PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURUK CAHU DENGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JARAGA SASMEH TENTANG PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN NOMOR : 445/906.g /PKS-I/RSUD/2023 NOMOR: 24S /45.14 4/ 800 / II /2023 Pada hari ini rabu tanggal satu bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, bertempat di Puruk Cahu, kami yang bertanda tangan dibawah ini 1 dr.DEBI_ RUMONDANG Selaku Direktur UPTD Rumah Sakit Umum REGAR, Sp.THT-K.L Daerah Puruk Cahu dalam hal ini bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Ahmad Yani No 01 kota Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya __Provinsi Kalimantan Tengah, —_—_selanjutnya disebut“PIHAK PERTAMA” M._ dr NORMAN WABNU Selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Jaga Sasameh dalam hal ini bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah Jeraga Sasameh Buntok Kabupnten Barito Selatan yang, berkedudukan di Jalan Patianom No. 6 Buntok untuk selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA” PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sclanjutnya disebut sebagai PARA PIHAK, sepakat untuk membuat perjanjian kerjasama tentang Pelayanan Kesehatan Rujukan dari rumah sakit PIHAK PERTAMA kerumah sakit PIHAK KEDUA dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut: PASAL 1 DASAR PERJANJIAN 1. Undang ~ Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Pratik Kedokteran 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan ¥ Pihak Kesatu | Paraf Pihak Keduaeen anew ul 12, 14, 15. 16. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit Undang-Undang RI Nomor 24 Tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2019 Tentang Kebidanan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 Tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan, Peraturan Presiden Nomor 77 Tahun 2015 Tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 Tentang Sistem Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 69 Tahun 2013 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 Tentang PedomanPelaksanaan Program Jaminan Kesehatan. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013 ‘TentangPelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014 TentangStandar Tarif Pelayanan Kesehatan DalamPenyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 85 Tahun 2015 tentangTarif Nasional RumahSakit Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 Tentang Badan LayananUmum Daerah PASAL2 PENGERTIAN Rumah Sakit Umum Daerah Jaraga Sasmeh adalah Rumah Sakit Daerah Milik Pemerintah Daerah Kabupaten Barito Selatan sebagai rumah sakit tipe C yang menyelenggarakan pelayanan Kesehatan meliputi pelayanan rawat inap, rawat jalan, operasi dan pemeriksaan penunjang yang mendukung. UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu adalah Rumah Sakit Daerah Milik Pemerintah Daerah Kabupaten Murung Raya sebagai rumah sakit tipe C yang menyelenggarakan pelayanan Kesehatan meliputi pelayanan rawat inap, rawat jalan, operasi dan pemeriksaan penunjang yang mendukung. Direktur adalah pimpinan tertinggi di Rumah sakit Umum Daerah Jaraga Sasameh, yang bertanggung jawab tentang pengelolaan Rumah Sakit Umum Daerah Jaraga Sasameh yang dipimpin. . Direktur adalah pimpinan tertinggi di Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu , yang bertanggung jawab tentang pengelolaan UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu yang dipimpin Rawat Jalan Umum adalah pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA dalam upaya pemulihan kesehatan termasuk didalamnya untuk tindakan medis,pemakaian alat kesehatan,alat kedokteran, obat-obatan serta penunjang lainnya maupun administratif yang diperuntuk bagi pasien yang dirujuk PIHAK PERTAMA tanpa perlu tinggal Paraf Pihak Kesatu | Paraf Pihak Keddirawat inap yang ditangani oleh dokter umum/dokter gigiumum. 