Kepada Yth.

Bapak/Ibu Orang Tua

Dengan hormat,

Dalam rangkah pengumpulan data untuk penelitian skripsi program D-IV (Diploma
IV) di sekolah SDN. Wonokusumo Surabaya 1/40 , maka kami :

Nama : Devi Sagita Ratna

Bidang Penelitian : Parasitologi

Judul Penelitian : Hubungan Personal Hygine dengan Kejadian Enterobiasis

pada Siswa kelas I dan kelas VI di SDN Wonokusumo 1/40
Surabaya.

Dengan ini mohon kesediaan bapak/ibu/orang tua responden untuk memberikan

persetujuan ijin kepada saya untuk melakukan pengambilan contoh berupa pengambilan feses
terhadap putra/putri bapak/ibu. Hasil penelitian ini nantinya akan sangat bermanfaat untuk
mengetahui jenis telur atau cacing yang dapat menyebabkan kejadaian Enterobiasis sehingga
dapat dijadikan dasar dalam penanganan masalah lebih dini di Indonesia. Keiikutsertaan
reponden dalam penelitian ini adalah sukarela, jika dalam proses penelitian ini kemudian
akan menarik diri/ sejak awal tidak bersedia mengikuti penelitian ini maka hal tersebut tidak
akan memepengaruhi apapaun juga dalam kehidupan sehari-hri.

Saya menjamin bahwa semua keterangan yang diperoleh dari penelitian ini akan
dijaga kerahasiaannya dan tidak akan dipergunakan ke pihak manapun kecuali untuk
kepentingan pendidikan dan ilmu pengetahuan. Demikian atas bantuan kerjasamanya, saya
ucapakan banyak terima kasi.

Surabaya, 2020

Kepala Sekolah SDN. Wonokusumo 1/40 Peneliti

......................................... .........................................