DATA DIRI PENGHULU

Nama H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.

NIP 197301312005011002
Pangkat/golongan Penata Tk.I (III/d)
TMT 1-Oct-14
Jabatan Penghulu Muda
Unit kerja Kan Kemenag Kab. Demak
Temp, tgl lahir Demak, 31 Januari 1973
Pendidikan S2 (Pendidikan Islam)

DATA ATASAN (KEPALA KUA)

Nama H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.
NIP 197301312005011002
Pangkat/golongan/TMT Penata Tk. I (III/d)
Jabatan Kepala KUA Kec. Dempet
Unit kerja Kan Kemenag Kab. Demak
Kecamatan Dempet
Kabupaten Demak
Nama Kasi Bima islam Drs. H. AHMAD ANAS, MSI.
NIP Kasi Bimas Islam 196510191993031003
 ANGKA KREDIT YANG DIAJUKAN
TANGGAL, BULAN & TH PEMBUATAN DUPAK : ###
TAHUN 2017
BULAN JANUARI
FEBRUARIMARET APRIL MEI JUNI JULI
TGL AKHIR BLN
NIKAH BDL 1 2 3 4 5
NIKAH KUA
JUMLAH NIKAH 1 2 3 4 5 0 0

1.425
IAJUKAN

017
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOPEMBER
DESEMBER

0 0 0 0 0

0
 PERATURAN BERSAMA
MENTERI AGAMA DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 20 TAHUN 2005
Nomor : 14 A TAHUN 2005
Tanggal : 14 SEPTEMBER 2005

SURAT PERNYATAAN
PELAKSANAAN KEGIATAN PELAYANAN DAN KONSULTASI NIKAH/RUJUK
BULAN JANUARI 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.
NIP : 197301312005011002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk. I (III/d)
Jabatan : Kepala KUA Kec. Dempet
Unit kerja : Kan Kemenag Kab. Demak
Menyatakan bahwa :
Nama : H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.
NIP : 197301312005011002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk.I (III/d) / 01 Oct 2014
Jabatan : Penghulu Muda
Unit kerja : Kan Kemenag Kab. Demak

Telah melakukan kegiatan pelayanan dan konsultasi nikah/rujuk sebagai berikut :

Jumlah
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Jumlah Angka Kredit Ket. / bukti fisik
Kegiatan

1 Menyusun rencana kerja kepenghuluan naskah 0.04 x 0 = 0 naskah

2 Menyusun rencana kerja kegiatankepenghuluan 1 naskah 0 0.08 x 0 = 0 naskah
Melakukan pendaftaran dan meneliti kelengkapan
3 administrasi pendaftaran kehendak nikah/rujuk 1 s/d 31 berkas 1 0.005 x 1 = 0.005 berkas

4 mengolah dan memverifikasi data catin 1 s/d 31 laporan 1 0.003 x 1 0.003 laporan
5 menyiapkan bukti pendaftaran nikah/rujuk 1 s/d 31 surat keterangan 1 0.001 x 1 0.001 surat keterangan
6 Meneliti kebenaran data catin, wali nikah dan saksi
a. di Balai Nikah 1 s/d 31 berkas 0 0.012 x 0 = 0 berkas
b. di Luar Balai Nikah 1 s/d 31 berkas 1 0.012 x 1 = 0.012 berkas
7 Meneliti kebenaran data pasangan nikah/ rujuk 1 s/d 31 berkas 1 0.012 x 1 = 0.012 berkas
Melakukan penetapan dan/atau penolakan kehendak
8 nikah/rujuk dan menyampaikannya 1 s/d 31 surat keterangan 1 0.008 x 1 = 0.008 surat keterangan

Membuat materi pengumuman peristiwa nikah/rujuk

9 dan mempublikasikan melalui media 1 s/d 31 naskah 1 0.002 x 1 = 0.002 naskah

Mengolah dan menganalisis tanggapan masyarakat

10 terhadap pengumuman peristiwa nikah/rujuk naskah 0.002 x 0 = 0 naskah

11 Menganalisis kebutuhan konseling/pensihatan catin naskah 0.012 x 0 = 0 naskah

Menyusun materi dan disain pelaksanaan konseling/
12 Penasihatan catin naskah 0.017 x 0 = 0 naskah

Mengarahkan/memberikan materi konseling/

13 penasihatan catin naskah 0.020 x 0 = 0.000 naskah
 Mengevaluasi rangkaian kegiatan
14 konseling/penasihatan catin laporan 0.013 x 0 = 0 laporan

Memimpin pelaksanaan akad nikah/rujuk melalui

15 proses menguji kebenaran syarat dan rukun 1 s/d 31 peristiwa 1 0.020 x 1 = 0.020 peristiwa
nikah/rujuk dan menetapkan legalitas akad nikah
Menerima dan melaksanakan taukil wali
16 1 s/d 31 peristiwa 1 0.007 x 1 = 0.007 peristiwa
nikah/tauliyah wali hakim
17 memberi khutbah/nasehat/ do'a nikah 1 s/d 31 peristiwa 1 0.010 1 0.01 peristiwa
18 Memandu pembacaan sighat taklik talak 1 s/d 31 peristiwa 1 0.003 x 1 = 0.003 peristiwa
19 Mengumpulkan data kasus pernikahan laporan 0.010 x 0 = 0 laporan
20 Mengidentifikasi, memverifikasi dan memberikan data kasus data kasus
0.020 x 0 = 0
solusi thd pelanggaran ketentuan nikah/ rujuk
21 Menyusun monografi kasus laporan 0.020 x 0 = 0 laporan
22 Memberikan penasihatan dan konsultasi nikah/rujuk peristiwa 0.015 x 0 = 0 peristiwa
23 Mengamankan dokumen nikah/rujuk 1 s/d 31 dokumen 1 0.012 x 1 = 0.012 dokumen
24 Melakukan telaahan dan pemecahan masalah naskah naskah
0.024 x 0 = 0
pelanggaran ketentuan nikah/ruujuk
25 Mengidentifikasi permasalahan hukum munakahat laporan 0.015 x 0 = 0 laporan
26 Menganalisis dan menetapkan fatwa hukum naskah 0.048 x 0 = 0 naskah
27 Menyusun materi bimbingan muamalah naskah 0.040 x 0 = 0 naskah
28 Membentuk kader pembimbing muamalah laporan 0.180 x 0 = 0 laporan
29 Melatih kader pembimbing muamalah naskah 0.048 x 0 = 0 naskah
30 Mengidentifikasi kondisi
a. keluarga pra sakinah laporan 0.010 x 0 = 0 laporan
b. keluarga sakinah I laporan 0.010 x 0 = 0 laporan
c. keluarga sakinah II laporan 0.020 x 0 = 0 laporan
d. keluarga sakinah III laporan 0.020 x 0 = 0 laporan
31 Menganalisis bahan/data pembinaan keluarga laporan laporan
0.024 x 0 = 0
sakinah
32 Menyusun materi pembinaan keluarga sakinah naskah 0.02 x 0 = 0 naskah
33 Melakukan pembinaan keluarga sakinah
a. membentuk kader pembina keluarga sakinah laporan 0.400 x 0 = 0 laporan
b. melatih kader pembina kelurga sakinah sesi 0.040 x 0 = 0 sesi
c. Melakukan konseling kepada kelompok keluarga naskah naskah
0.030 x 0 = 0
sakinah
34 Pemantauan dan evaluasi kegiatan kepenghuluan 1 s/d 31 laporan 0 0.080 x 0 = 0 laporan
Jumlah 0.095
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Demak, 31 Januari 2017

atasan langsung

H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.

NIP. 197301312005011002
 PERATURAN BERSAMA
MENTERI AGAMA DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 20 TAHUN 2005
Nomor : 14 A TAHUN 2005
Tanggal : 14 SEPTEMBER 2005

SURAT PERNYATAAN
PELAKSANAAN KEGIATAN PELAYANAN DAN KONSULTASI NIKAH/RUJUK
BULAN FEBRUARI 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.
NIP : 197301312005011002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk. I (III/d)
Jabatan : Kepala KUA Kec. Dempet
Unit kerja : Kan Kemenag Kab. Demak
Menyatakan bahwa :
Nama : H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.
NIP : 197301312005011002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk.I (III/d) / 01 Oct 2014
Jabatan : Penghulu Muda
Unit kerja : Kan Kemenag Kab. Demak

Telah melakukan kegiatan pelayanan dan konsultasi nikah/rujuk sebagai berikut :

Jumlah
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Jumlah Angka Kredit Ket. / bukti fisik
Kegiatan

1 Menyusun rencana kerja kepenghuluan naskah 0.04 x 0 = 0 naskah

2 Menyusun rencana kerja kegiatankepenghuluan 1 naskah 0 0.08 x 0 = 0 naskah
Melakukan pendaftaran dan meneliti kelengkapan
3 administrasi pendaftaran kehendak nikah/rujuk 1 s/d 28 berkas 2 0.005 x 2 = 0.01 berkas

4 mengolah dan memverifikasi data catin 1 s/d 28 laporan 2 0.003 x 2 0.006 laporan
5 menyiapkan bukti pendaftaran nikah/rujuk 1 s/d 28 surat keterangan 2 0.001 x 2 0.002 surat keterangan
6 Meneliti kebenaran data catin, wali nikah dan saksi
a. di Balai Nikah 1 s/d 28 berkas 0 0.012 x 0 = 0 berkas
b. di Luar Balai Nikah 1 s/d 28 berkas 2 0.012 x 2 = 0.024 berkas
7 Meneliti kebenaran data pasangan nikah/ rujuk 1 s/d 28 berkas 2 0.012 x 2 = 0.024 berkas
Melakukan penetapan dan/atau penolakan kehendak
8 nikah/rujuk dan menyampaikannya 1 s/d 28 surat keterangan 2 0.008 x 2 = 0.016 surat keterangan

Membuat materi pengumuman peristiwa nikah/rujuk

9 dan mempublikasikan melalui media 1 s/d 28 naskah 2 0.002 x 2 = 0.004 naskah

Mengolah dan menganalisis tanggapan masyarakat

10 terhadap pengumuman peristiwa nikah/rujuk naskah 0.002 x 0 = 0 naskah

11 Menganalisis kebutuhan konseling/pensihatan catin naskah 0.012 x 0 = 0 naskah

Menyusun materi dan disain pelaksanaan konseling/
12 Penasihatan catin naskah 0.017 x 0 = 0 naskah

Mengarahkan/memberikan materi konseling/

13 penasihatan catin naskah 0.020 x 0 = 0.000 naskah
 Mengevaluasi rangkaian kegiatan
14 konseling/penasihatan catin laporan 0.013 x 0 = 0 laporan

Memimpin pelaksanaan akad nikah/rujuk melalui

15 proses menguji kebenaran syarat dan rukun 1 s/d 28 peristiwa 2 0.020 x 2 = 0.040 peristiwa
nikah/rujuk dan menetapkan legalitas akad nikah
Menerima dan melaksanakan taukil wali
16 1 s/d 28 peristiwa 2 0.007 x 2 = 0.014 peristiwa
nikah/tauliyah wali hakim
17 memberi khutbah/nasehat/ do'a nikah 1 s/d 28 peristiwa 2 0.010 2 0.02 peristiwa
18 Memandu pembacaan sighat taklik talak 1 s/d 28 peristiwa 2 0.003 x 2 = 0.006 peristiwa
19 Mengumpulkan data kasus pernikahan laporan 0.010 x 0 = 0 laporan
20 Mengidentifikasi, memverifikasi dan memberikan data kasus data kasus
0.020 x 0 = 0
solusi thd pelanggaran ketentuan nikah/ rujuk
21 Menyusun monografi kasus laporan 0.020 x 0 = 0 laporan
22 Memberikan penasihatan dan konsultasi nikah/rujuk peristiwa 0.015 x 0 = 0 peristiwa
23 Mengamankan dokumen nikah/rujuk 1 s/d 28 dokumen 2 0.012 x 2 = 0.024 dokumen
24 Melakukan telaahan dan pemecahan masalah naskah naskah
0.024 x 0 = 0
pelanggaran ketentuan nikah/ruujuk
25 Mengidentifikasi permasalahan hukum munakahat laporan 0.015 x 0 = 0 laporan
26 Menganalisis dan menetapkan fatwa hukum naskah 0.048 x 0 = 0 naskah
27 Menyusun materi bimbingan muamalah naskah 0.040 x 0 = 0 naskah
28 Membentuk kader pembimbing muamalah laporan 0.180 x 0 = 0 laporan
29 Melatih kader pembimbing muamalah naskah 0.048 x 0 = 0 naskah
30 Mengidentifikasi kondisi
a. keluarga pra sakinah laporan 0.010 x 0 = 0 laporan
b. keluarga sakinah I laporan 0.010 x 0 = 0 laporan
c. keluarga sakinah II laporan 0.020 x 0 = 0 laporan
d. keluarga sakinah III laporan 0.020 x 0 = 0 laporan
31 Menganalisis bahan/data pembinaan keluarga laporan laporan
0.024 x 0 = 0
sakinah
32 Menyusun materi pembinaan keluarga sakinah naskah 0.02 x 0 = 0 naskah
33 Melakukan pembinaan keluarga sakinah
a. membentuk kader pembina keluarga sakinah laporan 0.400 x 0 = 0 laporan
b. melatih kader pembina kelurga sakinah sesi 0.040 x 0 = 0 sesi
c. Melakukan konseling kepada kelompok keluarga naskah naskah
0.030 x 0 = 0
sakinah
34 Pemantauan dan evaluasi kegiatan kepenghuluan 1 s/d 28 laporan 0 0.080 x 0 = 0 laporan
Jumlah 0.19
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Demak, 29 Februari 2017

atasan langsung

H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.

