Nomor : Kepada

Lampiran : Yth. Gubernur Nusa Tenggar Timur

Hal : Laporan Pertanggungjawaban Cq. Kepala Badan Keuangan
Dana Bantuan Sosial Daerah Provinsi NTT
di-
Tempat

Sesuai dengan perihal tersebut diatas, maka pada kesempatan ini

bahwa kami Gerakan Angkatan Muda Kristen Indonesia yang
beralamat di Desa Oetete Kecamatan Oebobo Kota Kupang
menyampaikan ucapan terima kasih kepada Bapak Gubernur Nusa
Tenggara Timur CQ Kepala Badan Keuangan Daerah Provinsi Nusa
Tenggara Timur yang telah memberikan Bantuan Dana kepada
Kelompok kami dalam rangka Konsulidasi DPD GAMKI pada
kesempatan ini kami mengirimkan laporan pertanggungjawaban dana
Bantuan Sosial yang telah kami terima.

Demikian laporan ini, kami sampaikan atas perhatian dan

dukungan Bapak Gubernur kami ucapan terima kasih.

Kupang, 20 Desember 2021

Penerima Bantuan

Ir. Emelia Julia Nomleni

 I. Data Kelompok:
Nama : Gerakan Angkatan Muda Kristen Indonesia (GAMKI)
Alamat : Jl. Cak doko Oetete Kec. Oebobo Kota Kupang
Usaha :-

II. Penerimaan

No Tanggal Sumber Dana Jumlah Total (Rp)

penerimaan
(Rp)
01 Desember 2021
1. BANSOS 100.000.000 100.000.000

TOTAL

III. Pengeluaran/ Belanja

No. Tanggal Rincian Volume Harga Satuan Total (Rp)

(Rp)
1. 5 – 6 Deember 2021 Paket Meeting 70 px 500.000 35.000.000

2. 5 – 6 Deember 2021 Akomodasi pengurus 2 750.000 1.500.000

pusat

3. 3 – 6 Deember 2021 Transportasi pengurus 1 9.250.000 9.250.000

pusat

4. 6 Desember 2021 Transportasi pengurus 1 12.800.000 12.800.000

DPC

5. 4 November 2021 Konsumsi rapat persiapan 1 4.750.000 4.750.000

6. 1 November 2021 Mobilisasi persiapan 1 5.000.000 5.000.000

konferda

7. 3 Desember 2021 Konsumsi akomodasi 1 16.700.000 16.700.000

malam temu senior
GAMKI

8. 1 Desember 2021 Operasional persiapan 1 15.000.000 15.000.000

konfera

TOTAL 100.000.000

Kupang, 20 Desember 2021

Penerima Bantuan

Ir. Emelia Julia Nomleni

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ir. Emelia Julian Nomleni
Tampat tanggal lahir : Kupang 19 September 1966
Pekerjaan : Anggota DPRD NTT
No e-KTP : Jl. Cak Doko RT,004/RW, 002
No telpon/HP :0812 3914 2929

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai penerima/pengguna dan

bantuan dari Gubernur Nusa Tenggara Timur Tahun Anggaran 2022 untuk
Gerakan Angkatan Muda Kristen Indonesia (GAMKI) dalam rangka koferensi
daerah III GAMKI Tanggal 3 – 5 Desember 2021 akan memanfaatkan dana
bantuan ini dengan penggunaanya dan bersedia mempertanggungjawabkan dan
bantuan tersebut dalam bentuk laporan pertanggungjawaban (LPJ).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh
kesadaran untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kupang, 20 Desember 2021

Yang membuat pernyataan

Ir. Emelia Julia Nomleni