UNIVERSITAS TADULAKO

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA KESEHATAN MASYARAKAT
PANITIA PELAKSAN BINA AKRAB
Kampus Bumi Tadulako Tondo Jl. Soekarno Hatta Km.9
Sekretariat: Sekber BEM FKM UNTAD, Cp: 082259107802
Email: bemfkmuntad@gmail.com

Palu, 8 September 2021

Nomor : 046/B/PAN-PEL/BINAAKRAB/SI/BEM/FKM/UNTAD/IX/2021
Lampiran : 1 (satu)
Perihal : Permohonan Izin Mengikuti Kegiatan

Yth.
Orang Tua/Wali
Di,-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Teriring do’a dan salam semoga segala aktiviitas keseharian yang kita jalankan tetap
dalam lindungan Allah SWT, Amin.
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan BINA AKRAB yang
diselenggarakan oleh Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas
Tadulako. Kami selaku panitia pelaksana memohon kiranya Bapak/Ibu memberi izin untuk
mengikuti kegiatan yang insya Allah akan dilaksanakan pada:
Hari/tanggal : Sabtu-Minggu, 18-19 September 2021
Pukul : 08.00 WITA - Selesai
Tempat : FKM UNTAD
Demikian permohonan ini kami buat atas kesediaan Bapak/Ibu, kami ucapkan terima
kasih.
Billahi Taufiq Walhidayah
Wasalamu’alaikum Wr. Wb
HORMAT KAMI,

Ketua Panitia Sekretaris Panitia

Muhammad Nur Mei Indah Cahyani

P 101 19 218 P 211 19 022

MENGETAHUI,
KETUA UMUM BEM
FKM UNTAD

Diki Andaresta Malewa

P 101 18 024
 UNIVERSITAS TADULAKO
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA KESEHATAN MASYARAKAT
PANITIA PELAKSAN BINA AKRAB
Kampus Bumi Tadulako Tondo Jl. Soekarno Hatta Km.9
Sekretariat: Sekber BEM FKM UNTAD, Cp: 082259107802
Email: bemfkmuntad@gmail.com

.........................................................................................................................Gunting disini!

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Stambuk :

Alamat :

Menyatakan bahwa kami Mengizinkan/Tidak mengizinkan* anak/anak perwalian kami untuk

mengikuti kegiatan Bina Akrab 2021 serta mempercayakan kepada panitia selama kegiatan
berlangsung.

Palu, ... September 2021

Orang Tua Wali

(..............................)

*) Coret yang tidak perlu