LAPORAN

PERTANGGUNGJAWABAN

REALISASI DANA HIBAH

KEGIATAN REVITALISASI POSYANDU

DINAS PMD PROVINSI JAWA BARAT

TAHUN ANGGARAN 2021

POKJANAL DAN POSYANDU

DESA CURUG
KECAMATAN KLARI
2021
 KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, atas Rahmat dan Karunianya,
Kami Pokjanalnal dan Posyandu Desa Curug kecamatan Klari Kabupaten Karawang telah
dapat menyusun Laporan Akhir Pelaksanaan Program REVITALISASI POSYANDU yang
difasilitasi melalui Dinas PMD Provinsi Jawa Barat tahun anggaran 2021.

Kami berterima kasih kepada Pemerintah Provinsi Jawa Barat dengan adanya Program
REVITALISASI POSYANDU, khususnya Pembangunan Peningkatan Kemandirian
Posyandu di Kecamatan Kami. Alhamdulillah, Program REVITALISASI POSYANDU ini
dapat dimanfaatkan sesuai dengan fungsinya serta telah menjadi salah satu faktor pendukung
kemajuan kesehatan di Kecamatan Kami. Diharapkan dengan adanya Program
REVITALISASI POSYANDU ini dapat meningkatkan kesehatan Ibu, bayi dan balita serta
mencegah kematian pada saat melahirkan.

Kami ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu pelaksanaan
Program REVITALISASI POSYANDU di Kecamatan kami, terutama Kepada Bapak
Gubernur Jawa Barat, Tim Pokjanalnal Kabupaten, Pendamping Kader Posyandu (PKP)
Kecamatan Klari, Fasilitator Program yang tidak bosan-bosannya membimbing kami dalam
menyusun administrasi maupun teknis di lapangan.

Penyusunan Laporan ini masih jauh dari sempurna, kami mohon saran dan kritiknya
untuk pebaikan dalam penyusunan selanjutnya.
Demikian Laporan Pelaksanaan Kegiatan ini kami susun, semoga bermanfaat bagi kita semua.
Aamiin yaa Robbal’aalamiin...

Klari, 30 September 2021

Penyusun
 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN REVITALISASI POSYANDU TAHUN 2021

Pokjanal Desa : CURUG

Kecamatan : KLARI
Nama Ketua : EET NURYETI
Nama Bendahara : ANI ANDRIANI

NOMO
PENERIMAA PENGELUARAN
NO. TANGGAL R URAIAN
N ( Rp ) ( Rp )
BUKTI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Diterima Dari Pemerintah Desa Curug Untuk Kegiatan Revitalisasi Posyandu
30
Pokjanalnal Desa Curug Kecamatan Klari Kabupaten Karawang, Bantuan Gubernur
1. September 1 1.000.000,00
Provinsi Jawa Barat Melalui Nomor Rekening Pemerintah Desa Curug :
2021
0095647448001
04
Dibayarkan Untuk Pelunasan Snack Rapat Koordinasi Perencanaan Pembinaan
2. Oktober 2 100.000,00
Posyandu
2021
04
3. Oktober 3 Dibayarkan Untuk Pelunasan Snack Rapat triwulan pertama 100.000,00
2021
04
4. Oktober 4 Dibayarkan Untuk Pelunasan Snack Rapat triwulan kedua 100.000,00
2021
04
5. Oktober 5 Dibayarkan Untuk Pelunasan Snack Rapat triwulan ketiga 100.000,00
2021
 04 Dibayarkan Untuk Transport
6. Oktober 6 Rp. 40.000,00 * 12 Kali Kunjungan (12 Kelompok Posyandu yang Mendapat 480.000,00
2021 Bantuan Keuangan Revitalisasi)
04
7. Oktober 7. Dibayarkan untuk pembelian ATK & Foto Copy 120.000,00
2021

TOTAL 1.000.000,00 1.000.000,00

Karawang, 30 September 2021

Ketua Pokjanal Posyandu Desa Curug Bendahara Pokjanal Posyandu Desa Curug
KecamatanKlari Kecamatan Klari

EET NURYETI ANI ANDRIANI

Mengetahui :
Kepala Desa Curug
Kecamatan Klari

USMAN SONJAYA
 KELOMPOK KERJA POS PELAYANAN TERPADU
POKJANAL POSYANDU DESA CURUG
KECAMATANKLARI

PERNYATAAN
POKJANALNAL POSYANDU DESA CURUG
KECAMATAN KLARI KABUPATEN KARAWANG

Pada hari ini Kamis tanggal 30 bulan September tahun 2021, yang bertanda tangan di bawah
ini :

1. Nama : EET NURYETI

Jabatan : Ketua Pokjanalnal Desa Curug
Alamat : Dusun Cilentah Desa Curug Kec. Klari - Karawang

2. Nama : ANI ANDRIANI

Jabatan : Bendahara Pokjanalnal Posyandu Desa Curug Kecamatan Klari
Alamat : Dusun Parungkadali Desa Curug Kec. Klari - Karawang

Dengan ini menyatakan hal - hal sebagai berikiut :

1. Bahwa kami telah menerima bantuan Keuangan untuk Pokjanalnal Posyandu Desa Curug
Kecamatan Klari Kabupaten Karawang dalam rangka Revitalisasi Posyandu Provinsi Jawa
Barat Tahun 2021, yang disalurkan melalui Rekening Bank Jabar Banten Atas Nama
Pemerintah Desa Curug Nomor Rekening, 0095647448001 sebesar : Rp 1.000.000,- (satu
juta rupiah).
2. Bahwa kami akan mengelola dan menggunakan dana bantuan keuangan sebagaimana
dimaksud angka 1 diatas, sesuai dengan rencana penggunaan yang menjadi bagian dari
proposal pengajuan dan ketentuan yang dituangkan dalam petunjuk teknis penggunaan
dana bantuan keuangan untuk Revitalisasi Posyandu Provinsi Jawa Barat tahun 2021, yang
dikeluarkan Pemerintah Kabupaten Karawang melalui DPMD Kabupaten Karawang.
3. Bahwa kami akan mempertanggungjawabkan seluruh penggunaan dana sebagaimana
dimaksud dalam angka 1 di atas, dengan membuat dan menyampaikan laporan
pertanggungjawaban kepada Gubernur Jawa Barat, melalui Ketua Pokjanalnal Posyandu
Kabupaten Karawang.
4. Bahwa kami akan berusaha dengan sungguh-sungguh untuk meningkatkan kinerja
Posyandu sehingga sasaran dan target yang telah ditetapkan dapat dicapai dengan baik.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Yang Membuat Pernyataan :

Ketua Pokjanal Posyandu Desa Curug Bendahara Pokjanal Posyandu Desa Curug
Kecamatan Klari Kecamatan Klari

EET NURYETI ANI ANDRIANI

Mengetahui :
Kepala Desa Curug
Kecamatan Klari

USMAN SONJAYA
Lampiran Bukti No. 2. Kwitansi dan Nota Pembelian Snack Rapat Rp. 100.000,00
Daftar Hadir Kegiatan Rapat
 KELOMPOK KERJA POS PELAYANAN TERPADU
POKJANALNAL POSYANDU DESA CURUG
KECAMATAN KLARI

DAFTAR HADIR KEGIATAN RAPAT

POKJANALNAL POSYANDU DESA CURUG

No. NAMA JABATAN DAN POSYANDU TANDA TANGAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.
Lampiran Bukti No. 3. Kwitansi dan Nota Pembelian Snack Rapat Rp. 100.000,00
Daftar Hadir Kegiatan Rapat
 KELOMPOK KERJA POS PELAYANAN TERPADU
POKJANALNAL POSYANDU DESA CURUG
KECAMATAN KLARI

DAFTAR HADIR KEGIATAN RAPAT

POKJANALNAL POSYANDU DESA CURUG

No. NAMA JABATAN DAN POSYANDU TANDA TANGAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.
Lampiran Bukti No. 4. Kwitansi dan Nota Pembelian Snack Rapat Rp. 100.000,00
Daftar Hadir Kegiatan Rapat
 KELOMPOK KERJA POS PELAYANAN TERPADU
POKJANALNAL POSYANDU DESA CURUG
KECAMATAN KLARI

DAFTAR HADIR KEGIATAN RAPAT

POKJANALNAL POSYANDU DESA

No. NAMA JABATAN DAN POSYANDU TANDA TANGAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.
Lampiran Bukti No. 5. Kwitansi dan Nota Pembelian Snack Rapat Rp. 100.000,00
Daftar Hadir Kegiatan Rapat
 KELOMPOK KERJA POS PELAYANAN TERPADU
POKJANAL POSYANDU DESA CURUG
KECAMATAN KLARI

DAFTAR HADIR KEGIATAN RAPAT

POKJANAL POSYANDU DESA

No. NAMA JABATAN DAN POSYANDU TANDA TANGAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.
 Lampiran Bukti Nomor : 6

TANDA TERIMA
OPERASIONAL KEGIATAN MONEV
POSYANDU TAHUN 2021

POKJANAL POSYANDU DESA : CURUG

KECAMATAN : KLARI

POKJANAL
NOMINAL
NO. NAMA YANG TANDA
JABATAN TERIMA
POSYANDU MELAKUKAN TANGAN
(Rp)
KUNJUNGAN

1. ANGGREK I EET NURYETI Ketua 40.000

WARDONO
2. ANGGREK II Sekretaris 40.000
HIDAYAT

WARDONO
3. ANGGREK III Sekretaris 40.000
HIDAYAT

ANI
4. ANGGREK IV Bendahara 40.000
ANDRIANI

5. ANGGREK V EET NURYETI Ketua 40.000

ANI
6. ANGGREK VI Bendahara 40.000
ANDRIANI

7. ANGGREK VII EET NURYETI Ketua 40.000

WARDONO
8. ANGGREK VIII Sekretaris 40.000
HIDAYAT

ANI
9. ANGGREK IX Bendahara 40.000
ANDRIANI

WARDONO
10. ANGGREK X Sekretaris 40.000
HIDAYAT

11. ANGGREK XI EET NURYETI Ketua 40.000

WARDONO
12. ANGGREK XII Sekretaris 40.000
HIDAYAT

Yang Menyerahkan,
Bendahara Pokjanal Posyandu Desa Curug

ANI ANDRIANI
Lampiran Bukti No. 7. Kwitansi dan Nota Pembelian ATK dan Fotocopy Rp. 120.000,00
 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN REVITALISASI POSYANDU TAHUN 2021