NIP. 197301312005011002
 PERATURAN BERSAMA
MENTERI AGAMA DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 20 TAHUN 2005
Nomor : 14 A TAHUN 2005
Tanggal : 14 SEPTEMBER 2005

SURAT PERNYATAAN
PELAKSANAAN KEGIATAN PELAYANAN DAN KONSULTASI NIKAH/RUJUK
BULAN MARET 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.
NIP : 197301312005011002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk. I (III/d)
Jabatan : Kepala KUA Kec. Dempet
Unit kerja : Kan Kemenag Kab. Demak
Menyatakan bahwa :
Nama : H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.
NIP : 197301312005011002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk.I (III/d) / 01 Oct 2014
Jabatan : Penghulu Muda
Unit kerja : Kan Kemenag Kab. Demak

Telah melakukan kegiatan pelayanan dan konsultasi nikah/rujuk sebagai berikut :

Jumlah
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Jumlah Angka Kredit Ket. / bukti fisik
Kegiatan

1 Menyusun rencana kerja kepenghuluan naskah 0.04 x 0 = 0 naskah

2 Menyusun rencana kerja kegiatankepenghuluan 1 naskah 0 0.08 x 0 = 0 naskah
Melakukan pendaftaran dan meneliti kelengkapan
3 administrasi pendaftaran kehendak nikah/rujuk 1 s/d 31 berkas 3 0.005 x 3 = 0.015 berkas

4 mengolah dan memverifikasi data catin 1 s/d 31 laporan 3 0.003 x 3 0.009 laporan
5 menyiapkan bukti pendaftaran nikah/rujuk 1 s/d 31 surat keterangan 3 0.001 x 3 0.003 surat keterangan
6 Meneliti kebenaran data catin, wali nikah dan saksi
a. di Balai Nikah 1 s/d 31 berkas 0 0.012 x 0 = 0 berkas
b. di Luar Balai Nikah 1 s/d 31 berkas 3 0.012 x 3 = 0.036 berkas
7 Meneliti kebenaran data pasangan nikah/ rujuk 1 s/d 31 berkas 3 0.012 x 3 = 0.036 berkas
Melakukan penetapan dan/atau penolakan kehendak
8 nikah/rujuk dan menyampaikannya 1 s/d 31 surat keterangan 3 0.008 x 3 = 0.024 surat keterangan

Membuat materi pengumuman peristiwa nikah/rujuk

9 dan mempublikasikan melalui media 1 s/d 31 naskah 3 0.002 x 3 = 0.006 naskah

Mengolah dan menganalisis tanggapan masyarakat

10 terhadap pengumuman peristiwa nikah/rujuk naskah 0.002 x 0 = 0 naskah

11 Menganalisis kebutuhan konseling/pensihatan catin naskah 0.012 x 0 = 0 naskah

Menyusun materi dan disain pelaksanaan konseling/
12 Penasihatan catin naskah 0.017 x 0 = 0 naskah

Mengarahkan/memberikan materi konseling/

13 penasihatan catin naskah 0.020 x 0 = 0.000 naskah
 Mengevaluasi rangkaian kegiatan
14 konseling/penasihatan catin laporan 0.013 x 0 = 0 laporan

Memimpin pelaksanaan akad nikah/rujuk melalui

15 proses menguji kebenaran syarat dan rukun 1 s/d 31 peristiwa 3 0.020 x 3 = 0.060 peristiwa
nikah/rujuk dan menetapkan legalitas akad nikah
Menerima dan melaksanakan taukil wali
16 1 s/d 31 peristiwa 3 0.007 x 3 = 0.021 peristiwa
nikah/tauliyah wali hakim
17 memberi khutbah/nasehat/ do'a nikah 1 s/d 31 peristiwa 3 0.010 3 0.03 peristiwa
18 Memandu pembacaan sighat taklik talak 1 s/d 31 peristiwa 3 0.003 x 3 = 0.009 peristiwa
19 Mengumpulkan data kasus pernikahan laporan 0.010 x 0 = 0 laporan
20 Mengidentifikasi, memverifikasi dan memberikan data kasus data kasus
0.020 x 0 = 0
solusi thd pelanggaran ketentuan nikah/ rujuk
21 Menyusun monografi kasus laporan 0.020 x 0 = 0 laporan
22 Memberikan penasihatan dan konsultasi nikah/rujuk peristiwa 0.015 x 0 = 0 peristiwa
23 Mengamankan dokumen nikah/rujuk 1 s/d 31 dokumen 3 0.012 x 3 = 0.036 dokumen
24 Melakukan telaahan dan pemecahan masalah naskah naskah
0.024 x 0 = 0
pelanggaran ketentuan nikah/ruujuk
25 Mengidentifikasi permasalahan hukum munakahat laporan 0.015 x 0 = 0 laporan
26 Menganalisis dan menetapkan fatwa hukum naskah 0.048 x 0 = 0 naskah
27 Menyusun materi bimbingan muamalah naskah 0.040 x 0 = 0 naskah
28 Membentuk kader pembimbing muamalah laporan 0.180 x 0 = 0 laporan
29 Melatih kader pembimbing muamalah naskah 0.048 x 0 = 0 naskah
30 Mengidentifikasi kondisi
a. keluarga pra sakinah laporan 0.010 x 0 = 0 laporan
b. keluarga sakinah I laporan 0.010 x 0 = 0 laporan
c. keluarga sakinah II laporan 0.020 x 0 = 0 laporan
d. keluarga sakinah III laporan 0.020 x 0 = 0 laporan
31 Menganalisis bahan/data pembinaan keluarga laporan laporan
0.024 x 0 = 0
sakinah
32 Menyusun materi pembinaan keluarga sakinah naskah 0.02 x 0 = 0 naskah
33 Melakukan pembinaan keluarga sakinah
a. membentuk kader pembina keluarga sakinah laporan 0.400 x 0 = 0 laporan
b. melatih kader pembina kelurga sakinah sesi 0.040 x 0 = 0 sesi
c. Melakukan konseling kepada kelompok keluarga naskah naskah
0.030 x 0 = 0
sakinah
34 Pemantauan dan evaluasi kegiatan kepenghuluan 1 s/d 31 laporan 0 0.080 x 0 = 0 laporan
Jumlah 0.285
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Demak, 31 Maret 2017

atasan langsung

H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.

NIP. 197301312005011002
 PERATURAN BERSAMA
MENTERI AGAMA DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 20 TAHUN 2005
Nomor : 14 A TAHUN 2005
Tanggal : 14 SEPTEMBER 2005

SURAT PERNYATAAN
PELAKSANAAN KEGIATAN PELAYANAN DAN KONSULTASI NIKAH/RUJUK
BULAN APRIL 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.
NIP : 197301312005011002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk. I (III/d)
Jabatan : Kepala KUA Kec. Dempet
Unit kerja : Kan Kemenag Kab. Demak
Menyatakan bahwa :
Nama : H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.
NIP : 197301312005011002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk.I (III/d) / 01 Oct 2014
Jabatan : Penghulu Muda
Unit kerja : Kan Kemenag Kab. Demak

Telah melakukan kegiatan pelayanan dan konsultasi nikah/rujuk sebagai berikut :

Jumlah
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Jumlah Angka Kredit Ket. / bukti fisik
Kegiatan

1 Menyusun rencana kerja kepenghuluan naskah 0.04 x 0 = 0 naskah

2 Menyusun rencana kerja kegiatankepenghuluan 1 naskah 0 0.08 x 0 = 0 naskah
Melakukan pendaftaran dan meneliti kelengkapan
3 administrasi pendaftaran kehendak nikah/rujuk 1 s/d 30 berkas 4 0.005 x 4 = 0.02 berkas

4 mengolah dan memverifikasi data catin 1 s/d 30 laporan 4 0.003 x 4 0.012 laporan
5 menyiapkan bukti pendaftaran nikah/rujuk 1 s/d 30 surat keterangan 4 0.001 x 4 0.004 surat keterangan
6 Meneliti kebenaran data catin, wali nikah dan saksi
a. di Balai Nikah 1 s/d 30 berkas 0 0.012 x 0 = 0 berkas
b. di Luar Balai Nikah 1 s/d 30 berkas 4 0.012 x 4 = 0.048 berkas
7 Meneliti kebenaran data pasangan nikah/ rujuk 1 s/d 30 berkas 4 0.012 x 4 = 0.048 berkas
Melakukan penetapan dan/atau penolakan kehendak
8 nikah/rujuk dan menyampaikannya 1 s/d 30 surat keterangan 4 0.008 x 4 = 0.032 surat keterangan

Membuat materi pengumuman peristiwa nikah/rujuk

9 dan mempublikasikan melalui media 1 s/d 30 naskah 4 0.002 x 4 = 0.008 naskah

Mengolah dan menganalisis tanggapan masyarakat

10 terhadap pengumuman peristiwa nikah/rujuk naskah 0.002 x 0 = 0 naskah

11 Menganalisis kebutuhan konseling/pensihatan catin naskah 0.012 x 0 = 0 naskah

Menyusun materi dan disain pelaksanaan konseling/
12 Penasihatan catin naskah 0.017 x 0 = 0 naskah

Mengarahkan/memberikan materi konseling/

13 penasihatan catin naskah 0.020 x 0 = 0.000 naskah
 Mengevaluasi rangkaian kegiatan
14 konseling/penasihatan catin laporan 0.013 x 0 = 0 laporan

