SURAT PERNYATAAN

PASANGAN PEGAWAI PT PLN (Persero)

Tahun 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ……………
Status : (suami/istri) dari
Nama pegawai : ……………
NIP : ……………

Menyatakan bahwa :
1. Dalam mendampingi pasangan sebagai keluarga dari Pegawai PT PLN (Persero), saya mendukung dan
menerapkan prinsip 4 NO’s yaitu :
a. No Bribery (tidak boleh ada suap menyuap dan pemerasan);
b. No Kickback (tidak boleh ada komisi, tanda terima kasih baik dalam bentuk uang dan dalam bentuk
lainnya);
c. No Gift (tidak boleh ada hadiah atau gratifikasi yang bertentangan dengan peraturan dan ketentuan
yang berlaku);
d. No Luxurious Hospitality (tidak boleh ada penyambutan dan jamuan yang berlebihan).
2. Saya tidak akan menyalahgunakan kewenangan/jabatan dan/atau fasilitas dinas Perusahaan pasangan saya,
baik secara langsung maupun tidak langsung untuk kepentingan pribadi, keluarga maupun organisasi internal
dan/atau eksternal sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Perusahaan.

Surat Pernyataan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Pakta Integritas atas nama ...…… ( diisi nama
pegawai).

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat secara sadar tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, ………… 2023

TTD & Nama Lengkap Pasangan