Nama Posyandu : ANGGREK I

Alamat Posyandu : DUSUN CILENTAH RT 003/001
Desa : CURUG
Kecamatan : KLARI
Nama Ketua : EVI DARWITA
Nama Bendahara : EJE
NOMO
PENERIMAA PENGELUARAN
NO. TANGGAL R URAIAN
N ( Rp ) ( Rp )
BUKTI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

30 Diterima Dari Pemerintah Desa Curug untuk Revitalisasi Posyandu Anggrek I Desa
1. September 1 Curug Kecamatan Klari Kabupaten Karawang Bantuan Gubernur Provinsi Jawa 1.750.000,00
2021 Barat Melalui Nomor Rekening Pemerintah Desa Curug : 0095647448001

05
Dibayarkan Untuk Pelunasan Pembelian Makanan Tambahan (PMT) Penyuluhan
2. Oktober 2 600.000,00
untuk Rp. 50.000,- x 12 Kali Kegiatan Posyandu
2021
05
3. Oktober 3 Dibayarkan Untuk Sosialisasi Hari Buka Posyandu Rp. 20.000,- x 12 Kali Posyandu 240.000,00
2021
4. 05 4 Dibayarkan Untuk Pelunasan Pembelian ATK dan Alat Kelengkapan Posyandu 160.000,00
Oktober
2021
 05
Dibayarkan Untuk Transportasi dan Operasional Kader Posyandu
5. Oktober 5 750.000,00
Rp. 12.500,- * 12 Kali Kegiatan * 5 Orang Kader
2021

TOTAL 1.750.000,00 1.750.000,00

Karawang, 30 September 2021

Ketua Posyandu Anggek I Bendahara Posyandu Anggrek I

Desa Curug Kecamatan Klari Desa Curug Kecamatan Klari

EVI DARWITA EJE

Mengetahui :
Ketua Pokjanal Posyandu Desa Curug
Kecamatan Klari

EET NURYETI
 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN REVITALISASI POSYANDU TAHUN 2021

Nama Posyandu : ANGGREK II

Alamat Posyandu : DUSUN CILENTAH RT 006/001
Desa : CURUG
Kecamatan : KLARI
Nama Ketua : SITI KHOMISAH
Nama Bendahara : SUMIATI
NOMO
PENERIMAA PENGELUARAN
NO. TANGGAL R URAIAN
N ( Rp ) ( Rp )
BUKTI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

30 Diterima Dari Pemerintah Desa Curug untuk Revitalisasi Posyandu Anggrek II Desa
1. September 1 Curug Kecamatan Klari Kabupaten Karawang Bantuan Gubernur Provinsi Jawa 1.750.000,00
2021 Barat Melalui Nomor Rekening Pemerintah Desa Curug : 0095647448001

05
Dibayarkan Untuk Pelunasan Pembelian Makanan Tambahan (PMT) Penyuluhan
2. Oktober 2 600.000,00
untuk Rp. 50.000,- x 12 Kali Kegiatan Posyandu
2021
05
3. Oktober 3 Dibayarkan Untuk Sosialisasi Hari Buka Posyandu Rp. 20.000,- x 12 Kali Posyandu 240.000,00
2021
4. 05 4 Dibayarkan Untuk Pelunasan Pembelian ATK dan Alat Kelengkapan Posyandu 160.000,00
Oktober
2021
 05
Dibayarkan Untuk Transportasi dan Operasional Kader Posyandu
5. Oktober 5 750.000,00
Rp. 12.500,- * 12 Kali Kegiatan * 5 Orang Kader
2021

TOTAL 1.750.000,00 1.750.000,00

Karawang, 30 September 2021

Ketua Posyandu Anggek II Bendahara Posyandu Anggrek II

Desa Curug Kecamatan Klari Desa Curug Kecamatan Klari

SITI KHOMISAH SUMIATI

Mengetahui :
Ketua Pokjanal Posyandu Desa Curug
Kecamatan Klari

EET NURYETI
 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN REVITALISASI POSYANDU TAHUN 2021

Nama Posyandu : ANGGREK III

Alamat Posyandu : DUSUN KRAJAN I RT 010/002
Desa : CURUG
Kecamatan : KLARI
Nama Ketua : SARIAH
Nama Bendahara : II NURHAYATI
NOMO
PENERIMAA PENGELUARAN
NO. TANGGAL R URAIAN
N ( Rp ) ( Rp )
BUKTI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

30 Diterima Dari Pemerintah Desa Curug untuk Revitalisasi Posyandu Anggrek III
1. September 1 Desa Curug Kecamatan Klari Kabupaten Karawang Bantuan Gubernur Provinsi Jawa 1.750.000,00
2021 Barat Melalui Nomor Rekening Pemerintah Desa Curug : 0095647448001

05
Dibayarkan Untuk Pelunasan Pembelian Makanan Tambahan (PMT) Penyuluhan
2. Oktober 2 600.000,00
untuk Rp. 50.000,- x 12 Kali Kegiatan Posyandu
2021
05
3. Oktober 3 Dibayarkan Untuk Sosialisasi Hari Buka Posyandu Rp. 20.000,- x 12 Kali Posyandu 240.000,00
2021
4. 05 4 Dibayarkan Untuk Pelunasan Pembelian ATK dan Alat Kelengkapan Posyandu 160.000,00
Oktober
2021
 05
Dibayarkan Untuk Transportasi dan Operasional Kader Posyandu
5. Oktober 5 750.000,00
Rp. 12.500,- * 12 Kali Kegiatan * 5 Orang Kader
2021

TOTAL 1.750.000,00 1.750.000,00

Karawang, 30 September 2021

Ketua Posyandu Anggek III Bendahara Posyandu Anggrek III

Desa Curug Kecamatan Klari Desa Curug Kecamatan Klari

SARIAH II NURHAYATI

Mengetahui :
Ketua Pokjanal Posyandu Desa Curug
Kecamatan Klari

EET NURYETI
 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN REVITALISASI POSYANDU TAHUN 2021

Nama Posyandu : ANGGREK IV

Alamat Posyandu : DUSUN KRAJAN I RT 013/002
Desa : CURUG
Kecamatan : KLARI
Nama Ketua : AMIH YUNENGSIH
Nama Bendahara : FITRI APRILIANTI
NOMO
PENERIMAA PENGELUARAN
NO. TANGGAL R URAIAN
N ( Rp ) ( Rp )
BUKTI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

30 Diterima Dari Pemerintah Desa Curug untuk Revitalisasi Posyandu Anggrek IV

1. September 1 Desa Curug Kecamatan Klari Kabupaten Karawang Bantuan Gubernur Provinsi Jawa 1.750.000,00
2021 Barat Melalui Nomor Rekening Pemerintah Desa Curug : 0095647448001

05
Dibayarkan Untuk Pelunasan Pembelian Makanan Tambahan (PMT) Penyuluhan
2. Oktober 2 600.000,00
untuk Rp. 50.000,- x 12 Kali Kegiatan Posyandu
2021
05
3. Oktober 3 Dibayarkan Untuk Sosialisasi Hari Buka Posyandu Rp. 20.000,- x 12 Kali Posyandu 240.000,00
2021
4. 05 4 Dibayarkan Untuk Pelunasan Pembelian ATK dan Alat Kelengkapan Posyandu 160.000,00
Oktober
2021
 05
Dibayarkan Untuk Transportasi dan Operasional Kader Posyandu
5. Oktober 5 750.000,00
Rp. 12.500,- * 12 Kali Kegiatan * 5 Orang Kader
2021

TOTAL 1.750.000,00 1.750.000,00

Karawang, 30 September 2021

Ketua Posyandu Anggek IV Bendahara Posyandu Anggrek IV

Desa Curug Kecamatan Klari Desa Curug Kecamatan Klari

AMIH YUNENGSIH FITRI APRILIANTI

Mengetahui :
Ketua Pokjanal Posyandu Desa Curug
Kecamatan Klari

EET NURYETI
 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN REVITALISASI POSYANDU TAHUN 2021

Nama Posyandu : ANGGREK V

Alamat Posyandu : DUSUN KRAJAN II RT 018/003
Desa : CURUG
Kecamatan : KLARI
Nama Ketua : WIWIN WIDANENGSIH, S.Pd
Nama Bendahara : RITA ROSITA
NOMO
PENERIMAA PENGELUARAN
NO. TANGGAL R URAIAN
N ( Rp ) ( Rp )
BUKTI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

30 Diterima Dari Pemerintah Desa Curug untuk Revitalisasi Posyandu Anggrek V Desa
1. September 1 Curug Kecamatan Klari Kabupaten Karawang Bantuan Gubernur Provinsi Jawa 1.750.000,00
2021 Barat Melalui Nomor Rekening Pemerintah Desa Curug : 0095647448001

05
Dibayarkan Untuk Pelunasan Pembelian Makanan Tambahan (PMT) Penyuluhan
2. Oktober 2 600.000,00
untuk Rp. 50.000,- x 12 Kali Kegiatan Posyandu
2021
05
3. Oktober 3 Dibayarkan Untuk Sosialisasi Hari Buka Posyandu Rp. 20.000,- x 12 Kali Posyandu 240.000,00
2021
4. 05 4 Dibayarkan Untuk Pelunasan Pembelian ATK dan Alat Kelengkapan Posyandu 160.000,00
Oktober
2021
 05
Dibayarkan Untuk Transportasi dan Operasional Kader Posyandu
5. Oktober 5 750.000,00
Rp. 12.500,- * 12 Kali Kegiatan * 5 Orang Kader
2021