Memimpin pelaksanaan akad nikah/rujuk melalui

15 proses menguji kebenaran syarat dan rukun 1 s/d 30 peristiwa 4 0.020 x 4 = 0.080 peristiwa
nikah/rujuk dan menetapkan legalitas akad nikah
Menerima dan melaksanakan taukil wali
16 1 s/d 30 peristiwa 4 0.007 x 4 = 0.028 peristiwa
nikah/tauliyah wali hakim
17 memberi khutbah/nasehat/ do'a nikah 1 s/d 30 peristiwa 4 0.010 4 0.04 peristiwa
18 Memandu pembacaan sighat taklik talak 1 s/d 30 peristiwa 4 0.003 x 4 = 0.012 peristiwa
19 Mengumpulkan data kasus pernikahan laporan 0.010 x 0 = 0 laporan
20 Mengidentifikasi, memverifikasi dan memberikan data kasus data kasus
0.020 x 0 = 0
solusi thd pelanggaran ketentuan nikah/ rujuk
21 Menyusun monografi kasus laporan 0.020 x 0 = 0 laporan
22 Memberikan penasihatan dan konsultasi nikah/rujuk peristiwa 0.015 x 0 = 0 peristiwa
23 Mengamankan dokumen nikah/rujuk 1 s/d 30 dokumen 4 0.012 x 4 = 0.048 dokumen
24 Melakukan telaahan dan pemecahan masalah naskah naskah
0.024 x 0 = 0
pelanggaran ketentuan nikah/ruujuk
25 Mengidentifikasi permasalahan hukum munakahat laporan 0.015 x 0 = 0 laporan
26 Menganalisis dan menetapkan fatwa hukum naskah 0.048 x 0 = 0 naskah
27 Menyusun materi bimbingan muamalah naskah 0.040 x 0 = 0 naskah
28 Membentuk kader pembimbing muamalah laporan 0.180 x 0 = 0 laporan
29 Melatih kader pembimbing muamalah naskah 0.048 x 0 = 0 naskah
30 Mengidentifikasi kondisi
a. keluarga pra sakinah laporan 0.010 x 0 = 0 laporan
b. keluarga sakinah I laporan 0.010 x 0 = 0 laporan
c. keluarga sakinah II laporan 0.020 x 0 = 0 laporan
d. keluarga sakinah III laporan 0.020 x 0 = 0 laporan
31 Menganalisis bahan/data pembinaan keluarga laporan laporan
0.024 x 0 = 0
sakinah
32 Menyusun materi pembinaan keluarga sakinah naskah 0.02 x 0 = 0 naskah
33 Melakukan pembinaan keluarga sakinah
a. membentuk kader pembina keluarga sakinah laporan 0.400 x 0 = 0 laporan
b. melatih kader pembina kelurga sakinah sesi 0.040 x 0 = 0 sesi
c. Melakukan konseling kepada kelompok keluarga naskah naskah
0.030 x 0 = 0
sakinah
34 Pemantauan dan evaluasi kegiatan kepenghuluan 1 s/d 30 laporan 0 0.080 x 0 = 0 laporan
Jumlah 0.38
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Demak, 30 April 2017

atasan langsung

H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.

NIP. 197301312005011002
 PERATURAN BERSAMA
MENTERI AGAMA DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 20 TAHUN 2005
Nomor : 14 A TAHUN 2005
Tanggal : 14 SEPTEMBER 2005

SURAT PERNYATAAN
PELAKSANAAN KEGIATAN PELAYANAN DAN KONSULTASI NIKAH/RUJUK
BULAN MEI 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.
NIP : 197301312005011002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk. I (III/d)
Jabatan : Kepala KUA Kec. Dempet
Unit kerja : Kan Kemenag Kab. Demak
Menyatakan bahwa :
Nama : H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.
NIP : 197301312005011002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk.I (III/d) / 01 Oct 2014
Jabatan : Penghulu Muda
Unit kerja : Kan Kemenag Kab. Demak

Telah melakukan kegiatan pelayanan dan konsultasi nikah/rujuk sebagai berikut :

Jumlah
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Jumlah Angka Kredit Ket. / bukti fisik
Kegiatan

1 Menyusun rencana kerja kepenghuluan naskah 0.04 x 0 = 0 naskah

2 Menyusun rencana kerja kegiatankepenghuluan 1 naskah 0 0.08 x 0 = 0 naskah
Melakukan pendaftaran dan meneliti kelengkapan
3 administrasi pendaftaran kehendak nikah/rujuk 1 s/d 31 berkas 5 0.005 x 5 = 0.025 berkas

4 mengolah dan memverifikasi data catin 1 s/d 31 laporan 5 0.003 x 5 0.015 laporan
5 menyiapkan bukti pendaftaran nikah/rujuk 1 s/d 31 surat keterangan 5 0.001 x 5 0.005 surat keterangan
6 Meneliti kebenaran data catin, wali nikah dan saksi
a. di Balai Nikah 1 s/d 31 berkas 0 0.012 x 0 = 0 berkas
b. di Luar Balai Nikah 1 s/d 31 berkas 5 0.012 x 5 = 0.06 berkas
7 Meneliti kebenaran data pasangan nikah/ rujuk 1 s/d 31 berkas 5 0.012 x 5 = 0.06 berkas
Melakukan penetapan dan/atau penolakan kehendak
8 nikah/rujuk dan menyampaikannya 1 s/d 31 surat keterangan 5 0.008 x 5 = 0.04 surat keterangan

Membuat materi pengumuman peristiwa nikah/rujuk

9 dan mempublikasikan melalui media 1 s/d 31 naskah 5 0.002 x 5 = 0.01 naskah

Mengolah dan menganalisis tanggapan masyarakat

10 terhadap pengumuman peristiwa nikah/rujuk naskah 0.002 x 0 = 0 naskah

11 Menganalisis kebutuhan konseling/pensihatan catin naskah 0.012 x 0 = 0 naskah

Menyusun materi dan disain pelaksanaan konseling/
12 Penasihatan catin naskah 0.017 x 0 = 0 naskah

Mengarahkan/memberikan materi konseling/

13 penasihatan catin naskah 0.020 x 0 = 0.000 naskah
 Mengevaluasi rangkaian kegiatan
14 konseling/penasihatan catin laporan 0.013 x 0 = 0 laporan

Memimpin pelaksanaan akad nikah/rujuk melalui

15 proses menguji kebenaran syarat dan rukun 1 s/d 31 peristiwa 5 0.020 x 5 = 0.100 peristiwa
nikah/rujuk dan menetapkan legalitas akad nikah
Menerima dan melaksanakan taukil wali
16 1 s/d 31 peristiwa 5 0.007 x 5 = 0.035 peristiwa
nikah/tauliyah wali hakim
17 memberi khutbah/nasehat/ do'a nikah 1 s/d 31 peristiwa 5 0.010 5 0.05 peristiwa
18 Memandu pembacaan sighat taklik talak 1 s/d 31 peristiwa 5 0.003 x 5 = 0.015 peristiwa
19 Mengumpulkan data kasus pernikahan laporan 0.010 x 0 = 0 laporan
20 Mengidentifikasi, memverifikasi dan memberikan data kasus data kasus
0.020 x 0 = 0
solusi thd pelanggaran ketentuan nikah/ rujuk
21 Menyusun monografi kasus laporan 0.020 x 0 = 0 laporan
22 Memberikan penasihatan dan konsultasi nikah/rujuk peristiwa 0.015 x 0 = 0 peristiwa
23 Mengamankan dokumen nikah/rujuk 1 s/d 31 dokumen 5 0.012 x 5 = 0.06 dokumen
24 Melakukan telaahan dan pemecahan masalah naskah naskah
0.024 x 0 = 0
pelanggaran ketentuan nikah/ruujuk
25 Mengidentifikasi permasalahan hukum munakahat laporan 0.015 x 0 = 0 laporan
26 Menganalisis dan menetapkan fatwa hukum naskah 0.048 x 0 = 0 naskah
27 Menyusun materi bimbingan muamalah naskah 0.040 x 0 = 0 naskah
28 Membentuk kader pembimbing muamalah laporan 0.180 x 0 = 0 laporan
29 Melatih kader pembimbing muamalah naskah 0.048 x 0 = 0 naskah
30 Mengidentifikasi kondisi
a. keluarga pra sakinah laporan 0.010 x 0 = 0 laporan
b. keluarga sakinah I laporan 0.010 x 0 = 0 laporan
c. keluarga sakinah II laporan 0.020 x 0 = 0 laporan
d. keluarga sakinah III laporan 0.020 x 0 = 0 laporan
31 Menganalisis bahan/data pembinaan keluarga laporan laporan
0.024 x 0 = 0
sakinah
32 Menyusun materi pembinaan keluarga sakinah naskah 0.02 x 0 = 0 naskah
33 Melakukan pembinaan keluarga sakinah
a. membentuk kader pembina keluarga sakinah laporan 0.400 x 0 = 0 laporan
b. melatih kader pembina kelurga sakinah sesi 0.040 x 0 = 0 sesi
c. Melakukan konseling kepada kelompok keluarga naskah naskah
0.030 x 0 = 0
sakinah
34 Pemantauan dan evaluasi kegiatan kepenghuluan 1 s/d 31 laporan 0 0.080 x 0 = 0 laporan
Jumlah 0.475
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Demak, 31 Mei 2017

atasan langsung

H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.

NIP. 197301312005011002
 PERATURAN BERSAMA
MENTERI AGAMA DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 20 TAHUN 2005
Nomor : 14 A TAHUN 2005
Tanggal : 14 SEPTEMBER 2005

SURAT PERNYATAAN
PELAKSANAAN KEGIATAN PELAYANAN DAN KONSULTASI NIKAH/RUJUK
BULAN JUNI 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.

NIP : 197301312005011002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk. I (III/d)
Jabatan : Kepala KUA Kec. Dempet
Unit kerja : Kan Kemenag Kab. Demak

Menyatakan bahwa :

Nama : H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.

NIP : 197301312005011002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk.I (III/d) / 01 Oct 2014
Jabatan : Penghulu Muda
Unit kerja : Kan Kemenag Kab. Demak

Telah melakukan kegiatan pelayanan dan konsultasi nikah/rujuk sebagai berikut :

Jumlah
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Jumlah Angka Kredit
Kegiatan
1 Menyusun rencana kerja kepenghuluan naskah 0.04 x 0 = 0
2 Menyusun rencana kerja kegiatankepenghuluan 1 naskah 0 0.08 x 0 = 0
Melakukan pendaftaran dan meneliti kelengkapan
3 1 s/d 31 berkas 0 0.005 x 0 = 0
administrasi pendaftaran kehendak nikah/rujuk
4 mengolah dan memverifikasi data catin 1 s/d 30 laporan 0 0.003 x 0 0
5 menyiapkan bukti pendaftaran nikah/rujuk 1 s/d 30 surat keterangan 0 0.001 x 0 0
6 Meneliti kebenaran data catin, wali nikah dan saksi
a. di Balai Nikah 1 s/d 31 berkas 0 0.012 x 0 = 0
b. di Luar Balai Nikah 1 s/d 31 berkas 0 0.012 x 0 = 0
7 Meneliti kebenaran data pasangan nikah/ rujuk 1 s/d 31 berkas 0 0.012 x 0 = 0
Melakukan penetapan dan/atau penolakan kehendak
8 1 s/d 30 surat keterangan 0 0.008 x 0 = 0
nikah/rujuk dan menyampaikannya
Membuat materi pengumuman peristiwa nikah/rujuk
9 1 s/d 31 naskah 1 0.002 x 1 = 0.002
dan mempublikasikan melalui media
Mengolah dan menganalisis tanggapan masyarakat
10 naskah 0.002 x 0 = 0
terhadap pengumuman peristiwa nikah/rujuk
11 Menganalisis kebutuhan konseling/pensihatan catin naskah 0.012 x 0 = 0
Menyusun materi dan disain pelaksanaan konseling/
12 naskah 0.017 x 0 = 0
Penasihatan catin
 Mengarahkan/memberikan materi konseling/
13 naskah 0.020 x 0 = 0.000
penasihatan catin
Mengevaluasi rangkaian kegiatan
14 laporan 0.013 x 0 = 0
konseling/penasihatan catin
Memimpin pelaksanaan akad nikah/rujuk melalui
15 proses menguji kebenaran syarat dan rukun 1 s/d 31 peristiwa 0 0.020 x 0 = 0.000
nikah/rujuk dan menetapkan legalitas akad nikah
Menerima dan melaksanakan taukil wali
16 1 s/d 31 peristiwa 0 0.007 x 0 = 0
nikah/tauliyah wali hakim
17 memberi khutbah/nasehat/ do'a nikah 1 s/d 31 peristiwa 0 0.010 0 0
18 Memandu pembacaan sighat taklik talak 1 s/d 31 peristiwa 0 0.003 x 0 = 0
19 Mengumpulkan data kasus pernikahan laporan 0.010 x 0 = 0
20 Mengidentifikasi, memverifikasi dan memberikan data kasus
0.020 x 0 = 0
solusi thd pelanggaran ketentuan nikah/ rujuk
21 Menyusun monografi kasus laporan 0.020 x 0 = 0
22 Memberikan penasihatan dan konsultasi nikah/rujuk peristiwa 0.015 x 0 = 0
23 Mengamankan dokumen nikah/rujuk 1 s/d 31 dokumen 0 0.012 x 0 = 0
24 Melakukan telaahan dan pemecahan masalah naskah
0.024 x 0 = 0
pelanggaran ketentuan nikah/ruujuk
25 Mengidentifikasi permasalahan hukum munakahat laporan 0.015 x 0 = 0
26 Menganalisis dan menetapkan fatwa hukum naskah 0.048 x 0 = 0
27 Menyusun materi bimbingan muamalah naskah 0.040 x 0 = 0
28 Membentuk kader pembimbing muamalah laporan 0.180 x 0 = 0
29 Melatih kader pembimbing muamalah naskah 0.048 x 0 = 0
30 Mengidentifikasi kondisi
a. keluarga pra sakinah laporan 0.010 x 0 = 0
b. keluarga sakinah I laporan 0.010 x 0 = 0
c. keluarga sakinah II laporan 0.020 x 0 = 0
d. keluarga sakinah III laporan 0.020 x 0 = 0
31 Menganalisis bahan/data pembinaan keluarga laporan
0.024 x 0 = 0
sakinah
32 Menyusun materi pembinaan keluarga sakinah naskah 0.02 x 0 = 0
33 Melakukan pembinaan keluarga sakinah
a. membentuk kader pembina keluarga sakinah laporan 0.400 x 0 = 0
b. melatih kader pembina kelurga sakinah sesi 0.040 x 0 = 0
c. Melakukan konseling kepada kelompok keluarga naskah
0.030 x 0 = 0
sakinah
34 Pemantauan dan evaluasi kegiatan kepenghuluan 1 s/d 31 laporan 0 0.080 x 0 = 0
Jumlah 0.002

