Form .

04/PENGCAB/PERBASI/SINTANG
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN PEMAIN
ANGGOTA PENGCAB PERBASI KABUPATEN SINTANG

SATRIA SENENTANG
Basket Ball Club
Jl. Dharma Putra No. 8A Sintang,
Kabupaten Sintang, Provinsi Kalimantan Barat
Kode Pos 78611

SURAT PERNYATAAN
MENJADI ANGGOTA KLUB BOLA BASKET

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi anggota dan pemain pada
Perkumpulan Bola Basket/Klub SATRIA SENENTANG. Surat ini saya tanda tangani secara penuh kesadaran
dan tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Nama : ………………………………………………..
Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………..
Alamat Rumah : ………………………………………………..
Telp : ………………………………………………..
Email : ………………………………………………..
Personal Penghubung : ………………………………………………..
(Orang Tua/ Kerabat) Nama : ………………………………………………..
Telp : ………………………………………………..

Untuk didaftar sebagai anggota perkumpulan Bola Basket/ Klub SATRIA SENENTANG dan saya telah
bersedia untuk :

 Mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga PERBASI;

 Mengikuti dan tunduk kepada aturan yang telah ditetapkan oleh Klub SATRIA SENENTANG;
 Tidak terdaftar di Perkumpulan Bola Basket ( Klub ) lain;
 Bersedia membela Klub SATRIA SENENTANG dan mengikuti kegiatan pertandingan yang
diselenggarakan oleh PENGCAB PERBASI KABUPATEN SINTANG, dan saya bersedia menjaga
keamanan dan menghindari terjadinya perkelahian selama menjadi anggota perkumpulan Bola Basket
(Klub) SATRIA SENENTANG dan Anggota lain PENGCAB KABUPATEN SINTANG;
 Saya bersedia untuk menjunjung tinggi sportifitas olahraga dalam mengikuti pertandingan dan selalu
bermain secara fair (Fair Play);
 Telah memberikan data–data yang benar kepada Perkumpulan Bola Basket (Klub) dan bersedia
menerima keputusan atau sanksi-sanksi baik dari pengurus Klub maupun dari PENGCAB PERBASI
KABUPATEN SINTANG jika telah melanggar peraturan yang berlaku.

Hormat Saya,

………………………………………