TOTAL 1.750.000,00 1.750.000,00

Karawang, 30 September 2021

Ketua Posyandu Anggek V Bendahara Posyandu Anggrek V

Desa Curug Kecamatan Klari Desa Curug Kecamatan Klari

WIWIN WIDANENGSIH, S.Pd RITA ROSITA

Mengetahui :
Ketua Pokjanal Posyandu Desa Curug
Kecamatan Klari

EET NURYETI
 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN REVITALISASI POSYANDU TAHUN 2021

Nama Posyandu : ANGGREK VI

Alamat Posyandu : DUSUN KRAJAN II RT 018/003
Desa : CURUG
Kecamatan : KLARI
Nama Ketua : MINTARSIH
Nama Bendahara : IDA SAIDAH
NOMO
PENERIMAA PENGELUARAN
NO. TANGGAL R URAIAN
N ( Rp ) ( Rp )
BUKTI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

30 Diterima Dari Pemerintah Desa Curug untuk Revitalisasi Posyandu Anggrek VI

1. September 1 Desa Curug Kecamatan Klari Kabupaten Karawang Bantuan Gubernur Provinsi Jawa 1.750.000,00
2021 Barat Melalui Nomor Rekening Pemerintah Desa Curug : 0095647448001

05
Dibayarkan Untuk Pelunasan Pembelian Makanan Tambahan (PMT) Penyuluhan
2. Oktober 2 600.000,00
untuk Rp. 50.000,- x 12 Kali Kegiatan Posyandu
2021
05
3. Oktober 3 Dibayarkan Untuk Sosialisasi Hari Buka Posyandu Rp. 20.000,- x 12 Kali Posyandu 240.000,00
2021
4. 05 4 Dibayarkan Untuk Pelunasan Pembelian ATK dan Alat Kelengkapan Posyandu 160.000,00
Oktober
2021
 05
Dibayarkan Untuk Transportasi dan Operasional Kader Posyandu
5. Oktober 5 750.000,00
Rp. 12.500,- * 12 Kali Kegiatan * 5 Orang Kader
2021

TOTAL 1.750.000,00 1.750.000,00

Karawang, 30 September 2021

Ketua Posyandu Anggek VI Bendahara Posyandu Anggrek VI

Desa Curug Kecamatan Klari Desa Curug Kecamatan Klari

MINTARSIH IDA SAIDAH

Mengetahui :
Ketua Pokjanal Posyandu Desa Curug
Kecamatan Klari

EET NURYETI
 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN REVITALISASI POSYANDU TAHUN 2021

Nama Posyandu : ANGGREK VII

Alamat Posyandu : DUSUN JALAN BEDENG RT 024/004
Desa : CURUG
Kecamatan : KLARI
Nama Ketua : ENER
Nama Bendahara : ERES
NOMO
PENERIMAA PENGELUARAN
NO. TANGGAL R URAIAN
N ( Rp ) ( Rp )
BUKTI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

30 Diterima Dari Pemerintah Desa Curug untuk Revitalisasi Posyandu Anggrek VII
1. September 1 Desa Curug Kecamatan Klari Kabupaten Karawang Bantuan Gubernur Provinsi Jawa 1.750.000,00
2021 Barat Melalui Nomor Rekening Pemerintah Desa Curug : 0095647448001

05
Dibayarkan Untuk Pelunasan Pembelian Makanan Tambahan (PMT) Penyuluhan
2. Oktober 2 600.000,00
untuk Rp. 50.000,- x 12 Kali Kegiatan Posyandu
2021
05
3. Oktober 3 Dibayarkan Untuk Sosialisasi Hari Buka Posyandu Rp. 20.000,- x 12 Kali Posyandu 240.000,00
2021
4. 05 4 Dibayarkan Untuk Pelunasan Pembelian ATK dan Alat Kelengkapan Posyandu 160.000,00
Oktober
2021
 05
Dibayarkan Untuk Transportasi dan Operasional Kader Posyandu
5. Oktober 5 750.000,00
Rp. 12.500,- * 12 Kali Kegiatan * 5 Orang Kader
2021

TOTAL 1.750.000,00 1.750.000,00

Karawang, 30 September 2021

Ketua Posyandu Anggek VII Bendahara Posyandu Anggrek VII

Desa Curug Kecamatan Klari Desa Curug Kecamatan Klari

ENER ERES

Mengetahui :
Ketua Pokjanal Posyandu Desa Curug
Kecamatan Klari

EET NURYETI
 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN REVITALISASI POSYANDU TAHUN 2021

Nama Posyandu : ANGGREK VIII

Alamat Posyandu : DUSUN MUNJUL KALER RT 028/005
Desa : CURUG
Kecamatan : KLARI
Nama Ketua : DEDEH YUNENGSIH
Nama Bendahara : IMAS RIMANTIN
NOMO
PENERIMAA PENGELUARAN
NO. TANGGAL R URAIAN
N ( Rp ) ( Rp )
BUKTI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

30 Diterima Dari Pemerintah Desa Curug untuk Revitalisasi Posyandu Anggrek VIII
1. September 1 Desa Curug Kecamatan Klari Kabupaten Karawang Bantuan Gubernur Provinsi Jawa 1.750.000,00
2021 Barat Melalui Nomor Rekening Pemerintah Desa Curug : 0095647448001

05
Dibayarkan Untuk Pelunasan Pembelian Makanan Tambahan (PMT) Penyuluhan
2. Oktober 2 600.000,00
untuk Rp. 50.000,- x 12 Kali Kegiatan Posyandu
2021
05
3. Oktober 3 Dibayarkan Untuk Sosialisasi Hari Buka Posyandu Rp. 20.000,- x 12 Kali Posyandu 240.000,00
2021
4. 05 4 Dibayarkan Untuk Pelunasan Pembelian ATK dan Alat Kelengkapan Posyandu 160.000,00
Oktober
2021
 05
Dibayarkan Untuk Transportasi dan Operasional Kader Posyandu
5. Oktober 5 750.000,00
Rp. 12.500,- * 12 Kali Kegiatan * 5 Orang Kader
2021

TOTAL 1.750.000,00 1.750.000,00

Karawang, 30 September 2021

Ketua Posyandu Anggek VIII Bendahara Posyandu Anggrek VIII

Desa Curug Kecamatan Klari Desa Curug Kecamatan Klari

DEDEH YUNENGSIH IMAS RIMANTIN

Mengetahui :
Ketua Pokjanal Posyandu Desa Curug
Kecamatan Klari

EET NURYETI
 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN REVITALISASI POSYANDU TAHUN 2021

Nama Posyandu : ANGGREK IX

Alamat Posyandu : DUSUN MUNJUL KIDUL RT 034/006
Desa : CURUG
Kecamatan : KLARI
Nama Ketua : NOVIANTI DEWI MULYANI
Nama Bendahara : YANI
NOMO
PENERIMAA PENGELUARAN
NO. TANGGAL R URAIAN
N ( Rp ) ( Rp )
BUKTI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

30 Diterima Dari Pemerintah Desa Curug untuk Revitalisasi Posyandu Anggrek IX

1. September 1 Desa Curug Kecamatan Klari Kabupaten Karawang Bantuan Gubernur Provinsi Jawa 1.750.000,00
2021 Barat Melalui Nomor Rekening Pemerintah Desa Curug : 0095647448001

05
Dibayarkan Untuk Pelunasan Pembelian Makanan Tambahan (PMT) Penyuluhan
2. Oktober 2 600.000,00
untuk Rp. 50.000,- x 12 Kali Kegiatan Posyandu
2021
05
3. Oktober 3 Dibayarkan Untuk Sosialisasi Hari Buka Posyandu Rp. 20.000,- x 12 Kali Posyandu 240.000,00
2021
4. 05 4 Dibayarkan Untuk Pelunasan Pembelian ATK dan Alat Kelengkapan Posyandu 160.000,00
Oktober
2021
 05
Dibayarkan Untuk Transportasi dan Operasional Kader Posyandu
5. Oktober 5 750.000,00
Rp. 12.500,- * 12 Kali Kegiatan * 5 Orang Kader
2021

TOTAL 1.750.000,00 1.750.000,00

Karawang, 30 September 2021

Ketua Posyandu Anggek IX Bendahara Posyandu Anggrek IX

Desa Curug Kecamatan Klari Desa Curug Kecamatan Klari

NOVIANTI DEWI MULYANI YANI

Mengetahui :
Ketua Pokjanal Posyandu Desa Curug
Kecamatan Klari

EET NURYETI
 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN REVITALISASI POSYANDU TAHUN 2021

Nama Posyandu : ANGGREK X

Alamat Posyandu : DUSUN PARUNGKADALI RT 040/008
Desa : CURUG
Kecamatan : KLARI
Nama Ketua : ANI ANDRIANI
Nama Bendahara : AAM
NOMO
PENERIMAA PENGELUARAN
NO. TANGGAL R URAIAN
N ( Rp ) ( Rp )
BUKTI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

30 Diterima Dari Pemerintah Desa Curug untuk Revitalisasi Posyandu Anggrek X Desa
1. September 1 Curug Kecamatan Klari Kabupaten Karawang Bantuan Gubernur Provinsi Jawa 1.750.000,00
2021 Barat Melalui Nomor Rekening Pemerintah Desa Curug : 0095647448001

05
Dibayarkan Untuk Pelunasan Pembelian Makanan Tambahan (PMT) Penyuluhan
2. Oktober 2 600.000,00
untuk Rp. 50.000,- x 12 Kali Kegiatan Posyandu
2021
05
3. Oktober 3 Dibayarkan Untuk Sosialisasi Hari Buka Posyandu Rp. 20.000,- x 12 Kali Posyandu 240.000,00
2021
4. 05 4 Dibayarkan Untuk Pelunasan Pembelian ATK dan Alat Kelengkapan Posyandu 160.000,00
Oktober
2021
 05
Dibayarkan Untuk Transportasi dan Operasional Kader Posyandu
5. Oktober 5 750.000,00
Rp. 12.500,- * 12 Kali Kegiatan * 5 Orang Kader
2021