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Demak, 30 Juni 2017

atasan langsung

H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.

NIP. 197301312005011002
GAWAIAN NEGARA
0 TAHUN 2005
4 A TAHUN 2005
4 SEPTEMBER 2005

Ket. / bukti fisik

naskah
naskah
berkas
laporan
surat keterangan

berkas
berkas
berkas
surat keterangan

naskah

naskah
naskah
naskah
 naskah

laporan

peristiwa

peristiwa
peristiwa
peristiwa
laporan
data kasus

laporan
peristiwa
dokumen
naskah

laporan
naskah
naskah
laporan
naskah

laporan
laporan
laporan
laporan
laporan

naskah

laporan
sesi
naskah

laporan
 PERATURAN BERSAMA
MENTERI AGAMA DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 20 TAHUN 2005
Nomor : 14 A TAHUN 2005
Tanggal : 14 SEPTEMBER 2005

SURAT PERNYATAAN
PELAKSANAAN KEGIATAN PELAYANAN DAN KONSULTASI NIKAH/RUJUK
BULAN JULI 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.

NIP : 197301312005011002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk. I (III/d)
Jabatan : Kepala KUA Kec. Dempet
Unit kerja : Kan Kemenag Kab. Demak

Menyatakan bahwa :

Nama : H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.

NIP : 197301312005011002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk.I (III/d) / 01 Oct 2014
Jabatan : Penghulu Muda
Unit kerja : Kan Kemenag Kab. Demak

Telah melakukan kegiatan pelayanan dan konsultasi nikah/rujuk sebagai berikut :

Jumlah
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Jumlah Angka Kredit
Kegiatan
1 Menyusun rencana kerja kepenghuluan naskah 0.04 x 0 = 0
2 Menyusun rencana kerja kegiatankepenghuluan 1 naskah 0 0.08 x 0 = 0
Melakukan pendaftaran dan meneliti kelengkapan
3 1 s/d 31 berkas 0 0.005 x 0 = 0
administrasi pendaftaran kehendak nikah/rujuk
4 mengolah dan memverifikasi data catin 1 s/d 31 laporan 0 0.003 x 0 0
5 menyiapkan bukti pendaftaran nikah/rujuk 1 s/d 31 surat keterangan 0 0.001 x 0 0
6 Meneliti kebenaran data catin, wali nikah dan saksi
a. di Balai Nikah 1 s/d 31 berkas 0 0.012 x 0 = 0
b. di Luar Balai Nikah 1 s/d 31 berkas 0 0.012 x 0 = 0
7 Meneliti kebenaran data pasangan nikah/ rujuk 1 s/d 31 berkas 0 0.012 x 0 = 0
Melakukan penetapan dan/atau penolakan kehendak
8 1 s/d 31 surat keterangan 0 0.008 x 0 = 0
nikah/rujuk dan menyampaikannya
Membuat materi pengumuman peristiwa nikah/rujuk
9 1 s/d 31 naskah 0 0.002 x 0 = 0
dan mempublikasikan melalui media
Mengolah dan menganalisis tanggapan masyarakat
10 naskah 0.002 x 0 = 0
terhadap pengumuman peristiwa nikah/rujuk
11 Menganalisis kebutuhan konseling/pensihatan catin naskah 0.012 x 0 = 0
Menyusun materi dan disain pelaksanaan konseling/
12 naskah 0.017 x 0 = 0
Penasihatan catin
 Mengarahkan/memberikan materi konseling/
13 naskah 0.020 x 0 = 0.000
penasihatan catin
Mengevaluasi rangkaian kegiatan
14 laporan 0.013 x 0 = 0
konseling/penasihatan catin
Memimpin pelaksanaan akad nikah/rujuk melalui
15 proses menguji kebenaran syarat dan rukun 1 s/d 31 peristiwa 0 0.020 x 0 = 0.000
nikah/rujuk dan menetapkan legalitas akad nikah
Menerima dan melaksanakan taukil wali
16 1 s/d 31 peristiwa 0 0.007 x 0 = 0
nikah/tauliyah wali hakim
17 memberi khutbah/nasehat/ do'a nikah 1 s/d 31 peristiwa 0 0.010 0 0
18 Memandu pembacaan sighat taklik talak 1 s/d 31 peristiwa 0 0.003 x 0 = 0
19 Mengumpulkan data kasus pernikahan laporan 0.010 x 0 = 0
20 Mengidentifikasi, memverifikasi dan memberikan data kasus
0.020 x 0 = 0
solusi thd pelanggaran ketentuan nikah/ rujuk
21 Menyusun monografi kasus laporan 0.020 x 0 = 0
22 Memberikan penasihatan dan konsultasi nikah/rujuk peristiwa 0.015 x 0 = 0
23 Mengamankan dokumen nikah/rujuk 1 s/d 31 dokumen 0 0.012 x 0 = 0
24 Melakukan telaahan dan pemecahan masalah naskah
0.024 x 0 = 0
pelanggaran ketentuan nikah/ruujuk
25 Mengidentifikasi permasalahan hukum munakahat laporan 0.015 x 0 = 0
26 Menganalisis dan menetapkan fatwa hukum naskah 0.048 x 0 = 0
27 Menyusun materi bimbingan muamalah naskah 0.040 x 0 = 0
28 Membentuk kader pembimbing muamalah laporan 0.180 x 0 = 0
29 Melatih kader pembimbing muamalah naskah 0.048 x 0 = 0
30 Mengidentifikasi kondisi
a. keluarga pra sakinah laporan 0.010 x 0 = 0
b. keluarga sakinah I laporan 0.010 x 0 = 0
c. keluarga sakinah II laporan 0.020 x 0 = 0
d. keluarga sakinah III laporan 0.020 x 0 = 0
31 Menganalisis bahan/data pembinaan keluarga laporan
0.024 x 0 = 0
sakinah
32 Menyusun materi pembinaan keluarga sakinah naskah 0.02 x 0 = 0
33 Melakukan pembinaan keluarga sakinah
a. membentuk kader pembina keluarga sakinah laporan 0.400 x 0 = 0
b. melatih kader pembina kelurga sakinah sesi 0.040 x 0 = 0
c. Melakukan konseling kepada kelompok keluarga naskah
0.030 x 0 = 0
sakinah
34 Pemantauan dan evaluasi kegiatan kepenghuluan 1 s/d 31 laporan 0 0.080 x 0 = 0
Jumlah 0

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Demak, 31 Juli 2017

atasan langsung

H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.

NIP. 197301312005011002
GAWAIAN NEGARA
0 TAHUN 2005
4 A TAHUN 2005
4 SEPTEMBER 2005

Ket. / bukti fisik

naskah
naskah
berkas
laporan
surat keterangan

berkas
berkas
berkas
surat keterangan

naskah

naskah
naskah
naskah
 naskah

laporan

peristiwa

peristiwa
peristiwa
peristiwa
laporan
data kasus

laporan
peristiwa
dokumen
naskah

laporan
naskah
naskah
laporan
naskah

laporan
laporan
laporan
laporan
laporan

naskah

laporan
sesi
naskah

laporan
 PERATURAN BERSAMA
MENTERI AGAMA DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 20 TAHUN 2005
Nomor : 14 A TAHUN 2005
Tanggal : 14 SEPTEMBER 2005

SURAT PERNYATAAN
PELAKSANAAN KEGIATAN PELAYANAN DAN KONSULTASI NIKAH/RUJUK
BULAN AGUSTUS 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.

NIP : 197301312005011002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk. I (III/d)
Jabatan : Kepala KUA Kec. Dempet
Unit kerja : Kan Kemenag Kab. Demak

Menyatakan bahwa :

Nama : H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.

NIP : 197301312005011002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk.I (III/d) / 01 Oct 2014
Jabatan : Penghulu Muda
Unit kerja : Kan Kemenag Kab. Demak

Telah melakukan kegiatan pelayanan dan konsultasi nikah/rujuk sebagai berikut :

