SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DIHAPUS DARI DAFTAR KURATOR DAN PENGURUS,

JIKA TERBUKTI MELANGGAR KODE ETIK KURATOR DAN
PENGURUS DAN KETENTUAN PERUNDANG-UNDANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NAMA :

TEMPAT/TGL LAHIR :

ALAMAT :

NO. KTP :

Sehubungan dengan Permohonan Pendaftaran Kurator dan Pengurus dengan ini saya
menyatakan bahwa:

Saya bersedia dihapus dari daftar kurator dan pengurus, jika terbukti melanggar kode etik
kurator dan pengurus dan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan atau
tekanan dari pihak manapun, guna memenuhi persyaratan untuk pendaftaran Kurator dan
Pengurus.

Jakarta,

Yang menyatakan,

(Materai 10.000)