TOTAL 1.750.000,00 1.750.000,00

Karawang, 30 September 2021

Ketua Posyandu Anggek X Bendahara Posyandu Anggrek X

Desa Curug Kecamatan Klari Desa Curug Kecamatan Klari

ANI ANDRIANI AAM

Mengetahui :
Ketua Pokjanal Posyandu Desa Curug
Kecamatan Klari

EET NURYETI
 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN REVITALISASI POSYANDU TAHUN 2021

Nama Posyandu : ANGGREK XI

Alamat Posyandu : DUSUN PARUNGKADALI RT 042/008
Desa : CURUG
Kecamatan : KLARI
Nama Ketua : MIMIN SITI AMINAH
Nama Bendahara : ATI ATIKAH
NOMO
PENERIMAA PENGELUARAN
NO. TANGGAL R URAIAN
N ( Rp ) ( Rp )
BUKTI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

30 Diterima Dari Pemerintah Desa Curug untuk Revitalisasi Posyandu Anggrek XI

1. September 1 Desa Curug Kecamatan Klari Kabupaten Karawang Bantuan Gubernur Provinsi Jawa 1.750.000,00
2021 Barat Melalui Nomor Rekening Pemerintah Desa Curug : 0095647448001

05
Dibayarkan Untuk Pelunasan Pembelian Makanan Tambahan (PMT) Penyuluhan
2. Oktober 2 600.000,00
untuk Rp. 50.000,- x 12 Kali Kegiatan Posyandu
2021
05
3. Oktober 3 Dibayarkan Untuk Sosialisasi Hari Buka Posyandu Rp. 20.000,- x 12 Kali Posyandu 240.000,00
2021
4. 05 4 Dibayarkan Untuk Pelunasan Pembelian ATK dan Alat Kelengkapan Posyandu 160.000,00
Oktober
2021
 05
Dibayarkan Untuk Transportasi dan Operasional Kader Posyandu
5. Oktober 5 750.000,00
Rp. 12.500,- * 12 Kali Kegiatan * 5 Orang Kader
2021

TOTAL 1.750.000,00 1.750.000,00

Karawang, 30 September 2021

Ketua Posyandu Anggek XI Bendahara Posyandu Anggrek XI

Desa Curug Kecamatan Klari Desa Curug Kecamatan Klari

MIMIN SITI AMINAH ATI ATIKAH

Mengetahui :
Ketua Pokjanal Posyandu Desa Curug
Kecamatan Klari

EET NURYETI
 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN REVITALISASI POSYANDU TAHUN 2021

Nama Posyandu : ANGGREK XII

Alamat Posyandu : DUSUN KOMPLEK POJ RT 038/007
Desa : CURUG
Kecamatan : KLARI
Nama Ketua : ITA MARLINA
Nama Bendahara : MARIWIYANA
NOMO
PENERIMAA PENGELUARAN
NO. TANGGAL R URAIAN
N ( Rp ) ( Rp )
BUKTI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

30 Diterima Dari Pemerintah Desa Curug untuk Revitalisasi Posyandu Anggrek XII
1. September 1 Desa Curug Kecamatan Klari Kabupaten Karawang Bantuan Gubernur Provinsi Jawa 1.750.000,00
2021 Barat Melalui Nomor Rekening Pemerintah Desa Curug : 0095647448001

05
Dibayarkan Untuk Pelunasan Pembelian Makanan Tambahan (PMT) Penyuluhan
2. Oktober 2 600.000,00
untuk Rp. 50.000,- x 12 Kali Kegiatan Posyandu
2021
05
3. Oktober 3 Dibayarkan Untuk Sosialisasi Hari Buka Posyandu Rp. 20.000,- x 12 Kali Posyandu 240.000,00
2021
4. 05 4 Dibayarkan Untuk Pelunasan Pembelian ATK dan Alat Kelengkapan Posyandu 160.000,00
Oktober
2021
 05
Dibayarkan Untuk Transportasi dan Operasional Kader Posyandu
5. Oktober 5 750.000,00
Rp. 12.500,- * 12 Kali Kegiatan * 5 Orang Kader
2021

TOTAL 1.750.000,00 1.750.000,00

Karawang, 30 September 2021

Ketua Posyandu Anggek XII Bendahara Posyandu Anggrek XII

Desa Curug Kecamatan Klari Desa Curug Kecamatan Klari

ITA MARLINA MARIWIYANA

Mengetahui :
Ketua Pokjanal Posyandu Desa Curug
Kecamatan Klari

EET NURYETI
 KELOMPOK POSYANDU ANGGREK I
DESA CURUG
KECAMATAN KLARI
Dusun Cilentah RT 003/001 Desa Curug Kec. Klari 41371 – Karawang

PERNYATAAN
POSYANDU ANGGREK I DESA CURUG
KECAMATAN KLARI KABUPATEN KARAWANG

Pada hari ini Kamis tanggal 30 bulan September tahun 2021, yang bertanda tangan di bawah ini
:

1. Nama : EVI DARWITA

Jabatan : Ketua Posyandu ANGGREK I Desa Curug Kec. Klari
Alamat : Dusun Cilentah RT 001/001 Desa Curug Kec. Klari

2. Nama : EJE
Jabatan : Bendahara Posyandu ANGGREK I Desa Curug Kec. Klari
Alamat : Dusun Cilentah RT 003/001 Desa Curug Kec. Klari

Dengan ini menyatakan hal - hal sebagai berikiut :

1. Bahwa kami telah menerima bantuan Keuangan untuk Posyandu Anggrek I Desa Curug
Kecamatan Klari dalam rangka Revitalisasi Posyandu Provinsi Jawa Barat Tahun 2021, yang
disalurkan melalui Rekening Bank Jabar Banten Atas Nama Pemerintah Desa Curug Nomor
Rekening 0095647448001 sebesar : Rp 1.750.000,00 (Satu Juta Tujuh Ratus Lima Puluh
Ribu Rupiah)
2. Bahwa kami akan mengelola dan menggunakan dana bantuan Keuangan sebagaimana
dimaksud angka 1 diatas, sesuai dengan rencana penggunaan yang menjadi bagian dari
proposal pengajuan dan ketentuan yang dituangkan dalam petunjuk teknis penggunaan dana
Bantuan Keuangan untuk revitalisasi Posyandu Provinsi Jawa Barat tahun 2021, yang
dikeluarkan Pemerintah Kabupaten Karawang melalui DPMD Kabupaten Karawang.
3. Bahwa kami akan mempertanggungjawabkan seluruh penggunaan dana sebagaimana
dimaksud dalam angka 1 di atas, dengan membuat dan menyampaikan laporan
pertanggungjawaban kepada Gubernur Jawa Barat, melalui Ketua Pokjanal Posyandu
Kabupaten Karawang.
4. Bahwa kami akan berusaha dengan sungguh-sungguh untuk meningkatkan kinerja Posyandu
sehingga sasaran dan target yang telah ditetapkan dapat dicapai dengan baik.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Yang Membuat Pernyataan :

Ketua Posyandu Anggrek I Bendahara Posyandu Anggrek I

Desa Curug Kecamatan Klari Desa Curug Kecamatan Klari

EVI DARWITA EJE

Mengetahui :
Ketua Pokjanal Posyandu Desa Curug
Kecamatan Klari

EET NURYETI
 KELOMPOK POSYANDU ANGGREK II
DESA CURUG
KECAMATAN KLARI
Dusun Cilentah RT 006/001 Desa Curug Kec. Klari 41371 – Karawang

PERNYATAAN
POSYANDU ANGGREK II DESA CURUG
KECAMATAN KLARI KABUPATEN KARAWANG

Pada hari ini Kamis tanggal 30 bulan September tahun 2021, yang bertanda tangan di bawah ini
:

1. N : SITI KHOMISAH
ama
Jabatan : Ketua Posyandu ANGGREK II Desa Curug Kec. Klari
Alamat : Dusun Cilentah RT 006/001 Desa Curug Kec. Klari

2. N : SUMIATI
ama
Jabatan : Bendahara Posyandu ANGGREK II Desa Curug Kec. Klari
Alamat : Dusun Cilentah RT 005/001 Desa Curug Kec. Klari

Dengan ini menyatakan hal - hal sebagai berikiut :

1. Bahwa kami telah menerima bantuan Keuangan untuk Posyandu Anggrek II Desa Curug
Kecamatan Klari dalam rangka Revitalisasi Posyandu Provinsi Jawa Barat Tahun 2021, yang
disalurkan melalui Rekening Bank Jabar Banten Atas Nama Pemerintah Desa Curug Nomor
Rekening 0095647448001 sebesar : Rp 1.750.000,00 (Satu Juta Tujuh Ratus Lima Puluh
Ribu Rupiah)
2. Bahwa kami akan mengelola dan menggunakan dana bantuan Keuangan sebagaimana
dimaksud angka 1 diatas, sesuai dengan rencana penggunaan yang menjadi bagian dari
proposal pengajuan dan ketentuan yang dituangkan dalam petunjuk teknis penggunaan dana
Bantuan Keuangan untuk revitalisasi Posyandu Provinsi Jawa Barat tahun 2021, yang
dikeluarkan Pemerintah Kabupaten Karawang melalui DPMD Kabupaten Karawang.
3. Bahwa kami akan mempertanggungjawabkan seluruh penggunaan dana sebagaimana
dimaksud dalam angka 1 di atas, dengan membuat dan menyampaikan laporan
pertanggungjawaban kepada Gubernur Jawa Barat, melalui Ketua Pokjanal Posyandu
Kabupaten Karawang.
4. Bahwa kami akan berusaha dengan sungguh-sungguh untuk meningkatkan kinerja Posyandu
sehingga sasaran dan target yang telah ditetapkan dapat dicapai dengan baik.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Yang Membuat Pernyataan :