Jumlah
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Jumlah Angka Kredit
Kegiatan
1 Menyusun rencana kerja kepenghuluan naskah 0.04 x 0 = 0
2 Menyusun rencana kerja kegiatankepenghuluan 1 naskah 0 0.08 x 0 = 0
Melakukan pendaftaran dan meneliti kelengkapan
3 1 s/d 31 berkas 0 0.005 x 0 = 0
administrasi pendaftaran kehendak nikah/rujuk
4 mengolah dan memverifikasi data catin 1 s/d 31 laporan 0 0.003 x 0 0
5 menyiapkan bukti pendaftaran nikah/rujuk 1 s/d 31 surat keterangan 0 0.001 x 0 0
6 Meneliti kebenaran data catin, wali nikah dan saksi
a. di Balai Nikah 1 s/d 31 berkas 0 0.012 x 0 = 0
b. di Luar Balai Nikah 1 s/d 31 berkas 0 0.012 x 0 = 0
7 Meneliti kebenaran data pasangan nikah/ rujuk 1 s/d 31 berkas 0 0.012 x 0 = 0
Melakukan penetapan dan/atau penolakan kehendak
8 1 s/d 31 surat keterangan 0 0.008 x 0 = 0
nikah/rujuk dan menyampaikannya
Membuat materi pengumuman peristiwa nikah/rujuk
9 1 s/d 31 naskah 0 0.002 x 0 = 0
dan mempublikasikan melalui media
Mengolah dan menganalisis tanggapan masyarakat
10 naskah 0.002 x 0 = 0
terhadap pengumuman peristiwa nikah/rujuk
11 Menganalisis kebutuhan konseling/pensihatan catin naskah 0.012 x 0 = 0
Menyusun materi dan disain pelaksanaan konseling/
12 naskah 0.017 x 0 = 0
Penasihatan catin
 Mengarahkan/memberikan materi konseling/
13 naskah 0.020 x 0 = 0.000
penasihatan catin
Mengevaluasi rangkaian kegiatan
14 laporan 0.013 x 0 = 0
konseling/penasihatan catin
Memimpin pelaksanaan akad nikah/rujuk melalui
15 proses menguji kebenaran syarat dan rukun 1 s/d 31 peristiwa 0 0.020 x 0 = 0.000
nikah/rujuk dan menetapkan legalitas akad nikah
Menerima dan melaksanakan taukil wali
16 1 s/d 31 peristiwa 0 0.007 x 0 = 0
nikah/tauliyah wali hakim
17 memberi khutbah/nasehat/ do'a nikah 1 s/d 31 peristiwa 0 0.010 0 0
18 Memandu pembacaan sighat taklik talak 1 s/d 31 peristiwa 0 0.003 x 0 = 0
19 Mengumpulkan data kasus pernikahan laporan 0.010 x 0 = 0
20 Mengidentifikasi, memverifikasi dan memberikan data kasus
0.020 x 0 = 0
solusi thd pelanggaran ketentuan nikah/ rujuk
21 Menyusun monografi kasus laporan 0.020 x 0 = 0
22 Memberikan penasihatan dan konsultasi nikah/rujuk peristiwa 0.015 x 0 = 0
23 Mengamankan dokumen nikah/rujuk 1 s/d 31 dokumen 0 0.012 x 0 = 0
24 Melakukan telaahan dan pemecahan masalah naskah
0.024 x 0 = 0
pelanggaran ketentuan nikah/ruujuk
25 Mengidentifikasi permasalahan hukum munakahat laporan 0.015 x 0 = 0
26 Menganalisis dan menetapkan fatwa hukum naskah 0.048 x 0 = 0
27 Menyusun materi bimbingan muamalah naskah 0.040 x 0 = 0
28 Membentuk kader pembimbing muamalah laporan 0.180 x 0 = 0
29 Melatih kader pembimbing muamalah naskah 0.048 x 0 = 0
30 Mengidentifikasi kondisi
a. keluarga pra sakinah laporan 0.010 x 0 = 0
b. keluarga sakinah I laporan 0.010 x 0 = 0
c. keluarga sakinah II laporan 0.020 x 0 = 0
d. keluarga sakinah III laporan 0.020 x 0 = 0
31 Menganalisis bahan/data pembinaan keluarga laporan
0.024 x 0 = 0
sakinah
32 Menyusun materi pembinaan keluarga sakinah naskah 0.02 x 0 = 0
33 Melakukan pembinaan keluarga sakinah
a. membentuk kader pembina keluarga sakinah laporan 0.400 x 0 = 0
b. melatih kader pembina kelurga sakinah sesi 0.040 x 0 = 0
c. Melakukan konseling kepada kelompok keluarga naskah
0.030 x 0 = 0
sakinah
34 Pemantauan dan evaluasi kegiatan kepenghuluan 1 s/d 31 laporan 0 0.080 x 0 = 0
Jumlah 0

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Demak, 31 Agustus 2017

atasan langsung

H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.

NIP. 197301312005011002
GAWAIAN NEGARA
0 TAHUN 2005
4 A TAHUN 2005
4 SEPTEMBER 2005

Ket. / bukti fisik

naskah
naskah
berkas
laporan
surat keterangan

berkas
berkas
berkas
surat keterangan

naskah

naskah
naskah
naskah
 naskah

laporan

peristiwa

peristiwa
peristiwa
peristiwa
laporan
data kasus

laporan
peristiwa
dokumen
naskah

laporan
naskah
naskah
laporan
naskah

laporan
laporan
laporan
laporan
laporan

naskah

laporan
sesi
naskah

laporan
 PERATURAN BERSAMA
MENTERI AGAMA DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 20 TAHUN 2005
Nomor : 14 A TAHUN 2005
Tanggal : 14 SEPTEMBER 2005

SURAT PERNYATAAN
PELAKSANAAN KEGIATAN PELAYANAN DAN KONSULTASI NIKAH/RUJUK
BULAN SEPTEMBER 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.

NIP : 197301312005011002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk. I (III/d)
Jabatan : Kepala KUA Kec. Dempet
Unit kerja : Kan Kemenag Kab. Demak

Menyatakan bahwa :

Nama : H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.

NIP : 197301312005011002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk.I (III/d) / 01 Oct 2014
Jabatan : Penghulu Muda
Unit kerja : Kan Kemenag Kab. Demak

Telah melakukan kegiatan pelayanan dan konsultasi nikah/rujuk sebagai berikut :

Jumlah
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Jumlah Angka Kredit
Kegiatan
1 Menyusun rencana kerja kepenghuluan naskah 0.04 x 0 = 0
2 Menyusun rencana kerja kegiatankepenghuluan 1 naskah 0 0.08 x 0 = 0
Melakukan pendaftaran dan meneliti kelengkapan
3 1 s/d 31 berkas 0 0.005 x 0 = 0
administrasi pendaftaran kehendak nikah/rujuk
4 mengolah dan memverifikasi data catin 1 s/d 30 laporan 0 0.003 x 0 0
5 menyiapkan bukti pendaftaran nikah/rujuk 1 s/d 30 surat keterangan 0 0.001 x 0 0
6 Meneliti kebenaran data catin, wali nikah dan saksi
a. di Balai Nikah 1 s/d 31 berkas 0 0.012 x 0 = 0
b. di Luar Balai Nikah 1 s/d 31 berkas 0 0.012 x 0 = 0
7 Meneliti kebenaran data pasangan nikah/ rujuk 1 s/d 31 berkas 0 0.012 x 0 = 0
Melakukan penetapan dan/atau penolakan kehendak
8 1 s/d 30 surat keterangan 0 0.008 x 0 = 0
nikah/rujuk dan menyampaikannya
Membuat materi pengumuman peristiwa nikah/rujuk
9 1 s/d 31 naskah 0 0.002 x 0 = 0
dan mempublikasikan melalui media
Mengolah dan menganalisis tanggapan masyarakat
10 naskah 0.002 x 0 = 0
terhadap pengumuman peristiwa nikah/rujuk
11 Menganalisis kebutuhan konseling/pensihatan catin naskah 0.012 x 0 = 0
Menyusun materi dan disain pelaksanaan konseling/
12 naskah 0.017 x 0 = 0
Penasihatan catin
 Mengarahkan/memberikan materi konseling/
13 naskah 0.020 x 0 = 0.000
penasihatan catin
Mengevaluasi rangkaian kegiatan
14 laporan 0.013 x 0 = 0
konseling/penasihatan catin
Memimpin pelaksanaan akad nikah/rujuk melalui
15 proses menguji kebenaran syarat dan rukun 1 s/d 31 peristiwa 0 0.020 x 0 = 0.000
nikah/rujuk dan menetapkan legalitas akad nikah
Menerima dan melaksanakan taukil wali
16 1 s/d 31 peristiwa 0 0.007 x 0 = 0
nikah/tauliyah wali hakim
17 memberi khutbah/nasehat/ do'a nikah 1 s/d 31 peristiwa 0 0.010 0 0
18 Memandu pembacaan sighat taklik talak 1 s/d 31 peristiwa 0 0.003 x 0 = 0
19 Mengumpulkan data kasus pernikahan laporan 0.010 x 0 = 0
20 Mengidentifikasi, memverifikasi dan memberikan data kasus
0.020 x 0 = 0
solusi thd pelanggaran ketentuan nikah/ rujuk
21 Menyusun monografi kasus laporan 0.020 x 0 = 0
22 Memberikan penasihatan dan konsultasi nikah/rujuk peristiwa 0.015 x 0 = 0
23 Mengamankan dokumen nikah/rujuk 1 s/d 31 dokumen 0 0.012 x 0 = 0
24 Melakukan telaahan dan pemecahan masalah naskah
0.024 x 0 = 0
pelanggaran ketentuan nikah/ruujuk
25 Mengidentifikasi permasalahan hukum munakahat laporan 0.015 x 0 = 0
26 Menganalisis dan menetapkan fatwa hukum naskah 0.048 x 0 = 0
27 Menyusun materi bimbingan muamalah naskah 0.040 x 0 = 0
28 Membentuk kader pembimbing muamalah laporan 0.180 x 0 = 0
29 Melatih kader pembimbing muamalah naskah 0.048 x 0 = 0
30 Mengidentifikasi kondisi
a. keluarga pra sakinah laporan 0.010 x 0 = 0
b. keluarga sakinah I laporan 0.010 x 0 = 0
c. keluarga sakinah II laporan 0.020 x 0 = 0
d. keluarga sakinah III laporan 0.020 x 0 = 0
31 Menganalisis bahan/data pembinaan keluarga laporan
0.024 x 0 = 0
sakinah
32 Menyusun materi pembinaan keluarga sakinah naskah 0.02 x 0 = 0
33 Melakukan pembinaan keluarga sakinah
a. membentuk kader pembina keluarga sakinah laporan 0.400 x 0 = 0
b. melatih kader pembina kelurga sakinah sesi 0.040 x 0 = 0
c. Melakukan konseling kepada kelompok keluarga naskah
0.030 x 0 = 0
sakinah
34 Pemantauan dan evaluasi kegiatan kepenghuluan 1 s/d 31 laporan 0 0.080 x 0 = 0
Jumlah 0

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Demak, 30 September 2017

atasan langsung

H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.

NIP. 197301312005011002
GAWAIAN NEGARA
0 TAHUN 2005
4 A TAHUN 2005
4 SEPTEMBER 2005

Ket. / bukti fisik

naskah
naskah
berkas
laporan
surat keterangan

berkas
berkas
berkas
surat keterangan

naskah

naskah
naskah
naskah
 naskah

laporan

peristiwa

peristiwa
peristiwa
peristiwa
laporan
data kasus

laporan
peristiwa
dokumen
naskah

laporan
naskah
naskah
laporan
naskah

laporan
laporan
laporan
laporan
laporan

naskah

laporan
sesi
naskah

laporan
 PERATURAN BERSAMA
MENTERI AGAMA DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 20 TAHUN 2005
Nomor : 14 A TAHUN 2005
Tanggal : 14 SEPTEMBER 2005

SURAT PERNYATAAN
PELAKSANAAN KEGIATAN PELAYANAN DAN KONSULTASI NIKAH/RUJUK
BULAN OKTOBER 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.

NIP : 197301312005011002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk. I (III/d)
Jabatan : Kepala KUA Kec. Dempet
Unit kerja : Kan Kemenag Kab. Demak

Menyatakan bahwa :

Nama : H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.

