SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama Calon Pemegang Polis :

 Alamat :

 Nama Isteri/Suami Calon PP :

Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa anak yang kami beasiswakan bernama

……………………………………. sudah pernah diimunisasi, dan sehat walafiat, namun bukti
imunisasi tersebut telah hilang.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai kelengkapan SPAJ kami. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Pangkalpinang, ………..…………. 2011

Yang membuat pernyataan,

Istri/Suami calon Pem Pol/TTG Calon Pemegang Polis/Tertanggung

……………………………….. …………………………………..