Ketua Posyandu Anggrek II Bendahara Posyandu Anggrek II

Desa Curug Kecamatan Klari Desa Curug Kecamatan Klari

SITI KHOMISAH SUMIATI

Mengetahui :
Ketua Pokjanal Posyandu Desa Curug
Kecamatan Klari
 EET NURYETI
KELOMPOK POSYANDU ANGGREK III
DESA CURUG

KECAMATAN KLARI
Dusun Krajan I RT 010/002 Desa Curug Kec. Klari 41371 – Karawang

PERNYATAAN
POSYANDU ANGGREK III DESA CURUG
KECAMATAN KLARI KABUPATEN KARAWANG

Pada hari ini Kamis tanggal 30 bulan September tahun 2021, yang bertanda tangan di bawah ini
:

1. Nama : SARIAH
Jabatan : Ketua Posyandu ANGGREK III Desa Curug Kec. Klari
Alamat : Dusun Krajan I Desa Curug Kec. Klari-Karawang

2. Nama : II NURHAYATI
Jabatan : Bendahara Posyandu ANGGREK III Desa Curug Kec. Klari
Alamat : Dusun Krajan I Desa Curug Kec. Klari-Karawang

Dengan ini menyatakan hal - hal sebagai berikiut :

1. Bahwa kami telah menerima bantuan Keuangan untuk Posyandu Anggrek III Desa Curug
Kecamatan Klari dalam rangka Revitalisasi Posyandu Provinsi Jawa Barat Tahun 2021, yang
disalurkan melalui Rekening Bank Jabar Banten Atas Nama Pemerintah Desa Curug Nomor
Rekening 0095647448001 sebesar : Rp 1.750.000,00 (Satu Juta Tujuh Ratus Lima Puluh
Ribu Rupiah)
2. Bahwa kami akan mengelola dan menggunakan dana bantuan Keuangan sebagaimana
dimaksud angka 1 diatas, sesuai dengan rencana penggunaan yang menjadi bagian dari
proposal pengajuan dan ketentuan yang dituangkan dalam petunjuk teknis penggunaan dana
Bantuan Keuangan untuk revitalisasi Posyandu Provinsi Jawa Barat tahun 2021, yang
dikeluarkan Pemerintah Kabupaten Karawang melalui DPMD Kabupaten Karawang.
3. Bahwa kami akan mempertanggungjawabkan seluruh penggunaan dana sebagaimana
dimaksud dalam angka 1 di atas, dengan membuat dan menyampaikan laporan
pertanggungjawaban kepada Gubernur Jawa Barat, melalui Ketua Pokjanal Posyandu
Kabupaten Karawang.
4. Bahwa kami akan berusaha dengan sungguh-sungguh untuk meningkatkan kinerja Posyandu
sehingga sasaran dan target yang telah ditetapkan dapat dicapai dengan baik.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Yang Membuat Pernyataan :

Ketua Posyandu Anggrek III Bendahara Posyandu Anggrek III

Desa Curug Kecamatan Klari Desa Curug Kecamatan Klari

SARIAH II NURHAYATI

Mengetahui :
Ketua Pokjanal Posyandu Desa Curug
Kecamatan Klari
 EET NURYETI
KELOMPOK POSYANDU ANGGREK IV
DESA CURUG

KECAMATAN KLARI
Dusun Krajan I RT 013/002 Desa Curug Kec. Klari 41371 – Karawang

PERNYATAAN
POSYANDU ANGGREK IV DESA CURUG
KECAMATAN KLARI KABUPATEN KARAWANG

Pada hari ini Kamis tanggal 30 bulan September tahun 2021, yang bertanda tangan di bawah ini
:

1. Nama : AMIH YUNENGSIH

Jabatan : Ketua Posyandu ANGGREK IV Desa Curug Kec. Klari
Alamat : Dusun Krajan I Desa Curug Kec. Klari-Karawang

2. Nama : FITRI APRILIANTI

Jabatan : Bendahara Posyandu ANGGREK IV Desa Curug Kec. Klari
Alamat : Dusun Krajan I Desa Curug Kec. Klari-Karawang

Dengan ini menyatakan hal - hal sebagai berikiut :

1. Bahwa kami telah menerima bantuan Keuangan untuk Posyandu Anggrek IV Desa Curug
Kecamatan Klari dalam rangka Revitalisasi Posyandu Provinsi Jawa Barat Tahun 2021, yang
disalurkan melalui Rekening Bank Jabar Banten Atas Nama Pemerintah Desa Curug Nomor
Rekening 0095647448001 sebesar : Rp 1.750.000,00 (Satu Juta Tujuh Ratus Lima Puluh
Ribu Rupiah)
2. Bahwa kami akan mengelola dan menggunakan dana bantuan Keuangan sebagaimana
dimaksud angka 1 diatas, sesuai dengan rencana penggunaan yang menjadi bagian dari
proposal pengajuan dan ketentuan yang dituangkan dalam petunjuk teknis penggunaan dana
Bantuan Keuangan untuk revitalisasi Posyandu Provinsi Jawa Barat tahun 2021, yang
dikeluarkan Pemerintah Kabupaten Karawang melalui DPMD Kabupaten Karawang.
3. Bahwa kami akan mempertanggungjawabkan seluruh penggunaan dana sebagaimana
dimaksud dalam angka 1 di atas, dengan membuat dan menyampaikan laporan
pertanggungjawaban kepada Gubernur Jawa Barat, melalui Ketua Pokjanal Posyandu
Kabupaten Karawang.
4. Bahwa kami akan berusaha dengan sungguh-sungguh untuk meningkatkan kinerja Posyandu
sehingga sasaran dan target yang telah ditetapkan dapat dicapai dengan baik.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Yang Membuat Pernyataan :

Ketua Posyandu Anggrek IV Bendahara Posyandu Anggrek IV

Desa Curug Kecamatan Klari Desa Curug Kecamatan Klari

AMIH YUNENGSIH FITRI APRILIANTI

Mengetahui :
Ketua Pokjanal Posyandu Desa Curug
Kecamatan Klari
 EET NURYETI
KELOMPOK POSYANDU ANGGREK V
DESA CURUG

KECAMATAN KLARI
Dusun Krajan II RT 018/003 Desa Curug Kec. Klari 41371 – Karawang

PERNYATAAN
POSYANDU ANGGREK V DESA CURUG
KECAMATAN KLARI KABUPATEN KARAWANG

Pada hari ini Kamis tanggal 30 bulan September tahun 2021, yang bertanda tangan di bawah ini
:

1. N : WIWIN
ama
Jabatan : Ketua Posyandu ANGGREK V Desa Curug Kec. Klari
Alamat : Dusun Krajan II Desa Curug Kec. Klari-Karawang

2. N : SUMINAH
ama
Jabatan : Bendahara Posyandu ANGGREK V Desa Curug Kec. Klari
Alamat : Dusun Krajan II Desa Curug Kec. Klari-Karawang

Dengan ini menyatakan hal - hal sebagai berikiut :

1. Bahwa kami telah menerima bantuan Keuangan untuk Posyandu Anggrek V Desa Curug
Kecamatan Klari dalam rangka Revitalisasi Posyandu Provinsi Jawa Barat Tahun 2021, yang
disalurkan melalui Rekening Bank Jabar Banten Atas Nama Pemerintah Desa Curug Nomor
Rekening 0095647448001 sebesar : Rp 1.750.000,00 (Satu Juta Tujuh Ratus Lima Puluh
Ribu Rupiah)
2. Bahwa kami akan mengelola dan menggunakan dana bantuan Keuangan sebagaimana
dimaksud angka 1 diatas, sesuai dengan rencana penggunaan yang menjadi bagian dari
proposal pengajuan dan ketentuan yang dituangkan dalam petunjuk teknis penggunaan dana
Bantuan Keuangan untuk revitalisasi Posyandu Provinsi Jawa Barat tahun 2021, yang
dikeluarkan Pemerintah Kabupaten Karawang melalui DPMD Kabupaten Karawang.
3. Bahwa kami akan mempertanggungjawabkan seluruh penggunaan dana sebagaimana
dimaksud dalam angka 1 di atas, dengan membuat dan menyampaikan laporan
pertanggungjawaban kepada Gubernur Jawa Barat, melalui Ketua Pokjanal Posyandu
Kabupaten Karawang.
4. Bahwa kami akan berusaha dengan sungguh-sungguh untuk meningkatkan kinerja Posyandu
sehingga sasaran dan target yang telah ditetapkan dapat dicapai dengan baik.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Yang Membuat Pernyataan :

Ketua Posyandu Anggrek V Bendahara Posyandu Anggrek V

Desa Curug Kecamatan Klari Desa Curug Kecamatan Klari

WIWIN WIDANENGSIH, S.Pd RITA ROSITA

Mengetahui :
Ketua Pokjanal Posyandu Desa Curug
Kecamatan Klari
 EET NURYETI
KELOMPOK POSYANDU ANGGREK VI
DESA CURUG
KECAMATAN KLARI
Dusun Krajan II RT 018/003 Desa Curug Kec. Klari 41371 – Karawang

PERNYATAAN
POSYANDU ANGGREK VI DESA CURUG
KECAMATAN KLARI KABUPATEN KARAWANG

Pada hari ini Kamis tanggal 30 bulan September tahun 2021, yang bertanda tangan di bawah ini
:

1. Nama : MINTARSIH
Jabatan : Ketua Posyandu ANGGREK VI Desa Curug Kec. Klari
Alamat : Dusun Krajan II Desa Curug Kec. Klari-Karawang

2. Nama : SAIDAH
Jabatan : Bendahara Posyandu ANGGREK VI Desa Curug Kec. Klari
Alamat : Dusun Krajan II Desa Curug Kec. Klari-Karawang

Dengan ini menyatakan hal - hal sebagai berikiut :

