Banyuwangi, 31 Desember 2021

Nomor : Kepada
Sifat : Penting Yth. BUPATI BANYUWANGI
Lampiran : 1 (satu) berkas di_
Perihal : Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) BANYUWANGI

Asslamu’alaikum Wr.Wb.
Segenap panitia pengurus Yayasan Pendidikan Islam Roudlotul Muta’alimin Dusun.
Simbar Desa. Tampo Kecamatan. Cluring Kabupaten Banyuwangi mengucapkan banyak
terimakasih atas bantuan dana yang diberikan oleh pemerintah Kabupaten Banyuwangi
melalui dana APBD Tahun 2021 kepada kami, semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa
meridloi ibadah, kreatifitas dan aktifitas kita.
Bantuan tersebut telah kemi gunakan untuk kelancaran pada kegiatan pembangunan
Yayasan Pendidikan Islam Roudlotul Muta’alimin Desa. Tampo Kecamatan. Cluring
Kabupaten Banyuwangi
Sehubungan dengan itu, bersama ini kami sampaikan dengan hormat Laporan
Pertanggungjawaban (LPJ) Penggunaan Dana Bantuan untuk pembangunan Segenap panitia
pengurus Yayasan Pendidikan Islam Roudlotul Muta’alimin Dusun Simbar Desa Tampo
Kecamatan Cluring Kabupaten Banyuwangi yang telah mendapatkan Bantuan Dana APBD
Tahun Anggaran 2021 sebesar Rp. 100.000.000,- (Seratus Juta Rupiah) berikut bukti-bukti
pendukung sebagai pelengkap Laporan Pertanggungjawaban ini.
Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
Yayasan Pendidikan Islam
Roudlotul Muta’alimin
Ketua Sekretaris

DRS.MOH.SOLICHIN MOH.RIFA’I ADAM ELZUS, SH

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
LAPORAN PELAKSANAAN BANTUAN DANA HIBAH
YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM ROUDLOTUL MUTA’ALIMIN
Yang bertanda tangan dibawah ini, ka,I :
Nama : Drs. M. SOLICHIN
Alamat: Dusun. Simbar Desa. Tampo Kecamatan. Cluring
Jabatan : Ketua Yayasan
Dengan ini menerangkan bahwa dana yang saya terima telah dipergunakan sesuai dengan
Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) dan kami sebagai obyek pemeriksaan siap
bertanggungjawab atas kebenaran formal dan material :
1. Laporan penggunaan belanja Hibah ubtuk program kegiatan Yayasan Pendidikan Islam
Roudlotul Muta’alimin sebesar Rp. 100.000.000,-(Seratus Juta Rupiah)
2. Bukti pengeluaran serta akibat yang timbul dari surat yang dimaksud sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Banyuwangi, 31 Desember 2021

Ketua Yayasan

materai

DRS.MOH.SOLICHIN
 BUKU KAS UMUM
(BKU)
NO TANGGAL URAIAN PENERIMAAN PENGELUARAN
TRANSAKSI
Terima Dana Bantuan 100.000.000
1 28-12-2021
APBD 2021
Belanja pekerjaan bahan 7.686.000
2 30-12-2021 pundasi pasangan (Toko
Langgeng Jaya Makmur)
Belanja bahan pekrjaan slof 13.995.000
3 30-12-2021 (Toko Langgeng Jaya
Makmur)
Belanja Bahan Pekerjaan 21.768.000
4 30-12-2021 Kolom Beton Betulang
(Toko Prima Jaya)
Belanja Bahan Ring Balok 20.400.000
5 31-12-2021 Beton Betulang (Toko
Langgeng Jaya Makmur)
Belanja Bahan Pekerjaan 16.730.000
6 31-12-2021 Plat Beton (Toko Prima
Jaya)
Belanja Bahan Pekerjaan 19.395.000
7 31-12-2021
Lantai (Toko Prima Jaya)
JUMLAH 100.000.000 99.974.000
SISA DANA

Mengetahui, Banyuwangi, 31 Desember 2021

Ketrua Bendahara

DRS.MOH.SOLICHIN UMMI ROMLAH