6. Rawat Jalan Lanjutan / Spesialis adalah pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA dalam upaya pemulihan keschatan termasuk didalamnya untuk tindakan medis, pemakaian alat keschatan, alat kedokteran, obat-obatan serta penunjang lainnya, yang diperuntuk bagi pasien yang dirujuk PIHAK PERTAMA tanpa perlu tinggal dirawat inap yang ditangani oleh dokter ahli/spesialis. 7. Rawat Inap adalah pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA dalam upaya pemulihan keschatan bagi pasien yang dirujuk PIHAK PERTAMA. 8. Pasien adalah pasien yang diryjuk PIHAK PERTAMAuntuk melakukan konsultasi masalah kesehatannya atau untuk memperoleh pelayanan Kesehatan yang diperlukan disaranapelayanan kesehatan PIHAK KEDUAsesuai dengan rujukan PIHAK PERTAMA. 9, Surat rujukan adalah surat pengantar yang dibuat tenaga medis PIHAK PERTAMA untuk — merujuk pasien PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA. karena keterbatasan kemampuan di SDM/Fasilitas/Kapasitas yang dimiliki PIHAK PERTAMA. 8, Emergency/Darurat Medis adalah pelayan perawatan kesehatan bagi pasien yang dirujuk dengan kondisi yang sangat memerlukan perawatan segera dan / atau perawatan yang bersifat darurat ruang harus diberikan secepatnya untuk mencegah kematian,keparahan, dan / atau kecacatan. 9. Tarif adalah tarif atas pelayanan Kesehatan yang berlaku di PIHAK KEDUAyang dibebankan kepada pasien, keluarga pasien dan jaminan kesehatan pasien yang dimiliki pasien 10.Pelayanan Kesehatan adalah semua jasa kesehatan sebagaimana terdapat didalam Program Jaminan Perawatan Kesehatan (JPK) yang diberikan PIHAK KEDUAdalam upaya pemeliharaan kesehatan, PASAL3 TUJUAN Perjanjian Kerjasama ini bertujuan untuk memberikan pelayanan kesehatan yang optimal kepada perorangan atau pasien yang datang ke rumah sakit, oleh karena sesuatu sebab pasien tidak dapat ditangani secara optimal di UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu, PASAL4 RUANG LINGKUP Ruang lingkup perjanjian kerjasama ini meliputi pelayanan kesehatan sebagai berikut Rawat Jalan Pelayanan Rawat Inap Pelayanan Hemodialisa Pelayana Farmasi Pelayanan Kehamilan/Ponek waepe re “= Kesatu__| Paral Pihak }eae 10. 12, 13, 14 Pelayanan Bedah Digestif Pelayanan Forensik dan Medicolegal Pelayanan Medical Check Up Pelayanan Ambulance Pelayanan Radiologi Pelayanan Patologi Klinik Pelayanan Laboratorium Patologi Anatomi Pelayanan Rehabilitasi Medik Sarana Prasarana Penunjang Kesehatan Lainnya PASALS HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA mempunyai hak a. Pasien yang dirujuk PIHAK PERTAMA mendapat pelayanan kesehatan dari PIHAK. KEDUA sesuai dengan jaminan kesehatan yang dimiliki pasien b. Memperoleh informasi yang diperlukan PIHAK KEDUA yang berkaitandengan pelayanan keschatan yang diberikan kepada pasien yang dirujuk ©. Apabila ada keluhan sehubungan dengan pelayanan dapat disampaikan kepada PIHAK KEDUA. 4. Menerbitkan surat rujukan dan menuliskan jaminan kesehatan yang dimiliki pasien didalam surat rujukan yang akan digunakan oleh pasien untuk mendapatkan pelayanan PIHAK KEDUA. ¢. Melakukan pembayaran seluruh biaya pelayanan Kesehatan pasien yang dirujuk PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan pelayanan kesehatan yang dilakukan PIHAK KEDUA, apabila pasien yang dirujuk ditanggung oleh PIHAK PERTAMA. £ Mendapat data atau berkas sesuai dengan kebutuhan dan peraturan yang berlaku. PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban: a, Mendapat surat rujukan dari PIHAK PERTAMA untuk dilakukan pelayanan Kesehatan lanjutan oleh PIHAK KEDUA. b. Melakukan konfirmasi kepada PIHAK PERTAMA apabila data pasien yang diterima PIHAK KEDUA belum lengkap sesuai dengan ketentuan yang berlaku. ¢. Tidak memberi jaminan pelayanan kesehatan bagi pasien yang dirujuk yang tidak ‘memenuhi kebutuhan dan prosedur yang ditetapkan. 4. Menyelenggarakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JKP) bagi peserta sesuai dengan ketentuan dan prosedur yang berlaku. €. Memberikan informasi yang diberikan kepada PIHAK PERTAMA mengenai hal-hal yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan bagi pasien yang dirujuk. f, Menindaklanjuti keluhan dari PIHAK PERTAMA sehubungan dengan pelayanan kesehatan yang diterima oleh pasien yang dirujuk Paraf = Kedua |g. Memberikan informasi kepada PIHAK PERTAMA tentang persyaratan dan prosedur pelayanan yang berlaku di PIHAK KEDUA sesuai dengan kebutuhan. h. Memberikan data atau berkas sesuai dengan kebutuhan dan peraturan yang berlaku. PASAL6 PROSEDUR PELAYANAN 1. Tertanggung/pasien yang datang berobat menunjukan surat rujukan dan surat jaminan kesehatan yang masih berlaku. 2. PIHAK KEDUA mencocokan surat rujukan dan surat jaminan kesehatan yang akan mendapatkan pelayanan kesehatan dengan KTP/SIM/KK dari pasien yang bersangkutan 3. PIHAK KEDUA tidak bertanggung jawab atas penyalahgunaan surat rujukan hak pertanggungan, 4, Pasien yang dirujuk PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA harus dilengkapi dengan data yang lengkap antara lain: a. Identitas Pasien: nama jenis kelamin,umur b, Nama dokter yang mengirim rujukan ¢. Jenis pemeriksa d. Kondisi pasien saat memeriksa . Biaya yang ditimbulkan akibat perawatan atau pengobatan rujukan di Rumah Sakit Umum Daerah Jaraga Sasameh, seluruhnyadibebankan kepada pasien/penjamin. PASAL7 JANGKA WAKTU PELAKSANAAN 1 Perjanjian Kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK dan berlangsung selama 3 (tiga) tahun terhitung mulai tanggal 01 Februari 2023 sampai dengan tanggal 31 31 Januari 2026 2. Setelah berakhir perjanjian ini sebagaimana dimaksud ayat (1) diatas dapat diperpanjang kembali apabila PARA PIHAK sepakat untuk melakukan perpanjangan_perjanjian kerjasama, 3. Pengakhiran Perjanjian Kerjasama sebagaimana dimaksud pada pasal ini tidak menghapuskan tanggung jawab PARA PIHAK untuk menyelesaikan sisa kewajiban masing-masing PIHAK berdasarkan Perjanjian Kerjasama ini PASAL 8 TATA CARA PEMBAYARAN 1. Pembayaran oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA berdasarkan tarif PIHAK KEDUA 2. Pembayaran point 1 tersebut di atas dilakukan pada rekening resmi Rumah Sakit Umum Daerah Jaraga Sasameh dengan mekanisme pembayaran tetap mengacu pada peraturan ‘Paraf Pihak Kesatu_| Paraf Pihak Kedua_perundang-undangan yang berlaku. 3. Pembayaran yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA paling lambat 30 hari kerja sejak tagihan diterima oleh PIHAK PERTAMA dan apabila ada keterlambatan pembayaran oleh PIHAK PERTAMA wajib menyampaikan pemberitahuan kketerlambatan pembayaran kepada PIHAK KEDUA secara tertulis. 4, PIHAK PERTAMA wajib menyampaikan bukti setoran pembayaran kepada Bendahara Penerima Rumah Sakit Umum Daerah Jaraga Sasameh. PASAL 9 PEMBERITAHUAN 1, Semua surat-surat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan atau persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh satu pihak kepada pihak lainnya dalam pelaksanaan perjanjian ini harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung melalui ‘e-mail yang dialamatkan kepada: a. PIHAK PERTAMA UPTD Rumah SakitUmum Daerah Puruk Cahu JI, Ahmad Yani No. 01 PurukCahu E-mail :rsudpurukcahu@ gmail.com Telp/Fax. (0528) 31300 b. PIHAK KEDUA : RSUD Jamaga Sosameh di Jalan Patianom No. 6 Buntok Email: rsud jaraga sasameh.buntok@yahoo.co id Telp/Fax : (0525) 2162/ (0525) 21021 2. Setiap perubahan alamat surat menyurat dari salah satu pihak harus disampaikan kepada pihak lainnya paling lambat 14 (empat belas) hari kerja efektif perubahan tersebut. PASAL 10 WAN PRETASI Masing-masing kejadian sebagai berikut merupakan wanprestasi : 1. Setiap pelanggaran terhadap syarat dan / atau ketentuan yang ada dalam perjanjian ini oleh salah satu