1. Bahwa kami telah menerima bantuan Keuangan untuk Posyandu Anggrek VI Desa Curug
Kecamatan Klari dalam rangka Revitalisasi Posyandu Provinsi Jawa Barat Tahun 2021, yang
disalurkan melalui Rekening Bank Jabar Banten Atas Nama Pemerintah Desa Curug Nomor
Rekening 0095647448001 sebesar : Rp 1.750.000,00 (Satu Juta Tujuh Ratus Lima Puluh
Ribu Rupiah)
2. Bahwa kami akan mengelola dan menggunakan dana bantuan Keuangan sebagaimana
dimaksud angka 1 diatas, sesuai dengan rencana penggunaan yang menjadi bagian dari
proposal pengajuan dan ketentuan yang dituangkan dalam petunjuk teknis penggunaan dana
Bantuan Keuangan untuk revitalisasi Posyandu Provinsi Jawa Barat tahun 2021, yang
dikeluarkan Pemerintah Kabupaten Karawang melalui DPMD Kabupaten Karawang.
3. Bahwa kami akan mempertanggungjawabkan seluruh penggunaan dana sebagaimana
dimaksud dalam angka 1 di atas, dengan membuat dan menyampaikan laporan
pertanggungjawaban kepada Gubernur Jawa Barat, melalui Ketua Pokjanal Posyandu
Kabupaten Karawang.
4. Bahwa kami akan berusaha dengan sungguh-sungguh untuk meningkatkan kinerja Posyandu
sehingga sasaran dan target yang telah ditetapkan dapat dicapai dengan baik.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Yang Membuat Pernyataan :

Ketua Posyandu Anggrek VI Bendahara Posyandu Anggrek VI

Desa Curug Kecamatan Klari Desa Curug Kecamatan Klari

MINTARSIH IDA SAIDAH

Mengetahui :
Ketua Pokjanal Posyandu Desa Curug
Kecamatan Klari
 EET NURYETI
KELOMPOK POSYANDU ANGGREK VII
DESA CURUG
KECAMATAN KLARI
Dusun Jalan Bedeng RT 024/004 Desa Curug Kec. Klari 41371 – Karawang

PERNYATAAN
POSYANDU ANGGREK VII DESA CURUG
KECAMATAN KLARI KABUPATEN KARAWANG

Pada hari ini Kamis tanggal 30 bulan September tahun 2021, yang bertanda tangan di bawah ini
:

1. Nama : ENER
Jabatan : Ketua Posyandu ANGGREK VII Desa Curug Kec. Klari
Alamat : Dusun Jalan Bedeng Desa Curug Kec. Klari-Karawang

2. Nama : ERES
Jabatan : Bendahara Posyandu ANGGREK VII Desa Curug Kec. Klari
Alamat : Dusun Jalan Bedeng Desa Curug Kec. Klari-Karawang

Dengan ini menyatakan hal - hal sebagai berikiut :

1. Bahwa kami telah menerima bantuan Keuangan untuk Posyandu Anggrek VII Desa Curug
Kecamatan Klari dalam rangka Revitalisasi Posyandu Provinsi Jawa Barat Tahun 2021, yang
disalurkan melalui Rekening Bank Jabar Banten Atas Nama Pemerintah Desa Curug Nomor
Rekening 0095647448001 sebesar : Rp 1.750.000,00 (Satu Juta Tujuh Ratus Lima Puluh
Ribu Rupiah)
2. Bahwa kami akan mengelola dan menggunakan dana bantuan Keuangan sebagaimana
dimaksud angka 1 diatas, sesuai dengan rencana penggunaan yang menjadi bagian dari
proposal pengajuan dan ketentuan yang dituangkan dalam petunjuk teknis penggunaan dana
Bantuan Keuangan untuk revitalisasi Posyandu Provinsi Jawa Barat tahun 2021, yang
dikeluarkan Pemerintah Kabupaten Karawang melalui DPMD Kabupaten Karawang.
3. Bahwa kami akan mempertanggungjawabkan seluruh penggunaan dana sebagaimana
dimaksud dalam angka 1 di atas, dengan membuat dan menyampaikan laporan
pertanggungjawaban kepada Gubernur Jawa Barat, melalui Ketua Pokjanal Posyandu
Kabupaten Karawang.
4. Bahwa kami akan berusaha dengan sungguh-sungguh untuk meningkatkan kinerja Posyandu
sehingga sasaran dan target yang telah ditetapkan dapat dicapai dengan baik.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Yang Membuat Pernyataan :

Ketua Posyandu Anggrek VII Bendahara Posyandu Anggrek VII

Desa Curug Kecamatan Klari Desa Curug Kecamatan Klari

ENER ERES

Mengetahui :
Ketua Pokjanal Posyandu Desa Curug
Kecamatan Klari
 EET NURYETI
KELOMPOK POSYANDU ANGGREK VIII
DESA CURUG
KECAMATAN KLARI
Dusun Munjul Kaler RT 028/005 Desa Curug Kec. Klari 41371 – Karawang

PERNYATAAN
POSYANDU ANGGREK VIII DESA CURUG
KECAMATAN KLARI KABUPATEN KARAWANG

Pada hari ini Kamis tanggal 30 bulan September tahun 2021, yang bertanda tangan di bawah ini
:

1. Nama : DEDEH YUNENGSIH

Jabatan : Ketua Posyandu ANGGREK VIII Desa Curug Kec. Klari
Alamat : Dusun Munjul Kaler Desa Curug Kec. Klari-Karawang

2. Nama : IMAS RIMANTIN

Jabatan : Bendahara Posyandu ANGGREK VIII Desa Curug Kec. Klari
Alamat : Dusun Munjul Kaler Desa Curug Kec. Klari-Karawang

Dengan ini menyatakan hal - hal sebagai berikiut :

1. Bahwa kami telah menerima bantuan Keuangan untuk Posyandu Anggrek VIII Desa Curug
Kecamatan Klari dalam rangka Revitalisasi Posyandu Provinsi Jawa Barat Tahun 2021, yang
disalurkan melalui Rekening Bank Jabar Banten Atas Nama Pemerintah Desa Curug Nomor
Rekening 0095647448001 sebesar : Rp 1.750.000,00 (Satu Juta Tujuh Ratus Lima Puluh
Ribu Rupiah)
2. Bahwa kami akan mengelola dan menggunakan dana bantuan Keuangan sebagaimana
dimaksud angka 1 diatas, sesuai dengan rencana penggunaan yang menjadi bagian dari
proposal pengajuan dan ketentuan yang dituangkan dalam petunjuk teknis penggunaan dana
Bantuan Keuangan untuk revitalisasi Posyandu Provinsi Jawa Barat tahun 2021, yang
dikeluarkan Pemerintah Kabupaten Karawang melalui DPMD Kabupaten Karawang.
3. Bahwa kami akan mempertanggungjawabkan seluruh penggunaan dana sebagaimana
dimaksud dalam angka 1 di atas, dengan membuat dan menyampaikan laporan
pertanggungjawaban kepada Gubernur Jawa Barat, melalui Ketua Pokjanal Posyandu
Kabupaten Karawang.
4. Bahwa kami akan berusaha dengan sungguh-sungguh untuk meningkatkan kinerja Posyandu
sehingga sasaran dan target yang telah ditetapkan dapat dicapai dengan baik.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Yang Membuat Pernyataan :

Ketua Posyandu Anggrek VIII Bendahara Posyandu Anggrek VIII

Desa Curug Kecamatan Klari Desa Curug Kecamatan Klari

DEDEH YUNENGSIH IMAS RIMANTIN

Mengetahui :
Ketua Pokjanal Posyandu Desa Curug
Kecamatan Klari
 EET NURYETI
KELOMPOK POSYANDU ANGGREK IX
DESA CURUG
KECAMATAN KLARI
Dusun Munjul Kidul RT 034/006 Desa Curug Kec. Klari 41371 – Karawang

PERNYATAAN
POSYANDU ANGGREK IX DESA CURUG
KECAMATAN KLARI KABUPATEN KARAWANG

Pada hari ini Kamis tanggal 30 bulan September tahun 2021, yang bertanda tangan di bawah ini
:

1. Nama : NOVIANTI DEWI MULYANI

Jabatan : Ketua Posyandu ANGGREK IX Desa Curug Kec. Klari
Alamat : Dusun Munjul Kidul Desa Curug Kec. Klari-Karawang

2. Nama : SRI YANTI

Jabatan : Bendahara Posyandu ANGGREK IX Desa Curug Kec. Klari
Alamat : Dusun Munjul Kidul Desa Curug Kec. Klari-Karawang

Dengan ini menyatakan hal - hal sebagai berikiut :

1. Bahwa kami telah menerima bantuan Keuangan untuk Posyandu Anggrek IX Desa Curug
Kecamatan Klari dalam rangka Revitalisasi Posyandu Provinsi Jawa Barat Tahun 2021, yang
disalurkan melalui Rekening Bank Jabar Banten Atas Nama Pemerintah Desa Curug Nomor
Rekening 0095647448001 sebesar : Rp 1.750.000,00 (Satu Juta Tujuh Ratus Lima Puluh
Ribu Rupiah)
2. Bahwa kami akan mengelola dan menggunakan dana bantuan Keuangan sebagaimana
dimaksud angka 1 diatas, sesuai dengan rencana penggunaan yang menjadi bagian dari
proposal pengajuan dan ketentuan yang dituangkan dalam petunjuk teknis penggunaan dana
Bantuan Keuangan untuk revitalisasi Posyandu Provinsi Jawa Barat tahun 2021, yang
dikeluarkan Pemerintah Kabupaten Karawang melalui DPMD Kabupaten Karawang.
3. Bahwa kami akan mempertanggungjawabkan seluruh penggunaan dana sebagaimana
dimaksud dalam angka 1 di atas, dengan membuat dan menyampaikan laporan
pertanggungjawaban kepada Gubernur Jawa Barat, melalui Ketua Pokjanal Posyandu
Kabupaten Karawang.
4. Bahwa kami akan berusaha dengan sungguh-sungguh untuk meningkatkan kinerja Posyandu
sehingga sasaran dan target yang telah ditetapkan dapat dicapai dengan baik.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Yang Membuat Pernyataan :

