Kepada :

Yth. Kepala DPMPTSP Kota Cirebon

Jl. Kebumen No. 2
Kota Cirebon

Hal : Permohonan Penerbitan SIUP & TDP

Yang menerangkan dibawah ini kami :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Bertindak untuk atas nama diri sendiri / perusahaan, bersama ini pula saya mengajukan
permohonan untuk diterbitkan SIUP dan TDP untuk pengesahan administrasi
perusahaan/keperluan lainnya …………………………………….. dengan data sebagai berikut :

1) Nama Perusahaan :
2) Penanggung Jawab :
3) Jenis Usaha :
4) Alamat/Lokasi Perusahaan :

Demikian permohonan ini saya buat, dengan harapan untuk segera dikabulkan dalam
wakt yang tidak terlalu lama. Dan apabila SIUP/TDP yang telah diterbitkan tersebut
dipergunakan melanggar hukum atau bertentangan dengan ketentuan Perundang-undangan
yang berlaku, maka secara otomatis saya mencabut SIUP dan TDP yang dimaksud, serta
menyatakan tidak berlaku lagi untuk kegiatan usaha kami.

Sekian, atas kesediaan dan perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

Cirebon, ………………………………….

Meterai 6.000

.....................................................