MODEL Keu. 2.

06

Lampiran : 2 Pendirjen Perbendaharaan

Nomor : Per. 66/PB/2005
Tanggal : 28 Desember 2005

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : ……………………./2017

1 Nama Kantor : Sekretariat PPK Kecamatan Makale

2 Kode Satuan Kerja : 671016
3 Tanggal/ No. DIPA :
4 MAK :

Yang bertanda tangan di bawah ini Atasan langsung Bendaharawan Sekretariat PPK menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh
atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendaharawan kepada yang berhak menerima dengan periincian sebagai berikut :

Bukti
No. MAK Penerima Uraian Jumlah
Tanggal Nomor
I BIAYA PEGAWAI
Ishak Oktovianus dkk Honorarium PPK Kecamatan Makale
Gregorius Mesel Sattu Honorarium sekretaris dan staf Sekretariat PPK Kecamatan Makale

II BIAYA BARANG 4,110,000

1 Toko Dipa Baru Harga pembelian 1 buah flash disk 12/12/2017 K. 001 60,000
2 Elisa Patiung dkk Bayar honor Anggota PPk bulan November dan Desember 2017 12/12/2017 K. 002 3,700,000
3 Drs. Yusuf Beru dkk Bayar honor Sekretariat PPK bulan November dan Desember 2017
Bayar harga 10 nasi dos pada rapat kerja Anggota dan sekretariat PPK
4 Warung X 12/12/2017 K. 003 350,000
tanggal 10 November 2017
5 Toko M Bayar harga pembelian ATK kebutuhan kantor
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH 4,110,000

Bukti- bukti biaya tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada kantor Sekretariat PPK Kecamatan Makale
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Makale, 31 Desember 2017

PANITIA PEMLHAN KECAMATAN

 Bukti
No. MAK Penerima Uraian Jumlah
Tanggal Nomor
SEKRETARIS

GREGORIUS MESEL SATTU,SH

NIP. 197705172003121011