NIP : 197301312005011002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk.I (III/d) / 01 Oct 2014
Jabatan : Penghulu Muda
Unit kerja : Kan Kemenag Kab. Demak

Telah melakukan kegiatan pelayanan dan konsultasi nikah/rujuk sebagai berikut :

Jumlah
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Jumlah Angka Kredit
Kegiatan
1 Menyusun rencana kerja kepenghuluan naskah 0.04 x 0 = 0
2 Menyusun rencana kerja kegiatankepenghuluan 1 naskah 0 0.08 x 0 = 0
Melakukan pendaftaran dan meneliti kelengkapan
3 1 s/d 31 berkas 0 0.005 x 0 = 0
administrasi pendaftaran kehendak nikah/rujuk
4 mengolah dan memverifikasi data catin 1 s/d 31 laporan 0 0.003 x 0 0
5 menyiapkan bukti pendaftaran nikah/rujuk 1 s/d 31 surat keterangan 0 0.001 x 0 0
6 Meneliti kebenaran data catin, wali nikah dan saksi
a. di Balai Nikah 1 s/d 31 berkas 0 0.012 x 0 = 0
b. di Luar Balai Nikah 1 s/d 31 berkas 0 0.012 x 0 = 0
7 Meneliti kebenaran data pasangan nikah/ rujuk 1 s/d 31 berkas 0 0.012 x 0 = 0
Melakukan penetapan dan/atau penolakan kehendak
8 1 s/d 31 surat keterangan 0 0.008 x 0 = 0
nikah/rujuk dan menyampaikannya
Membuat materi pengumuman peristiwa nikah/rujuk
9 1 s/d 31 naskah 0 0.002 x 0 = 0
dan mempublikasikan melalui media
Mengolah dan menganalisis tanggapan masyarakat
10 naskah 0.002 x 0 = 0
terhadap pengumuman peristiwa nikah/rujuk
11 Menganalisis kebutuhan konseling/pensihatan catin naskah 0.012 x 0 = 0
Menyusun materi dan disain pelaksanaan konseling/
12 naskah 0.017 x 0 = 0
Penasihatan catin
 Mengarahkan/memberikan materi konseling/
13 naskah 0.020 x 0 = 0.000
penasihatan catin
Mengevaluasi rangkaian kegiatan
14 laporan 0.013 x 0 = 0
konseling/penasihatan catin
Memimpin pelaksanaan akad nikah/rujuk melalui
15 proses menguji kebenaran syarat dan rukun 1 s/d 31 peristiwa 0 0.020 x 0 = 0.000
nikah/rujuk dan menetapkan legalitas akad nikah
Menerima dan melaksanakan taukil wali
16 1 s/d 31 peristiwa 0 0.007 x 0 = 0
nikah/tauliyah wali hakim
17 memberi khutbah/nasehat/ do'a nikah 1 s/d 31 peristiwa 0 0.010 0 0
18 Memandu pembacaan sighat taklik talak 1 s/d 31 peristiwa 0 0.003 x 0 = 0
19 Mengumpulkan data kasus pernikahan laporan 0.010 x 0 = 0
20 Mengidentifikasi, memverifikasi dan memberikan data kasus
0.020 x 0 = 0
solusi thd pelanggaran ketentuan nikah/ rujuk
21 Menyusun monografi kasus laporan 0.020 x 0 = 0
22 Memberikan penasihatan dan konsultasi nikah/rujuk peristiwa 0.015 x 0 = 0
23 Mengamankan dokumen nikah/rujuk 1 s/d 31 dokumen 0 0.012 x 0 = 0
24 Melakukan telaahan dan pemecahan masalah naskah
0.024 x 0 = 0
pelanggaran ketentuan nikah/ruujuk
25 Mengidentifikasi permasalahan hukum munakahat laporan 0.015 x 0 = 0
26 Menganalisis dan menetapkan fatwa hukum naskah 0.048 x 0 = 0
27 Menyusun materi bimbingan muamalah naskah 0.040 x 0 = 0
28 Membentuk kader pembimbing muamalah laporan 0.180 x 0 = 0
29 Melatih kader pembimbing muamalah naskah 0.048 x 0 = 0
30 Mengidentifikasi kondisi
a. keluarga pra sakinah laporan 0.010 x 0 = 0
b. keluarga sakinah I laporan 0.010 x 0 = 0
c. keluarga sakinah II laporan 0.020 x 0 = 0
d. keluarga sakinah III laporan 0.020 x 0 = 0
31 Menganalisis bahan/data pembinaan keluarga laporan
0.024 x 0 = 0
sakinah
32 Menyusun materi pembinaan keluarga sakinah naskah 0.02 x 0 = 0
33 Melakukan pembinaan keluarga sakinah
a. membentuk kader pembina keluarga sakinah laporan 0.400 x 0 = 0
b. melatih kader pembina kelurga sakinah sesi 0.040 x 0 = 0
c. Melakukan konseling kepada kelompok keluarga naskah
0.030 x 0 = 0
sakinah
34 Pemantauan dan evaluasi kegiatan kepenghuluan 1 s/d 31 laporan 0 0.080 x 0 = 0
Jumlah 0

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Demak, 31 Oktober 2017

atasan langsung

H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.

NIP. 197301312005011002
GAWAIAN NEGARA
0 TAHUN 2005
4 A TAHUN 2005
4 SEPTEMBER 2005

Ket. / bukti fisik

naskah
naskah
berkas
laporan
surat keterangan

berkas
berkas
berkas
surat keterangan

naskah

naskah
naskah
naskah
 naskah

laporan

peristiwa

peristiwa
peristiwa
peristiwa
laporan
data kasus

laporan
peristiwa
dokumen
naskah

laporan
naskah
naskah
laporan
naskah

laporan
laporan
laporan
laporan
laporan

naskah

laporan
sesi
naskah

laporan
 PERATURAN BERSAMA
MENTERI AGAMA DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 20 TAHUN 2005
Nomor : 14 A TAHUN 2005
Tanggal : 14 SEPTEMBER 2005

SURAT PERNYATAAN
PELAKSANAAN KEGIATAN PELAYANAN DAN KONSULTASI NIKAH/RUJUK
BULAN NOPEMBER 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.

NIP : 197301312005011002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk. I (III/d)
Jabatan : Kepala KUA Kec. Dempet
Unit kerja : Kan Kemenag Kab. Demak

Menyatakan bahwa :

Nama : H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.

NIP : 197301312005011002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk.I (III/d) / 01 Oct 2014
Jabatan : Penghulu Muda
Unit kerja : Kan Kemenag Kab. Demak

Telah melakukan kegiatan pelayanan dan konsultasi nikah/rujuk sebagai berikut :

Jumlah
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Jumlah Angka Kredit
Kegiatan
1 Menyusun rencana kerja kepenghuluan naskah 0.04 x 0 = 0
2 Menyusun rencana kerja kegiatankepenghuluan 1 naskah 0 0.08 x 0 = 0
Melakukan pendaftaran dan meneliti kelengkapan
3 1 s/d 31 berkas 0 0.005 x 0 = 0
administrasi pendaftaran kehendak nikah/rujuk
4 mengolah dan memverifikasi data catin 1 s/d 30 laporan 0 0.003 x 0 0
5 menyiapkan bukti pendaftaran nikah/rujuk 1 s/d 30 surat keterangan 0 0.001 x 0 0
6 Meneliti kebenaran data catin, wali nikah dan saksi
a. di Balai Nikah 1 s/d 31 berkas 0 0.012 x 0 = 0
b. di Luar Balai Nikah 1 s/d 31 berkas 0 0.012 x 0 = 0
7 Meneliti kebenaran data pasangan nikah/ rujuk 1 s/d 31 berkas 0 0.012 x 0 = 0
Melakukan penetapan dan/atau penolakan kehendak
8 1 s/d 30 surat keterangan 0 0.008 x 0 = 0
nikah/rujuk dan menyampaikannya
Membuat materi pengumuman peristiwa nikah/rujuk
9 1 s/d 31 naskah 0 0.002 x 0 = 0
dan mempublikasikan melalui media
Mengolah dan menganalisis tanggapan masyarakat
10 naskah 0.002 x 0 = 0
terhadap pengumuman peristiwa nikah/rujuk
11 Menganalisis kebutuhan konseling/pensihatan catin naskah 0.012 x 0 = 0
Menyusun materi dan disain pelaksanaan konseling/
12 naskah 0.017 x 0 = 0
Penasihatan catin
 Mengarahkan/memberikan materi konseling/
13 naskah 0.020 x 0 = 0.000
penasihatan catin
Mengevaluasi rangkaian kegiatan
14 laporan 0.013 x 0 = 0
konseling/penasihatan catin
Memimpin pelaksanaan akad nikah/rujuk melalui
15 proses menguji kebenaran syarat dan rukun 1 s/d 31 peristiwa 0 0.020 x 0 = 0.000
nikah/rujuk dan menetapkan legalitas akad nikah
Menerima dan melaksanakan taukil wali
16 1 s/d 31 peristiwa 0 0.007 x 0 = 0
nikah/tauliyah wali hakim
17 memberi khutbah/nasehat/ do'a nikah 1 s/d 31 peristiwa 0 0.010 0 0
18 Memandu pembacaan sighat taklik talak 1 s/d 31 peristiwa 0 0.003 x 0 = 0
19 Mengumpulkan data kasus pernikahan laporan 0.010 x 0 = 0
20 Mengidentifikasi, memverifikasi dan memberikan data kasus
0.020 x 0 = 0
solusi thd pelanggaran ketentuan nikah/ rujuk
21 Menyusun monografi kasus laporan 0.020 x 0 = 0
22 Memberikan penasihatan dan konsultasi nikah/rujuk peristiwa 0.015 x 0 = 0
23 Mengamankan dokumen nikah/rujuk 1 s/d 31 dokumen 0 0.012 x 0 = 0
24 Melakukan telaahan dan pemecahan masalah naskah
0.024 x 0 = 0
pelanggaran ketentuan nikah/ruujuk
25 Mengidentifikasi permasalahan hukum munakahat laporan 0.015 x 0 = 0
26 Menganalisis dan menetapkan fatwa hukum naskah 0.048 x 0 = 0
27 Menyusun materi bimbingan muamalah naskah 0.040 x 0 = 0
28 Membentuk kader pembimbing muamalah laporan 0.180 x 0 = 0
29 Melatih kader pembimbing muamalah naskah 0.048 x 0 = 0
30 Mengidentifikasi kondisi
a. keluarga pra sakinah laporan 0.010 x 0 = 0
b. keluarga sakinah I laporan 0.010 x 0 = 0
c. keluarga sakinah II laporan 0.020 x 0 = 0
d. keluarga sakinah III laporan 0.020 x 0 = 0
31 Menganalisis bahan/data pembinaan keluarga laporan
0.024 x 0 = 0
sakinah
32 Menyusun materi pembinaan keluarga sakinah naskah 0.02 x 0 = 0
33 Melakukan pembinaan keluarga sakinah
a. membentuk kader pembina keluarga sakinah laporan 0.400 x 0 = 0
b. melatih kader pembina kelurga sakinah sesi 0.040 x 0 = 0
c. Melakukan konseling kepada kelompok keluarga naskah
0.030 x 0 = 0
sakinah
34 Pemantauan dan evaluasi kegiatan kepenghuluan 1 s/d 31 laporan 0 0.080 x 0 = 0
Jumlah 0

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Demak, 30 Nopember 2017

atasan langsung

H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.

NIP. 197301312005011002
GAWAIAN NEGARA
0 TAHUN 2005
4 A TAHUN 2005
4 SEPTEMBER 2005

Ket. / bukti fisik

naskah
naskah
berkas
laporan
surat keterangan

berkas
berkas
berkas
surat keterangan

naskah

naskah
naskah
naskah
 naskah

laporan

peristiwa

peristiwa
peristiwa
peristiwa
laporan
data kasus

laporan
peristiwa
dokumen
naskah

laporan
naskah
naskah
laporan
naskah

laporan
laporan
laporan
laporan
laporan

naskah

laporan
sesi
naskah

laporan
 PERATURAN BERSAMA
MENTERI AGAMA DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 20 TAHUN 2005
Nomor : 14 A TAHUN 2005
Tanggal : 14 SEPTEMBER 2005

SURAT PERNYATAAN
PELAKSANAAN KEGIATAN PELAYANAN DAN KONSULTASI NIKAH/RUJUK
BULAN DESEMBER 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.

NIP : 197301312005011002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk. I (III/d)
Jabatan : Kepala KUA Kec. Dempet
Unit kerja : Kan Kemenag Kab. Demak

Menyatakan bahwa :

Nama : H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.

