
- Logam (Besi/Non Besi)
- Kaca
- Karet/Kulit
- Kain/Tekstil
- Lainnya
- Bahan Baku Upcycle/Kerajinan
- Plastik Keras
- Plastik Fleksibel
- Kertas - Karton
- Logam (Besi/Non Besi)
- Kaca
- Karet/Kulit
 - Kain/Tekstil
- Lainnya
 Apakah ada produk upcycle/daur ulang kreatif / kerajinan
 Pencatatan & Peralatan
 Buku Tabungan
 Sistim Pencatatan
 Timbangan
 Mesin Pencacah Plastik
 Mesin Press Plastik
 Gerobak Sampah
 Motor Sampah
 Mobil/Pickup Sampah
 Alat angkut lainnya

2. TPS3R
 Nama Fasilitas
 Tahun
 Periode
 Status
 Dikelola oleh
 Daerah cakupan pelayanan
 Jumlah Tenaga Kerja
 Tenaga Kerja Laki-laki
 Tenaga Kerja Perempuan
 Pengelolaan Sampah
 Sebutkan apa saja kegiatan pengelolaan sampah pada fasilitas ini?
 Jumlah Sampah yang masuk
- Bahan Baku Pakan Ternak
- Sisa Makanan
- Kayu, Ranting, Daun
- Bahan Baku Kompos
- Sisa Makanan
- Kayu, Ranting, Daun
- Bahan Baku Sumber Energi
- Sisa Makanan
- Kayu, Ranting, Daun
- Bahan Baku Daur Ulang
- Plastik Keras
- Plastik Fleksibel
- Kertas - Karton
- Logam (Besi/Non Besi)
- Kaca
- Karet/Kulit
- Kain/Tekstil
- Lainnya
- Bahan Baku Upcycle/Kerajinan
- Plastik Keras
- Plastik Fleksibel
 - Kertas - Karton
- Logam (Besi/Non Besi)
- Kaca
- Karet/Kulit
- Kain/Tekstil
- Lainnya
 Pencatatan & Peralatan
 Sistim Pencatatan
 Timbangan
 Jumlah Kompos yang dihasilkan
 Hasil Kompos dijual atau diberikan gratis ?
 Hasil sampah terkelola An Organik dijual ke
 Mesin Pencacah Organik
 Mesin Pencacah Plastik
 Mesin Press Plastik
 Gerobak Sampah
 Motor Sampah
 Mobil/Pickup Sampah
 Truk Sampah
 Alat angkut lainnya

3. KOMPOSTING
 Nama Fasilitas
 Tahun
 Periode
 Status
 Dikelola oleh
 Daerah cakupan pelayanan
 Jumlah Tenaga Kerja
 Tenaga Kerja Laki-laki
 Tenaga Kerja Perempuan
 Pengelolaan Sampah
 Sebutkan apa saja kegiatan pengelolaan sampah pada fasilitas ini?
 Jumlah Sampah yang masuk
- Bahan Baku Pakan Ternak
- Sisa Makanan
- Kayu, Ranting, Daun
- Bahan Baku Kompos
- Sisa Makanan
- Kayu, Ranting, Daun
- Bahan Baku Sumber Energi
- Sisa Makanan
- Kayu, Ranting, Daun
 Pencatatan & Peralatan
 Sistim Pencatatan
 Timbangan
 Jumlah Kompos yang dihasilkan
 Hasil Kompos dijual atau diberikan gratis ?
 Mesin Pencacah Organik
 Gerobak Sampah
 Motor Sampah
 Mobil/Pickup Sampah
 Truk Sampah
 Alat angkut lainnya

4. PRODUK KREATIF
 Nama Fasilitas
 Tahun
 Periode
 Status
 Dikelola oleh
 Daerah cakupan pelayanan
 Jumlah Tenaga Kerja
 Tenaga Kerja Laki-laki
 Tenaga Kerja Perempuan
 Pengelolaan Sampah
 Sebutkan apa saja kegiatan pengelolaan sampah pada fasilitas ini?
 Jumlah Sampah yang masuk
- Bahan Baku Daur Ulang
- Plastik Keras
- Plastik Fleksibel
- Kertas - Karton
- Logam (Besi/Non Besi)
- Kaca
- Karet/Kulit
- Kain/Tekstil
- Lainnya
- Bahan Baku Upcycle/Kerajinan
- Plastik Keras
- Plastik Fleksibel
- Kertas - Karton
- Logam (Besi/Non Besi)
- Kaca
- Karet/Kulit
- Kain/Tekstil
- Lainnya
 Pencatatan & Peralatan
 Sistim Pencatatan
 Timbangan
 Hasil Daur Ulang Produk Kreatif Dijual ke
 Mesin Jahit
 Mesin Press
 Gerobak Sampah
 Motor Sampah
 Mobil/Pickup Sampah
  Truk Sampah
 Alat angkut lainnya

