Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Pencetakan Kartu Indonesia Sehat

    Diunggah oleh

    MALINI
    116 tayangan1 halaman
    Formulir ini digunakan untuk mendaftarkan PNS dan keluarganya sebagai peserta program jaminan kesehatan nasional (BPJS Kesehatan). Formulir ini meminta informasi identitas diri PNS beserta pasangan dan anak, serta dokumen pendukung seperti fotokopi KK dan akta kelahiran.

    Deskripsi Asli:

    Formulir Pncetakan Kartu Indonesia Sehat

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk mendaftarkan PNS dan keluarganya sebagai peserta program jaminan kesehatan nasional (BPJS Kesehatan). Formulir ini meminta informasi identitas diri PNS beserta pasangan dan anak, serta dokumen pendukung seperti fotokopi KK dan akta kelahiran.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    116 tayangan1 halaman

    Formulir Pencetakan Kartu Indonesia Sehat

    Diunggah oleh

    MALINI
    Formulir ini digunakan untuk mendaftarkan PNS dan keluarganya sebagai peserta program jaminan kesehatan nasional (BPJS Kesehatan). Formulir ini meminta informasi identitas diri PNS beserta pasangan dan anak, serta dokumen pendukung seperti fotokopi KK dan akta kelahiran.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Formulir Pencetakan Kartu Indonesia Sehat (KIS)

    Nama Peserta (PNS) : ......................................................

    Nomor Induk Pegawai (NIP) : ......................................................

    Apakah Suami/Istri berstatus sebagai PNS : 1. Tidak

    2. Ya

    Jika jawaban Ya mohon tuliskan :

    Nama Suami/Istri : .......................................................

    Nomor Induk Pegawai (NIP) Suami/Istri : ........................................................

    Bertugas di Dinas atau Satker : .......................................................

    Jika anda ingin mendaftarkan anak ke 3 sebagai Peserta BPJS Kesehatan

    Mohon beri check list disini

    Lampiran Formulir Pencetakan Kartu Indonesia Sehat (KIS)

    - Foto copy Kartu Keluarga (KK) PNS


    - Foto copy Akta Kelahiran Anak ke – 3 (untuk PNS yang masih mendaftarkan 2 (dua) orang
    anak)

    ................................................................
    (Nama dan tanda tangan Peserta/PNS )

    Anda mungkin juga menyukai