NIP : 197301312005011002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk.I (III/d) / 01 Oct 2014
Jabatan : Penghulu Muda
Unit kerja : Kan Kemenag Kab. Demak

Telah melakukan kegiatan pelayanan dan konsultasi nikah/rujuk sebagai berikut :

Jumlah
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Jumlah Angka Kredit
Kegiatan
1 Menyusun rencana kerja kepenghuluan naskah 0.04 x 0 = 0
2 Menyusun rencana kerja kegiatankepenghuluan 1 naskah 0 0.08 x 0 = 0
Melakukan pendaftaran dan meneliti kelengkapan
3 1 s/d 31 berkas 0 0.005 x 0 = 0
administrasi pendaftaran kehendak nikah/rujuk
4 mengolah dan memverifikasi data catin 1 s/d 31 laporan 0 0.003 x 0 0
5 menyiapkan bukti pendaftaran nikah/rujuk 1 s/d 31 surat keterangan 0 0.001 x 0 0
6 Meneliti kebenaran data catin, wali nikah dan saksi
a. di Balai Nikah 1 s/d 31 berkas 0 0.012 x 0 = 0
b. di Luar Balai Nikah 1 s/d 31 berkas 0 0.012 x 0 = 0
7 Meneliti kebenaran data pasangan nikah/ rujuk 1 s/d 31 berkas 0 0.012 x 0 = 0
Melakukan penetapan dan/atau penolakan kehendak
8 1 s/d 31 surat keterangan 0 0.008 x 0 = 0
nikah/rujuk dan menyampaikannya
Membuat materi pengumuman peristiwa nikah/rujuk
9 1 s/d 31 naskah 0 0.002 x 0 = 0
dan mempublikasikan melalui media
Mengolah dan menganalisis tanggapan masyarakat
10 naskah 0.002 x 0 = 0
terhadap pengumuman peristiwa nikah/rujuk
11 Menganalisis kebutuhan konseling/pensihatan catin naskah 0.012 x 0 = 0
Menyusun materi dan disain pelaksanaan konseling/
12 naskah 0.017 x 0 = 0
Penasihatan catin
 Mengarahkan/memberikan materi konseling/
13 naskah 0.020 x 0 = 0.000
penasihatan catin
Mengevaluasi rangkaian kegiatan
14 laporan 0.013 x 0 = 0
konseling/penasihatan catin
Memimpin pelaksanaan akad nikah/rujuk melalui
15 proses menguji kebenaran syarat dan rukun 1 s/d 31 peristiwa 0 0.020 x 0 = 0.000
nikah/rujuk dan menetapkan legalitas akad nikah
Menerima dan melaksanakan taukil wali
16 1 s/d 31 peristiwa 0 0.007 x 0 = 0
nikah/tauliyah wali hakim
17 memberi khutbah/nasehat/ do'a nikah 1 s/d 31 peristiwa 0 0.010 0 0
18 Memandu pembacaan sighat taklik talak 1 s/d 31 peristiwa 0 0.003 x 0 = 0
19 Mengumpulkan data kasus pernikahan laporan 0.010 x 0 = 0
20 Mengidentifikasi, memverifikasi dan memberikan data kasus
0.020 x 0 = 0
solusi thd pelanggaran ketentuan nikah/ rujuk
21 Menyusun monografi kasus laporan 0.020 x 0 = 0
22 Memberikan penasihatan dan konsultasi nikah/rujuk peristiwa 0.015 x 0 = 0
23 Mengamankan dokumen nikah/rujuk 1 s/d 31 dokumen 0 0.012 x 0 = 0
24 Melakukan telaahan dan pemecahan masalah naskah
0.024 x 0 = 0
pelanggaran ketentuan nikah/ruujuk
25 Mengidentifikasi permasalahan hukum munakahat laporan 0.015 x 0 = 0
26 Menganalisis dan menetapkan fatwa hukum naskah 0.048 x 0 = 0
27 Menyusun materi bimbingan muamalah naskah 0.040 x 0 = 0
28 Membentuk kader pembimbing muamalah laporan 0.180 x 0 = 0
29 Melatih kader pembimbing muamalah naskah 0.048 x 0 = 0
30 Mengidentifikasi kondisi
a. keluarga pra sakinah laporan 0.010 x 0 = 0
b. keluarga sakinah I laporan 0.010 x 0 = 0
c. keluarga sakinah II laporan 0.020 x 0 = 0
d. keluarga sakinah III laporan 0.020 x 0 = 0
31 Menganalisis bahan/data pembinaan keluarga laporan
0.024 x 0 = 0
sakinah
32 Menyusun materi pembinaan keluarga sakinah naskah 0.02 x 0 = 0
33 Melakukan pembinaan keluarga sakinah
a. membentuk kader pembina keluarga sakinah laporan 0.400 x 0 = 0
b. melatih kader pembina kelurga sakinah sesi 0.040 x 0 = 0
c. Melakukan konseling kepada kelompok keluarga naskah
0.030 x 0 = 0
sakinah
34 Pemantauan dan evaluasi kegiatan kepenghuluan 1 s/d 31 laporan 0 0.080 x 0 = 0
Jumlah 0

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Demak, 31 Desember 2017

atasan langsung

H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.

NIP. 197301312005011002
GAWAIAN NEGARA
0 TAHUN 2005
4 A TAHUN 2005
4 SEPTEMBER 2005

Ket. / bukti fisik

naskah
naskah
berkas
laporan
surat keterangan

berkas
berkas
berkas
surat keterangan

naskah

naskah
naskah
naskah
 naskah

laporan

peristiwa

peristiwa
peristiwa
peristiwa
laporan
data kasus

laporan
peristiwa
dokumen
naskah

laporan
naskah
naskah
laporan
naskah

laporan
laporan
laporan
laporan
laporan

naskah

laporan
sesi
naskah

laporan
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT PERATURAN BERSAMA MENTERI AGAMA
JABATAN PENGHULU MUDA DAN KEPALA BKN
Nomor : 20 TAHUN 2005
Nomor : 14 A TAHUN 2005
Tanggal : 14 SEPTEMBER 2005

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PENGHULU PERTAMA
Nomor :  

INSTANSI : MASA PENILAIAN

Bulan ...................... s/d .................... Tahun .........
I KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.

2 NIP 197301312005011002

3 Nomor Seri Kartu Pegawai M213843

4 Tempat dan Tanggal Lahir Demak, 31 Januari 1973

5 Jenis Kelamin Laki-laki

6 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya Sarjana (S1.IAIN)

7 Jabatan Penghulu / TMT Muda / 01 Oktober 2011

8 Masa Kerja Golongan Lama 06 tahun 09 bulan

9 Masa Kerja Golongan Baru 08 tahun 09 bulan

10 Unit kerja Kankemenag Kab. Demak (KUA Kec. Karanganyar)

II UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8
1 UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar

1 Doktor (S3)

2 Pascasarjana / S2

3 Sarjana (S1) / Diploma IV

 B
Pendidikan dan pelatihan fungsional Penghulu, serta
memperoleh surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan

1 Lamanya lebih dari 960 jam

2 Lamanya antara 641 - 960 jam

3 Lamanya antara 481 - 640 jam

4 Lamanya antara 161 - 480 jam

5 Lamanya antara 81 - 160 jam

6 Lamanya antara 30 - 80 jam

1 2 3 4 5 6 7 8
II PELAYANAN KONSULTASI NIKAH/RUJUK

A. Perencanaan kegiatan kepenghuluan

1 Menyusun rencana kerja tahunan kepenghuluan

Menyusun rencana kerja operasional kegiatan

2
kepenghuluan

Menyusun rencana kegiatan kepenghuluan

B. Pengawasan pencatatan nikah /rujuk

Melakukan pendaftaran dan meneliti kelengkapan

1
administrasi pendaftaran kehendak nikah/rujuk

2 Mengolah dan menverifikasi data calon pengantin

3 Menyiapkan bukti pendaftaran nikah/rujuk

C. Pelayanan nikah / rujuk

Membuat materi pengumuman peristiwa nikah / rujuk

1
dan memplubikasikan melalui media

Mengolah dan menganalisis tanggapan masyarakat

2
terhadap pengumuman peristiwa nikah/rujuk

Memimpin pelaksanaan akad nikah/rujuk melalui proses

3 menguji kebenaran syarat dan rukun nikah/ rujuk dan
menetapkan legalitas akad nikah/rujuk

Menerima dan melaksanakan taukil wali nikah/tauliyah

4
wali hakim

5 Memberi Khutbah/nasehat/doa nikah/rujuk

6 Memandu pembacaan sigaht taklik talak

D. Penasihatan dan konsultasi nikah/rujuk

1 Mengumpulkan data kasus nikah

2 Memberikan penasihatan dan konsultasi nikah/ rujuk

E. Pembinaan keluarga sakinah

1 Mengidentifikasi kondisi :

a. Keluarga prasakinah
 b. Keluarga sakinah I

2 Melakukan pembinaan keluarga sakinah :

a. Membentuk kader pembina keluarga sakinah

b. Melatih kader pembina keluarga sakinah

Melakukan konseling kepada kelompok keluarga

c.
sakinah

F. Pemantauan dan evaluasi kegiatan kepenghuluan

III. PENGEMBANGAN KEPENGHULUAN

Koordinasi lintas sektoral di bidang kepenghuluan dan hukum

Islam

IV. PENGEMBANGAN PROFESI

Pembinaan karya tulis / karya ilmiah di bidang

kepenghuluan dan hukum Islam

1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei dan atau evaluasi yang dipublikasikan
A. :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
a.
secara nasional

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

1 2 3 4 5 6 7 8
2
Membuat Karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan atau evaluasi yang tidak
dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku

b. Dalam Bentuk makalah

3
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tujuan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri yang dipublikasikan :

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

a.
secara nasional

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

4
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tujuan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri yang tidak
dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku

b. Dalam bentuk makalah

5
Membuat tulisan ilmiah yang didsebarludaskan melalui
meia masa setiap tulisan merupakan satu kesatuan

6
Menyampaikan saran berupa tinjauan, gagasan atau
ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah, setiap kali
pertemuan
 B.
Penerjemahan / penyaduran buku atau karya ilmiah di
bidang kepenghuluan dan hukum islam

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah yang

dipublikasikan

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

1
secara nasional

2 Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

C. Penyusunan pedoman / petunjuk teknis di bidang
kepenghuluan

Menyusun pedoman standar penyelenggaraan

1 kepenghuluan dan hukum Islam yang diakui oleh
Departemen Agama dan diedarkan secara nasional

Menyusun pedoman umum petunjuk teknis

2 kepenghuluan dan hukum Islam yang diakui oleh
Departemen Agama dan diedarkan secara nasional
D.
Konsultasi kepenghuluan dan hukum Islam

Merumuskan sistem kepenghuluan dan hukum Islam

1
mengandung nilai-nilai penyempurnaan dan perbaikan

Merumuskan sistem kepenghuluan dan hukum Islam

2
mengandung nilai-nilai pembaharuan

JUMLAH UNSUR UTAMA (I S/D IV)

1 2 3 4 5 6 7 8
2. UNSUR PENUNJANG

PENDUKUNG KEGIATAN KEPENGHULUAN

A. Meningkatkan usaha / kepenghuluan

B.
Pengajaran/pelatihan di bidang kepenghuluan dan hukum
Islam

1. Mengajar pada pendiikan formal

Mengajar dan atau melatih pada pendiikan dan pelatihan

2.
kepenghuluan dan hukum Islam
C. Peran serta dalam seminar/lokakarya/konferensi

Mengikuti seminar / lokakarya/konferensi sebagai :

 C.

1. Pemasaran

2. Moderator / pembahasan / nara sumber

3. Peserta
D. Keanggotaan dalam organisasi profesi

Menjadi anggota organisasi profesi penghulu, sebagai :

1. Pengurus aktif

2. Anggota aktif
E.
Keanggotaan dalam Tim Penilai Angka Kredit Jabatan
Fungsional Penghulu

Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional

Penghulu secara aktif

F. Melakukan kegiatan pengabdian masyarakat :

Menjadi Pengurus dalam organisasi keagamaan

G. Perolehan Penghargaan / tanda jasa

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Sayta Lencana

1. 30 (tiga puluh tahun)

2. 20 (dua puluh tahun)

3. 10 (sepuluh tahun)
H. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai

dengan bidang tugas

1. Doktor

2. Pasca sarjana

3. Sarjana / D.IV

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

Butir kegiatan jabatan di atas / di bawah *)

1 2 3 4 5 6 7 8
 JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

*) Dicoret yang tidak perlu

III. LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :
1
2
3
4
……………,…...………………..

H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.

NIP 197301312005011002

IV.
Catatan pejabat Pengusul :
1 …………….
2 …………….
3 …………….
4 dan seterusnya ……………,…...………………..
Kepala KUA Kec. Dempet

H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.

