SURAT PERSETUJUAN PENGGUNAAN LAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sukarni Ismail M. Kes
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Jabatan : Kabid Dinkes Kabupaten Gorontalo
Alamat : Dusun III (Tiga) Longgato Desa Dumati Kec. Telaga Biru
Sebagai pemilik/ kuasa dari tanah yang terletak
Di Jalan : Abdul Gandhi Pajuhi Desa Dumati
Desa : Dumati
Kecamatan : Telaga Biru
Dengan ini memberikan persetujuan dan menyatakan tidak keberatan bahwa tanah/lahan yang
dimaksud akan digunakan untuk kegiatan lomba takraw yang diselenggarakan oleh Mahasiswa
Kerja Kuliah Sosial Tematik (KKS-T) bersama Karang Taruna Desa Dumati, selama 06 Maret –
20 Maret 2023.

Surat ini diberikan hanya untuk melengkapi permohonan izin pelaksanaan kegiatan kepada
Bapak Kapolres Kabupaten Gorontalo, sebagai tanda bukti kepemilikan penguasa yang
bersangkutan.

Surat persetujuan ini/pernyataan ini dibuat secara sadar dan sesuai dengan kenyataan dengan
ketentuan bahwa ketidak benarya sanggup dikenakan sanksi hukum.

Dumati, 06 Maret 2023

Kuasa Tanah