5. SEKTOR INFORMAL
 Nama
 Tahun
 Periode
 Status
 Daerah cakupan pelayanan
 Jumlah Pemulung, Tenaga Kerja & Nasabah
 Jumlah Pemulung
 Nasabah Laki-laki
 Nasabah Perempuan
 Tenaga Kerja Laki-laki
 Tenaga Kerja Perempuan
 Pengelolaan Sampah
 Jumlah Sampah yang masuk (kg/hari)
- Bahan Baku Daur Ulang
- Plastik Keras
- Plastik Fleksibel
- Kertas - Karton
- Logam (Besi/Non Besi)
- Kaca
- Karet/Kulit
- Kain/Tekstil
- Lainnya
- Bahan Baku Upcycle/Kerajinan
- Plastik Keras
- Plastik Fleksibel
- Kertas - Karton
- Logam (Besi/Non Besi)
- Kaca
- Karet/Kulit
- Kain/Tekstil
- Lainnya
 Pencatatan & Peralatan
 Sistim Pencatatan
 Timbangan
 Mesin Pencacah Plastik
 Mesin Press
 Hasil Sampah Terkelola Dijual ke
6. TPA

 Provinsi
 Nama Fasilitas
 Tahun
 Periode
 Status
 Sistem Operasional
 Anggaran (Rp/thn)
 Penutupan Sampah harian dengan tanah atau media lain di Zona Aktif TPA berapa
hari sekali ?
 Apakah di TPA Anda sudah ada Zona Non Aktif / Zona Tidak Aktif ?
 Jika Ada Zona Non Aktif di TPA , Apakah sudah dilakukan penutupan akhir dengan
tanah dengan ketebalan minimal 20-30 cm?
 Data Luas
 Luas TPA
 Luas Landfill (Zona Aktif)
 Luas Landfill (Zona Tidak Aktif)
 Luas IPAL / Kolam Lindi
 Luas Tempat Pengolahan Sampah
 Luas Kantor
 Luas Lainnya
 Luas yang Terpakai
 Luas yang belum terpakai
 Pengelolaan Sampah
 Sebutkan apa saja kegiatan pengelolaan sampah pada fasilitas ini?
 Jumlah Kecamatan yg dilayani
 Total Kecamatan
 Jumlah sampah yang masuk ke TPA (Kab/kota)
 Jumlah sampah yg masuk ke pengolahan Organik (Kompos)
 Jumlah sampah yg masuk ke pengolahan Anorganik
 Recovery Pemulung
 Jumlah Sampah masuk Landfill
 Apakah TPA ini memproses sampah yang ada di Ibukota Kabupaten?
 Saluran Pipa- dan Pemanfaatan gas Metan
 Berapa MegaWatt jika pemanfaatan gas Metan menjadi Energi Listrikt ?
 Berapa jumlah KK yang memanfaatkan gas metan menjadi bahan bakar atau listrik ?
 Pencatatan & Peralatan
 Sistim Pencatatan
 Jembatan Timbang
 Alat Berat
 Total Bulldozer
 Jml Bulldozer yg berfungsi
 Total Excavator
 Jml Excavator yg berfungsi
 Total Loader
 Jml Loader yg berfungsi
 Total Backhoe
 Jml Backhoe yg berfungsi
 Total Alat Lainnya
 Jml Alat Lain yg berfungsi
 DRAINASE, SUMUR PANTAU, KOLAM LINDI DAN TANGGAP DARURAT
 Apakah ada Saluran Drainase di TPA ?
 Apakah ada Sumur Pantau di TPA/TPST Anda ?
 Berapa Jumlah Sumur Pantau apabila ada
 Keterangan lokasi sumur
 Apakah ada pengecekan/Uji Laboratorium terhadap Sumur Pantau?
 Jika Ada, Berapa kali dalam setahun Pengecekan/Uji Laboratorium terhadap Baku
mutu Sumur Pantau dilakukan?
 Upload hasil Uji Laboratorium Baku Mutu Sumur Pantau yang Terakhir (PDF/JPG):
 Apakah ada Instalasi Pengolahan Air Lindi (IPAL) di TPA/TPST Anda ?
 Apakah ada pengecekan/Uji Laboratorium terhadap Baku Mutu Lindi di TPA/TPST?
 Jika Ada, Berapa kali dalam setahun Pengecekan/Uji Laboratorium terhadap Baku
mutu Lindi dilakukan?
 Upload hasil Uji Laboratorium Baku Mutu Lindi yang Terakhir (PDF/JPG):
 Apakah ada Hewan Ternak di TPA/TPST?
 Apakah ada SOP Tanggap darurat dan alat Pemadam Kebakaran di TPA/TPST?
 Apakah ada rencana perluasan lahan TPA atau Perbaikan TPA?

B. Ruang Terbuka Hijau

 Nama Fasilitas
 Tahun
 Periode
 Status
 Pengelola RTH
 Luas RTH (m2)

C. Sampah Spesifik

 Provinsi
 Kabupaten/Kota
 Tanggal Lapor
 Sampah B3 (ton)
 Sampah LB3
 Sampah Akibat Bencana
 Sampah Puing
 Sampah yang Secara Teknologi Belum Dapat Diolah
 Sampah Non Periodik
D. Data Sampah Mudik
 Lokasi
 Tanggal Pencatatan
 Detil Data Sampah
 Timbulan Sampah
 Sampah terpilah Organik
 Sampah terpilah Anorganik
 Sampah Terpilah
 Sampah Residu
 Sebutkan dibawa kemana sampah yang sudah terpilah
 Upload Foto Kegiatan Mudik Minim Sampah
 Keterangan foto