SURAT PERNYATAAN KARYAWAN

EMPLOYEE STATEMENT LETTER

Saya yang bertandatangan dibawah ini
I, the undersigned below
Nama :
Name

No KTP/ ID CARD :
No KTP/ID CARD
Perusahaan (apabila subcon/vendor) :
Company

Dengan ini menyatakan berkomitmen terhadap aturan-aturan perusahaan PT Anugerah Putera

Berkarya dan PT THRIVENI INDO MINING., serta perundangan yang berlaku, terkait dengan
pemakaian/pengedaran/pengaruh Alkohol dan Napza (Narkotika, Psikotropika, dan Zat
Adiktif)/NARKOBA (Narkotika dan Obat-obatan Terlarang) serta segala akibat yang timbul
daripadanya, jika benar terbukti maka saya siap menerima konsekuensi sebagai berikut:
I hereby state that I am committed to PT Anugerah Putera Berkarya and PT Darma Henwa
regulation, as well as applicable laws, regarding the use/the trafficking/the influence of Alcohol
and NAPZA (Drugs, Psychotropics, and Addictive Substances)NARKOBA (Narcotics and Illegal
Drugs), if it is proven legally and convincingly then I am ready to accept the following
consequences:

1. Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) tanpa pesangon (pelanggaran berat)

Termination of Employment without severance pay

2. Diproses secara pidana sesuai hukum yang berlaku

Criminal according to applicable law

3. Mengganti rugi kerusakan alat dan/atau aset lainnya yang

timbul Compensation for equipment damage

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam kondisi sehat jasmani
rohani serta dalam keadaan sadar tanpa paksaan/tekanan dari pihak manapun.
I believe that the facts stated in this statement are true and made in a healthy physical and
spiritual condition, knowingly without coercion from any party.
……………….,…/………/20..

Materai/Stamp Duty
RP 10,000

( ) ( )
Nama Karyawan Saksi (istri/suami/orangtua)
Employee Name Witness (Spouse/Parents)