NIP 197301312005011002

V.
Catatan Anggota Tim Penilai :
1 …………….
2 ……………. ……………,…...………………..
3 …………….
4 dan seterusnya
………………………………………..
NIP. ……………………………
……………,…...………………..
 ………………………………………..
NIP. ……………………………

VI.
Catatan Ketua Tim Penilai :
1 …………….
2 …………….
3 …………….
4 dan seterusnya ……………,…...………………..
Ketua Tim Penilai

………………………………………..
NIP. ……………………………
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT PERATURAN BERSAMA MENTERI AGAMA
JABATAN PENGHULU MUDA DAN KEPALA BKN
Nomor : 20 TAHUN 2005
Nomor : 14 A TAHUN 2005
Tanggal : 14 SEPTEMBER 2005

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PENGHULU MUDA
Nomor :  

INSTANSI : Kementerian Agama Kab. Demak MASA PENILAIAN

Bulan …………………...s/d ………………………………………
I KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.

2 NIP 197301312005011002

3 Nomor Seri Kartu Pegawai M213843

4 Tempat dan Tanggal Lahir Demak, 31 Januari 1973

5 Jenis Kelamin Laki-laki

6 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya Sarjana (S1.IAIN)

7 Jabatan Penghulu / TMT Penghulu Muda / 01 Oktober 2011

8 Masa Kerja Golongan Lama 06 tahun 09 bulan

9 Masa Kerja Golongan Baru 08 tahun 09 bulan

10 Unit kerja Kankemenag Kab. Demak (KUA Kec. Karanganyar)

II UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8
1 UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar

1 Doktor (S3)

2 Pascasarjana / S2

3 Sarjana (S1) / Diploma IV

B
Pendidikan dan pelatihan fungsional Penghulu, serta
memperoleh surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan
 B

1 Lamanya lebih dari 960 jam

2 Lamanya antara 641 - 960 jam

3 Lamanya antara 481 - 640 jam

4 Lamanya antara 161 - 480 jam

5 Lamanya antara 81 - 160 jam

6 Lamanya antara 30 - 80 jam

1 2 3 4 5 6 7 8
II PELAYANAN KONSULTASI NIKAH/RUJUK

A. Perencanaan kegiatan kepenghuluan

1 Menyusun rencana kerja tahunan kepenghuluan

Menyusun rencana kerja operasional kegiatan
2
kepenghuluan
Menyusun rencana kegiatan kepenghuluan
B. Pengawasan pencatatan nikah /rujuk
1 Meneliti kebenaran data catin, wali nikah dan saksi:
a. di Balai nikah
b. di Luar Balai nikah
Melakukan pendaftaran dan meneliti kelengkapan
2
administrasi pendaftaran kehendak nikah/rujuk
3 Meneliti kebenaran pasangan rujuk dan saksi
4 Mengolah dan menverifikasi data calon pengantin
5 Menyiapkan bukti pendaftaran nikah/rujuk
C. Pelayanan nikah / rujuk
Membuat materi pengumuman peristiwa nikah / rujuk
1
dan memplubikasikan melalui media
Mengolah dan menganalisis tanggapan masyarakat
2
terhadap pengumuman peristiwa nikah/rujuk
3 Menganalisis kebutuhan konseling/penasihatan catin
Menyusun materi dan desain pelaksanaan
4
konseling/penasihatan catin
Mengevaluasi rangkaian kegiatan
5
konseling/penasehatan catin
Memimpin pelaksanaan akad nikah/rujuk melalui proses
6 menguji kebenaran syarat dan rukun nikah/ rujuk dan
menetapkan legalitas akad nikah/rujuk

Menerima dan melaksanakan taukil wali nikah/tauliyah

7
wali hakim

8 Memberi Khutbah/nasehat/doa nikah/rujuk

9 Memandu pembacaan sigaht taklik talak
D. Penasihatan dan konsultasi nikah/rujuk

Mengidentifikasi, memverifikasi dan memberikan solusi

1
terhadap pelanggaran ketentuan nikah/rujuk

2 Menyusun monografi kasus

 3 Menyusun jadwal penasihatan dan konsultasi nikah/rujuk

4 Memberikan penasihatan dan konsultasi nikah/ rujuk

E. Pembinaan keluarga sakinah

1 Mengidentifikasi kondisi :
a. Keluarga sakinah II
b. Keluarga sakinah III
2 Menyusun materi pembinaan keluarga sakinah

3 Melakukan pembinaan keluarga sakinah :

a. Membentuk kader pembina keluarga sakinah

b. Melatih kader pembina keluarga sakinah
Melakukan konseling kepada kelompok keluarga
c.
sakinah
F. Pemantauan dan evaluasi kegiatan kepenghuluan
III. PENGEMBANGAN KEPENGHULUAN
Pengkajian masalah hukum munakahat (bahtsul masail
A.
munakahat dan ahwal as syahsiyah)

Menyusun materi bahsul masail munakahat dan ahwal

as syahsiyah

Pengembangan metode penasihatan, konseling dan

B.
pelaksanaan nikah/rujuk

melakukan uji coba hasil pengembangan

1 2 3 4 5 6 7 8

C. Pengembangan perangkat dan standar pelayanan nikah/rujuk

melakukan uji coba hasil pengembangan

Koordinasi lintas sektoral di bidang kepenghuluan dan hukum

D.
Islam

IV. PENGEMBANGAN PROFESI

A. Pembinaan karya tulis / karya ilmiah di bidang
kepenghuluan dan hukum Islam
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan atau evaluasi yang dipublikasikan
:
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
a.
secara nasional

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

2
Membuat Karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan atau evaluasi yang tidak
dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku

b. Dalam Bentuk makalah

3
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tujuan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri yang dipublikasikan :

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

a.
secara nasional

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

 4
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tujuan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri yang tidak
dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku

b. Dalam bentuk makalah

5
Membuat tulisan ilmiah yang didsebarludaskan melalui
meia masa setiap tulisan merupakan satu kesatuan

6
Menyampaikan saran berupa tinjauan, gagasan atau
ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah, setiap kali
pertemuan
B. Penerjemahan / penyaduran buku atau karya ilmiah di
bidang kepenghuluan dan hukum islam

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah yang

dipublikasikan

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

1
secara nasional
2 Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
C. Penyusunan pedoman / petunjuk teknis di bidang
kepenghuluan

Menyusun pedoman standar penyelenggaraan

1 kepenghuluan dan hukum Islam yang diakui oleh
Departemen Agama dan diedarkan secara nasional

Menyusun pedoman umum petunjuk teknis

2 kepenghuluan dan hukum Islam yang diakui oleh
Departemen Agama dan diedarkan secara nasional
D. Konsultasi kepenghuluan dan hukum Islam

Merumuskan sistem kepenghuluan dan hukum Islam

1
mengandung nilai-nilai penyempurnaan dan perbaikan

Merumuskan sistem kepenghuluan dan hukum Islam

2
mengandung nilai-nilai pembaharuan

JUMLAH UNSUR UTAMA (I S/D IV)

1 2 3 4 5 6 7 8
2. UNSUR PENUNJANG

PENDUKUNG KEGIATAN KEPENGHULUAN

A. Meningkatkan usaha / kepenghuluan

B.
Pengajaran/pelatihan di bidang kepenghuluan dan hukum
Islam

1. Mengajar pada pendiikan formal

Mengajar dan atau melatih pada pendiikan dan pelatihan

2.
kepenghuluan dan hukum Islam
C. Peran serta dalam seminar/lokakarya/konferensi

Mengikuti seminar / lokakarya/konferensi sebagai :

1. Pemasaran

2. Moderator / pembahasan / nara sumber

 C.

3. Peserta
D. Keanggotaan dalam organisasi profesi

Menjadi anggota organisasi profesi penghulu, sebagai :

1. Pengurus aktif

2. Anggota aktif
E.
Keanggotaan dalam Tim Penilai Angka Kredit Jabatan
Fungsional Penghulu

Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional

Penghulu secara aktif

F. Melakukan kegiatan pengabdian masyarakat :

Menjadi Pengurus dalam organisasi keagamaan

G. Perolehan Penghargaan / tanda jasa

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Sayta Lencana

1. 30 (tiga puluh tahun)

2. 20 (dua puluh tahun)

3. 10 (sepuluh tahun)
H. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai

dengan bidang tugas

1. Doktor

2. Pasca sarjana

3. Sarjana / D.IV

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

Butir kegiatan jabatan di atas / di bawah *)

1 2 3 4 5 6 7 8
 JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

*) Dicoret yang tidak perlu

III. LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :
1
2
3
4
……………,…...………………..

H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.

NIP 197301312005011002

IV.
Catatan pejabat Pengusul :
1 …………….
2 …………….
3 …………….
4 dan seterusnya ……………,…...………………..
Kepala KUA Kec. Dempet

H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.

NIP 197301312005011002

V.
Catatan Anggota Tim Penilai :
1 …………….
2 ……………. ……………,…...………………..
3 …………….
4 dan seterusnya
………………………………………..
NIP. ……………………………
……………,…...………………..

………………………………………..
NIP. ……………………………
VI.
Catatan Ketua Tim Penilai :
1 …………….
2 …………….
3 …………….
4 dan seterusnya ……………,…...………………..
Ketua Tim Penilai

………………………………………..
NIP. ……………………………
 PERATURAN BERSAMA
MENTERI AGAMA DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 20 TAHUN 2005
Nomor : 14 A TAHUN 2005
Tanggal : 14 SEPTEMBER 2005

SURAT PERNYATAAN
PELAKSANAAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPENGHULUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.

NIP : 197301312005011002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk.I (III/d)
Jabatan : Penghulu Muda
Unit kerja : Kan Kemenag Kab. Demak

Menyatakan bahwa :

Nama : H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.

NIP : 197301312005011002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk. I (III/d)
Jabatan : Kepala KUA Kec. Dempet
Unit kerja : Kan Kemenag Kab. Demak

Telah melakukan kegiatan pengembangan kepenghuluan sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7
Menyusun materi bahsul masail
1 munakahat dan ahwal as syahsiyah naskah 1 0.4
Melaksanakan bahsul masail
2 munakahat dan ahwal as syahsiyah laporan 0
3 mengembangkan metode penasehatan naskah 0
melakukan uji coba hasil
4 pengembangan laporan 1 0.4
5 merekomendasi hasil pengembangan laporan 0
mengembangkan perangkat dan
6 standar naskah 0
melakukan uji coba hasil
7 pengembangan laporan 1 0.4
8 merekomendasi hasil pengembangan laporan 0
mengembangkan sistem pelayanan
9 nikah/rujuk naskah 0
Mengembangkan instrumen pelayanan
10 nikah/rujuk naskah 0
Menyusun kompilasi fatwa hukum
11 munakahat naskah 0
 Koordinasi kegiatan lintas sektoral di
12 bidang kepenghuluan laporan 2 0.04
Jumlah 1.24

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Demak, 31 Mei 2017

Kepala KA Kec. Karanganyar

H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.

NIP. 197301312005011002
 PERATURAN BERSAMA
MENTERI AGAMA DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 20 TAHUN 2005
Nomor : 14 A TAHUN 2005
Tanggal : 14 SEPTEMBER 2005

SURAT PERNYATAAN
PELAKSANAAN KEGIATAN PENDUKUNG TUGAS PENGHULU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.
NIP : 197301312005011002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk.I (III/d)
Jabatan : Penghulu Muda
Unit kerja : Kan Kemenag Kab. Demak

Menyatakan bahwa :
Nama : H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.
NIP : 197301312005011002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk. I (III/d)
Jabatan : Kepala KUA Kec. Dempet
Unit kerja : Kan Kemenag Kab. Demak

Telah melakukan kegiatan pendukung tugas Penghulu sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Ket/ bukti
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka
fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7
Mengikuti seminar/lokakarya/ konferensi
1 sebagai:
1. Peserta Evaluasi & Bimtek
Pengelolaan SIMKAH 25 Juni 2011 setiap kali 1 1 copy Sertifikat

2 Menjadi anggota aktif tim penilai angka 04/01/12 setiap th 1 0.5 SK

kredit jafung penghulu
Jumlah 1.5

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Demak, 31 Mei 2017

Kepala KA Kec. Karanganyar

H. NUR KHOLIS, S.Ag. MSI.

NIP. 197301312005011002