STANDAR PELAYANAN

BALAI PEMERIKSAAN UMUM

A. SERVICE DELIVERY
No Komponen Uraian
.
1. Persyaratan : Tersedianya rekam medis pasien dan atau dengan
rujukan internal
2. Sistem, mekanisme : 1. Petugas pemeriksa memanggil pasien
dan prosedur berdasarkan nomor urut
2. Identifikasi pasien
3. Anamnesa
4. Pengukuran tanda vital
5. Pasien dilayani oleh dokter umum atau
perawat
6. Petugas pemeriksa mencatat di lembar rekam
medis dan pcare
7. Pasien mendapat surat rujukan internal (sesuai
dengan kondisi pasien)
8. Petugas pemeriksa memberikan kertas
resep/pemberian obat bila diperlukan

3. Waktu pelayanan : Pasien dilayani sesuai dengan nomor antrian

pendaftaran
4. Biaya pelayanan : A. Pasien Umum
Sesuai dengan Peraturan Bupati Lumajang
Nomor 22 Tahun 2021
B. Pasien JKN
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 3 Tahun 2023 Tentang Standar Tarif
Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan
Jaminan Kesehatan
5. Produk layanan : 1. Mendapatkan pemeriksaan dan penjelasan
tentang penyakit
2. Mendapatkan tindakan yang diperlukan
3. Mendapatkan resep sesuai diagnosa
6. Pengaduan layanan : 1. Instagram : Puskesmassenduro_kab.lmj
2. Facebook : Puskesmas Seduro
3. Whatsapp : 0812-3555-5286
4. Website:
https://pkmsenduro.dinkesp2kb.lumajangkab.go.id
5. Email : puskesmassenduro@gmail.com
6. Kotak saran
Pengaduan/ kritik dan saran dapat langsung
disampaikan kepada petugas pengaduan
B. MANUFACTURING
No Komponen Uraian
.
1. Dasar Hukum : 1. SK Kadinkes No 7221 tentang retribusi
pelayanan kesehatan di Puskesmas dan
Jaringannya
2. Peraturan Bupati Lumajang no 22 th 2021,
tentang tarif layanan Badan Layanan Umum
Daerah Pada Unit Pelaksana Teknis Pusat
Kesehatan Mayarakat
3. Peraturan Bupati Lumajang Lumajang Nomor
64 Tahun 2018
4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembar
Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor
153, tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072)
5. Peraturan Mentri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 4 Tahun 2019 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
2. Sarana dan prasarana, : 1. Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi
dan/atau fasilitas
refraksi
2. Buku Ishihara Test
3. Corong telinga/Speculum telinga ukuran kecil,
besar, sedang
4. Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz
5. 1 set alat pemeriksaan THT
6. Kaca pembesar untuk diagnostic
7. Lampu senter untuk periksa/pen light
8. Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi
9. Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri
10. Metline ( pengukur lingkar pinggang)
11. Opthalmoscope
12. Palu reflex
13. Stetoskop untuk dewasa
14. Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang
12 cm
15. Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang
16,5cm
16. Tempat tidur periksa dan perlengkapannya
17. Termometer untuk dewasa
18. Timbangan dewasa
19. Sabun tangan atau antiseptic
20. Sarung tangan steril
21. Sarung tangan non steril
 22. Bantal
23. Kasur
24. Lemari alat
25. Meteran tinggi badan
26. Perlak
27. Sarung bantal
28. Stop Watch
29. Tempat sampah tertutup
30. Kursi Kerja
31. Lemari arsip
32. Meja tulis 1⁄2 biro
33. Buku register pelayanan
34. Formulir dan surat keterangan lain sesuai
kebutuhan
35. Formulir Informed Consent
36. Formulir rujukan
37. Kertas resep
38. Surat Keterangan Sakit
39. Surat Keterangan Sehat
3. Kompetensi pelaksana : 1. Dokter Umum dengan STR dan SIP Aktif
2. Perawat dengan STR dan SIP Aktif
4. Pengawasan internal : Kepala Puskesmas melakukan pengawasan secara
periodik melalui rapat evaluasi (setiap bulannya) dan
rapat sewaktu-waktu dalam keadaan yang dianggap
penting
5. Jumlah pelaksana : Dokter Umum : 1 orang
Perawat : 2 orang
6. Jaminan pelayanan : 1. Pasien diperiksa oleh Dokter Umum sesuai
dengan kompetensinya
2. Dokter Umum melakukan pemeriksaan medis
sesuai dengan standar pelayanan medis dan
prosedur tetap
3. Apabila tidak bisa ditangani drujuk ke rumah
sakit rujukan tingkat lanjut
4. Dilayani oleh petugas yang memiliki sikap
ramah, teliti, cekatan/responsif
7. Jaminan keamanan : 1. Kerahasiaan terjamin
dan keselamatan 2. Personil yang kompeten
pelayanan 3. Peralatan standar
4. Berpedoman pada medis dan prosedur tetap
8. Evaluasi kinerja : Evaluasi dilakukan rutin setiap 1 bulan sekali melalui
pelaksana program mini lokakarya