Ketua Posyandu Anggrek IX Bendahara Posyandu Anggrek IX

Desa Curug Kecamatan Klari Desa Curug Kecamatan Klari

NOVIANTI DEWI MULYANI YANI

Mengetahui :
Ketua Pokjanal Posyandu Desa Curug
Kecamatan Klari
 EET NURYETI
KELOMPOK POSYANDU ANGGREK X
DESA CURUG
KECAMATAN KLARI
Dusun Parungkadali RT 040/008 Desa Curug Kec. Klari 41371 – Karawang

PERNYATAAN
POSYANDU ANGGREK X DESA CURUG
KECAMATAN KLARI KABUPATEN KARAWANG

Pada hari ini Kamis tanggal 30 bulan September tahun 2021, yang bertanda tangan di bawah ini
:

1. Nama : ANI ANDRIANI

Jabatan : Ketua Posyandu ANGGREK X Desa Curug Kec. Klari
Alamat : Dusun Parungkadali Desa Curug Kec. Klari-Karawang

2. Nama : AAM
Jabatan : Bendahara Posyandu ANGGREK X Desa Curug Kec. Klari
Alamat : Dusun Parungkadali Desa Curug Kec. Klari-Karawang

Dengan ini menyatakan hal - hal sebagai berikiut :

1. Bahwa kami telah menerima bantuan Keuangan untuk Posyandu Anggrek X Desa Curug
Kecamatan Klari dalam rangka Revitalisasi Posyandu Provinsi Jawa Barat Tahun 2021, yang
disalurkan melalui Rekening Bank Jabar Banten Atas Nama Pemerintah Desa Curug Nomor
Rekening 0095647448001 sebesar : Rp 1.750.000,00 (Satu Juta Tujuh Ratus Lima Puluh
Ribu Rupiah)
2. Bahwa kami akan mengelola dan menggunakan dana bantuan Keuangan sebagaimana
dimaksud angka 1 diatas, sesuai dengan rencana penggunaan yang menjadi bagian dari
proposal pengajuan dan ketentuan yang dituangkan dalam petunjuk teknis penggunaan dana
Bantuan Keuangan untuk revitalisasi Posyandu Provinsi Jawa Barat tahun 2021, yang
dikeluarkan Pemerintah Kabupaten Karawang melalui DPMD Kabupaten Karawang.
3. Bahwa kami akan mempertanggungjawabkan seluruh penggunaan dana sebagaimana
dimaksud dalam angka 1 di atas, dengan membuat dan menyampaikan laporan
pertanggungjawaban kepada Gubernur Jawa Barat, melalui Ketua Pokjanal Posyandu
Kabupaten Karawang.
4. Bahwa kami akan berusaha dengan sungguh-sungguh untuk meningkatkan kinerja Posyandu
sehingga sasaran dan target yang telah ditetapkan dapat dicapai dengan baik.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Yang Membuat Pernyataan :

Ketua Posyandu Anggrek X Bendahara Posyandu Anggrek X

Desa Curug Kecamatan Klari Desa Curug Kecamatan Klari

ANI ANDRIANI AAM

Mengetahui :
Ketua Pokjanal Posyandu Desa Curug
Kecamatan Klari
 EET NURYETI
KELOMPOK POSYANDU ANGGREK XI
DESA CURUG
KECAMATAN KLARI
Dusun Parungkadali RT 042/008 Desa Curug Kec. Klari 41371 – Karawang

PERNYATAAN
POSYANDU ANGGREK XI DESA CURUG
KECAMATAN KLARI KABUPATEN KARAWANG

Pada hari ini Kamis tanggal 30 bulan September tahun 2021, yang bertanda tangan di bawah ini
:

1. Nama : MIMIN SITI AMINAH

Jabatan : Ketua Posyandu ANGGREK XI Desa Curug Kec. Klari
Alamat : Dusun Parungkadali Desa Curug Kec. Klari-Karawang

2. Nama : ATI ATIKAH

Jabatan : Bendahara Posyandu ANGGREK XI Desa Curug Kec. Klari
Alamat : Dusun Parungkadali Desa Curug Kec. Klari-Karawang

Dengan ini menyatakan hal - hal sebagai berikiut :

1. Bahwa kami telah menerima bantuan Keuangan untuk Posyandu Anggrek XI Desa Curug
Kecamatan Klari dalam rangka Revitalisasi Posyandu Provinsi Jawa Barat Tahun 2021, yang
disalurkan melalui Rekening Bank Jabar Banten Atas Nama Pemerintah Desa Curug Nomor
Rekening 0095647448001 sebesar : Rp 1.750.000,00 (Satu Juta Tujuh Ratus Lima Puluh
Ribu Rupiah)
2. Bahwa kami akan mengelola dan menggunakan dana bantuan Keuangan sebagaimana
dimaksud angka 1 diatas, sesuai dengan rencana penggunaan yang menjadi bagian dari
proposal pengajuan dan ketentuan yang dituangkan dalam petunjuk teknis penggunaan dana
Bantuan Keuangan untuk revitalisasi Posyandu Provinsi Jawa Barat tahun 2021, yang
dikeluarkan Pemerintah Kabupaten Karawang melalui DPMD Kabupaten Karawang.
3. Bahwa kami akan mempertanggungjawabkan seluruh penggunaan dana sebagaimana
dimaksud dalam angka 1 di atas, dengan membuat dan menyampaikan laporan
pertanggungjawaban kepada Gubernur Jawa Barat, melalui Ketua Pokjanal Posyandu
Kabupaten Karawang.
4. Bahwa kami akan berusaha dengan sungguh-sungguh untuk meningkatkan kinerja Posyandu
sehingga sasaran dan target yang telah ditetapkan dapat dicapai dengan baik.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Yang Membuat Pernyataan :

Ketua Posyandu Anggrek XI Bendahara Posyandu Anggrek XI

Desa Curug Kecamatan Klari Desa Curug Kecamatan Klari

MIMIN SITI AMINAH ATI ATIKAH

Mengetahui :
Ketua Pokjanal Posyandu Desa Curug
Kecamatan Klari
 EET NURYETI
KELOMPOK POSYANDU ANGGREK XII
DESA CURUG
KECAMATAN KLARI
Dusun Komplek POJ RT 038/007 Desa Curug Kec. Klari 41371 – Karawang

PERNYATAAN
POSYANDU ANGGREK XII DESA CURUG
KECAMATAN KLARI KABUPATEN KARAWANG

Pada hari ini Kamis tanggal 30 bulan September tahun 2021, yang bertanda tangan di bawah ini
:

1. Nama : ITA MARLINA

Jabatan : Ketua Posyandu ANGGREK XII Desa Curug Kec. Klari
Alamat : Dusun Komplek POJ Desa Curug Kec. Klari-Karawang

2. Nama : MARIWIYANA
Jabatan : Bendahara Posyandu ANGGREK XII Desa Curug Kec. Klari
Alamat : Dusun Komplek POJ Desa Curug Kec. Klari-Karawang

Dengan ini menyatakan hal - hal sebagai berikiut :

1. Bahwa kami telah menerima bantuan Keuangan untuk Posyandu Anggrek XII Desa Curug
Kecamatan Klari dalam rangka Revitalisasi Posyandu Provinsi Jawa Barat Tahun 2021, yang
disalurkan melalui Rekening Bank Jabar Banten Atas Nama Pemerintah Desa Curug Nomor
Rekening 0095647448001 sebesar : Rp 1.750.000,00 (Satu Juta Tujuh Ratus Lima Puluh
Ribu Rupiah)
2. Bahwa kami akan mengelola dan menggunakan dana bantuan Keuangan sebagaimana
dimaksud angka 1 diatas, sesuai dengan rencana penggunaan yang menjadi bagian dari
proposal pengajuan dan ketentuan yang dituangkan dalam petunjuk teknis penggunaan dana
Bantuan Keuangan untuk revitalisasi Posyandu Provinsi Jawa Barat tahun 2021, yang
dikeluarkan Pemerintah Kabupaten Karawang melalui DPMD Kabupaten Karawang.
3. Bahwa kami akan mempertanggungjawabkan seluruh penggunaan dana sebagaimana
dimaksud dalam angka 1 di atas, dengan membuat dan menyampaikan laporan
pertanggungjawaban kepada Gubernur Jawa Barat, melalui Ketua Pokjanal Posyandu
Kabupaten Karawang.
4. Bahwa kami akan berusaha dengan sungguh-sungguh untuk meningkatkan kinerja Posyandu
sehingga sasaran dan target yang telah ditetapkan dapat dicapai dengan baik.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Yang Membuat Pernyataan :

Ketua Posyandu Anggrek XII Bendahara Posyandu Anggrek XII

Desa Curug Kecamatan Klari Desa Curug Kecamatan Klari

ITA MARLINA MARIWIYANA

Mengetahui :
Ketua Pokjanal Posyandu Desa Curug
Kecamatan Klari
EET NURYETI
Lampiran Bukti No. 2. Kwitansi dan Nota Pembelian PMT Rp. 600.000,00
Lampiran Bukti No.3 . Kwitansi dan Nota Pembayaran Fotocopy Rp. 240.000,00
Lampiran Bukti No. 4. Kwitansi dan Nota Pembelian ATK Rp. 160.000,00
 Lampiran Bukti Nomor : 5

TANDA TERIMA
OPERASIONAL KEGIATAN HARI PELAYANAN POSYANDU
DANA BANTUAN KEUANGAN REVITALISASI POSYANDU TAHUN 2021

NAMA POSYANDU : ANGGREK I

ALAMAT POSYANDU : DUSUN CILENTAH RT 003/001
DESA : CURUG
KECAMATAN : KLARI

NOMINAL NOMINAL
NO. NAMA KADER JUMLAH TANDA
PER TERIMA
POSYANDU KEGIATAN TANGAN
KEGIATAN (Rp)