pihak 2. Sebagian atau seluruh pernyataan atau jaminan yang diberikan oleh salah satu pihak dalam perjanjian ini atau dokumen lain berkaitan dengan perjanjian ini (apabila ada), tidak benar atau menyesatkan pada saat diberikan atau pada saat dibuat. PASAL II PENYELESAIAN PERSELISIHAN 1. Setiap perselisihan diantara PARA PIHAK berkenaan dengan penafsiran dan / atau pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini akan diselesaikan secara musyawarah mufakat i Pihak Kesatu | Paraf Pihak Kedua Vuntuk mencapai kesepakatan bersama. Apabila musyawarah mufakat tidak dapat dicapai, PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan perselisihan melalui jalur hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku. PASAL 12 FORCE MAJEURE PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dibebaskan dari hak dan kewajiban dari perjanjian kerjasama ini apabila terjadi Force Majeure. Force Majeure sebagaimana dimaksud ayat (1), meliputi keadaan-keadaan sebagai berikut: a, Bencana alam seperti banjir,kebakaran.gempa bumi,longsor dan kejadian-kejadian Jaindiluar kemampuan manusia. b. Hura-hura, seperti kerusuhan sosial,perang dan kejadian lain yang ditimbulkan oleh manusia namun berada diluar kemampuan PARA PIHAK untuk mengatasinya. ¢. Perubahan kebijakan pemerintah, yang secara langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi pelaksaan Perjanjian Kerjasama ini Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu pihak sebagai akibat terjadinya Force Majeure bukan menjadi pihak lain. Setelah keadaan kahar/Force Majeur berakhir dan kondisi masih memungkinkan kegiatan dapat dilaksanakan oleh PARA PIHAK akan melanjutkan pelaksanaan perjanjian ini sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini Dalam hal PIHAK KEDUA mengalami Force Majeure, maka PIHAK KEDUA harus memberitahukan kejadian tersebut kepada PIHAK PERTAMA secara tertulis paling lambat dalam waktu 3x24 jam sejak terjadinya ketidakmampuan dalam melaksanakan kewajibannya, yang diketahui oleh pejabat yang berwenang ditempat terjadinya force majeure, schingga berdasarkan alasan tersebut kegiatan atau sebagian dari kegiatan akan ditunda selama berlangsungnya Force Majeur. Apabila dalam rangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) kejadian Force Majeur tidak diberitahukan kepada PIHAK PERTAMA, maka Force Majeur dianggap tidak pernah terjadi Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh satu pihak sebagai akibat terjadinya force majeure bukan menjadi tanggung jawab pihak lain. PASAL 13 LAIN - LAIN PARA PIHAK berkewajiban mematuhi ketentuan yang berlaku di dalam perjanjian kerjasama ini. Kedua belah Pihak secara bersama-sama harus memelihara ketentuan dan konsistensi Perjanjian Kerjasama ini dan dengan didalih apapun tidak diperkenankan untuk ‘mengalihkan dan/ atau memindah tangankan perjanjian ini dan atas namanya kepada pihak Paraf Pihak Kesatu | Paraf Pihak Kedua |Jain, 3. Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian Kerjasama ini ternyata tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hokum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa keabsahan dapat berlakunya dan dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian Kerjasama ini tidak akan terpengaruh olehnya. PASAL 14 PENUTUP 1. Hal lain yang dianggap perlu dan belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini akan diatur dan ditetapkan oleh. «= PARA’ PIHAK»~—yang_—smerupakan _bagian penyempurnaan/pengembangan sebagai Addendum dan merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Kesepakatan Bersama ini, serta mengikat PARA PIHAK. 2. Perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing-masing sama bunyinya diatas kertas bermaterai yang cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK. PIHAK KEDUA, Direktur RSUD Jaraga Sasmch PERTAMA, Paraf Pihak Kesatu | Paraf Pihak Kedua