1. EVI DARWITA Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

2. ELIS ROSITA Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

3. EJE Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

SISKA SRI
4. Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00
SULASTRI

5. ERUM RUMANI Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

Yang Menyerahkan,
Bendahara Posyandu Anggrek I
Desa Curug Kecamatan Klari

EJE
 Lampiran Bukti Nomor : 5

TANDA TERIMA
OPERASIONAL KEGIATAN HARI PELAYANAN POSYANDU
DANA BANTUAN KEUANGAN REVITALISASI POSYANDU TAHUN 2021

NAMA POSYANDU : ANGGREK II

ALAMAT POSYANDU : DUSUN CILENTAH RT 006/001
DESA : CURUG
KECAMATAN : KLARI

NOMINAL NOMINAL
NO. NAMA KADER JUMLAH TANDA
PER TERIMA
POSYANDU KEGIATAN TANGAN
KEGIATAN (Rp)

1. SITI KHOMISAH Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

2. SUMIATI Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

3. IDAH Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

4. ASLA LASTARI Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

5. TIAH Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

Yang Menyerahkan,
Bendahara Posyandu Anggrek II
Desa Curug Kecamatan Klari

SUMIATI
 Lampiran Bukti Nomor : 5

TANDA TERIMA
OPERASIONAL KEGIATAN HARI PELAYANAN POSYANDU
DANA BANTUAN KEUANGAN REVITALISASI POSYANDU TAHUN 2021

NAMA POSYANDU : ANGGREK III

ALAMAT POSYANDU : DUSUN KRAJAN I RT 010/002
DESA : CURUG
KECAMATAN : KLARI

NOMINAL NOMINAL
NO. NAMA KADER JUMLAH TANDA
PER TERIMA
POSYANDU KEGIATAN TANGAN
KEGIATAN (Rp)

1. SARIAH Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

2. EPONG Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

3. II NURHAYATI Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

4. EVI KURNIASARI Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

5. ENDAR UNAYAH Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

Yang Menyerahkan,
Bendahara Posyandu Anggrek III
Desa Curug Kecamatan Klari

II NURHAYATI
 Lampiran Bukti Nomor : 5

TANDA TERIMA
OPERASIONAL KEGIATAN HARI PELAYANAN POSYANDU
DANA BANTUAN KEUANGAN REVITALISASI POSYANDU TAHUN 2021

NAMA POSYANDU : ANGGREK IV

ALAMAT POSYANDU : DUSUN KRAJAN I RT 013/002
DESA : CURUG
KECAMATAN : KLARI

NOMINAL NOMINAL
NO. NAMA KADER JUMLAH TANDA
PER TERIMA
POSYANDU KEGIATAN TANGAN
KEGIATAN (Rp)

1. AMIH YUNENGSIH Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

2. FITRI APRILIYANTI Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

3. SITI MAEMUNAH Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

4. KARTI UMANAH Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

SUMIATI
5. Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00
ANDRIANI

Yang Menyerahkan,
Bendahara Posyandu Anggrek IV
Desa Curug Kecamatan Klari

FITRI APRILIANTI
 Lampiran Bukti Nomor : 5

TANDA TERIMA
OPERASIONAL KEGIATAN HARI PELAYANAN POSYANDU
DANA BANTUAN KEUANGAN REVITALISASI POSYANDU TAHUN 2021

NAMA POSYANDU : ANGGREK V

ALAMAT POSYANDU : DUSUN KRAJAN II RT 018/003
DESA : CURUG
KECAMATAN : KLARI

NOMINAL NOMINAL
NO. NAMA KADER JUMLAH TANDA
PER TERIMA
POSYANDU KEGIATAN TANGAN
KEGIATAN (Rp)

1. WIWIN W. SPD Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

2. SUMINAH Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

3. RITA ROSITA Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

4. HENI ANDRIANI Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

5. NOVIA PRATIWI Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

Yang Menyerahkan,
Bendahara Posyandu Anggrek V
Desa Curug Kecamatan Klari

RITA ROSITA
 Lampiran Bukti Nomor : 5

TANDA TERIMA
OPERASIONAL KEGIATAN HARI PELAYANAN POSYANDU
DANA BANTUAN KEUANGAN REVITALISASI POSYANDU TAHUN 2021

NAMA POSYANDU : ANGGREK VI

ALAMAT POSYANDU : DUSUN KRAJAN II RT 018/003
DESA : CURUG
KECAMATAN : KLARI

NOMINAL NOMINAL
NO. NAMA KADER JUMLAH TANDA
PER TERIMA
POSYANDU KEGIATAN TANGAN
KEGIATAN (Rp)

1. MINTARSIH Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

2. RIA APRIANI Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

3. IDA SAIDAH Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

4. YULIANTI Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

5. KARWATI Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

Yang Menyerahkan,
Bendahara Posyandu Anggrek VI
Desa Curug Kecamatan Klari

IDA SAIDAH
 Lampiran Bukti Nomor : 5

TANDA TERIMA
OPERASIONAL KEGIATAN HARI PELAYANAN POSYANDU
DANA BANTUAN KEUANGAN REVITALISASI POSYANDU TAHUN 2021

NAMA POSYANDU : ANGGREK VII

ALAMAT POSYANDU : DUSUN JALAN BEDENG RT 024/004
DESA : CURUG
KECAMATAN : KLARI

NOMINAL NOMINAL
NO. NAMA KADER JUMLAH TANDA
PER TERIMA
POSYANDU KEGIATAN TANGAN
KEGIATAN (Rp)

1. ENER Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

2. AI RONIAH Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

3. ERES Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

4. INTAN YULIA Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

5. LILIS SOLIHAT Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

Yang Menyerahkan,
Bendahara Posyandu Anggrek VII
Desa Curug Kecamatan Klari

ERES
 Lampiran Bukti Nomor : 5

TANDA TERIMA
OPERASIONAL KEGIATAN HARI PELAYANAN POSYANDU
DANA BANTUAN KEUANGAN REVITALISASI POSYANDU TAHUN 2021

NAMA POSYANDU : ANGGREK VIII

ALAMAT POSYANDU : DUSUN MUNJUL KALER RTB 028/005
DESA : CURUG
KECAMATAN : KLARI

NOMINAL NOMINAL
NO. NAMA KADER JUMLAH TANDA
PER TERIMA
POSYANDU KEGIATAN TANGAN
KEGIATAN (Rp)
DEDEH
1. Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00
YUNENGSIH

2. YATI CAHYATI Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

3. IMAS RIMANTIN Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

4. CASMIATI Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

5. KASIH Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

Yang Menyerahkan,
Bendahara Posyandu Anggrek VIII
Desa Curug Kecamatan Klari

IMAS RIMANTIN
 Lampiran Bukti Nomor : 5

TANDA TERIMA
OPERASIONAL KEGIATAN HARI PELAYANAN POSYANDU
DANA BANTUAN KEUANGAN REVITALISASI POSYANDU TAHUN 2021

NAMA POSYANDU : ANGGREK IX

ALAMAT POSYANDU : DUSUN MUNJUL KIDUL RT 034/006
DESA : CURUG
KECAMATAN : KLARI

NOMINAL NOMINAL
NO. NAMA KADER JUMLAH TANDA
PER TERIMA
POSYANDU KEGIATAN TANGAN
KEGIATAN (Rp)
NOVIYANTI DEWI
1. Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00
MULYANI

2. YANTI SUSANTI Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

SRI YANTI
3. Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00
NORMALASARI

4. YANI Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

5. TARYANI Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

Yang Menyerahkan,
Bendahara Posyandu Anggrek IX
Desa Curug Kecamatan Klari

YANI
 Lampiran Bukti Nomor : 5

TANDA TERIMA
OPERASIONAL KEGIATAN HARI PELAYANAN POSYANDU
DANA BANTUAN KEUANGAN REVITALISASI POSYANDU TAHUN 2021

NAMA POSYANDU : ANGGREK X

ALAMAT POSYANDU : DUSUN PARUNGKADALI RT 040/008
DESA : CURUG
KECAMATAN : KLARI

NOMINAL NOMINAL
NO. NAMA KADER JUMLAH TANDA
PER TERIMA
POSYANDU KEGIATAN TANGAN
KEGIATAN (Rp)

1. ANI ANDRIANI Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

2. SITI ROBIAH Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

3. AAM Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

4. ENDAH JUBAEDAH Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

ANAH ANALITA
5. Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00
TRITIANTI

Yang Menyerahkan,
Bendahara Posyandu Anggrek X
Desa Curug Kecamatan Klari

AAM
 Lampiran Bukti Nomor : 5

TANDA TERIMA
OPERASIONAL KEGIATAN HARI PELAYANAN POSYANDU
DANA BANTUAN KEUANGAN REVITALISASI POSYANDU TAHUN 2021

NAMA POSYANDU : ANGGREK XI

ALAMAT POSYANDU : DUSUN PARUNGKADALI RT 042/008
DESA : CURUG
KECAMATAN : KLARI

NOMINAL NOMINAL
NO. NAMA KADER JUMLAH TANDA
PER TERIMA
POSYANDU KEGIATAN TANGAN
KEGIATAN (Rp)
MIMIN SITI
1. Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00
AMINAH

2. SETIA MINDAWATI Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

3. ATI ATIKAH Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

ENENG
4. Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00
DAMAYANTI

5. AAT Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

Yang Menyerahkan,
Bendahara Posyandu Anggrek XI
Desa Curug Kecamatan Klari

ATI ATIKAH
 Lampiran Bukti Nomor : 5

TANDA TERIMA
OPERASIONAL KEGIATAN HARI PELAYANAN POSYANDU
DANA BANTUAN KEUANGAN REVITALISASI POSYANDU TAHUN 2021

NAMA POSYANDU : ANGGREK XII

ALAMAT POSYANDU : DUSUN KOMLEK POJ RT 038 /007
DESA : CURUG
KECAMATAN : KLARI

NOMINAL NOMINAL
NO. NAMA KADER JUMLAH TANDA
PER TERIMA
POSYANDU KEGIATAN TANGAN
KEGIATAN (Rp)

1. ITA MARLINA Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

2. INDAH YULIANTI Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

3. MARIWIYANA Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

4. ODAH Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

5. KURNIAWATI Rp. 12.500,00 12 Bulan 150.000,00

Yang Menyerahkan,
Bendahara Posyandu Anggrek XII
Desa Curug Kecamatan Klari

MARIWIYANA