PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA. UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURUK CAHU DENGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA TEWEH TENTANG PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN NOMOR : 445/906.b /PKS-IV/RSUD/2023 NOMOR : 800/94 /RSUD/11/2023 Pada hari ini Rabu tanggal Satu bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, bertempat di Puruk Cahu, kami yang bertanda tangan di bawah ini : IL. dr.DEBL_RUMONDANG SIREGAR, Sp.THT-KL dr.TIUR MAIDA Selaku Direktur UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu dalam hal ini bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Ahmad Yani No 01 kota Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya _—_Provinsi Kalimantan Tengah, selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA” Selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah ‘Muara Teweh dalam hal ini, bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah Muara Teweh yang berkedudukan di Jalan Yetro Sinseng No. 2 Muara Teweh Kabupaten Barito Utara Provinsi Kalimantan Tengah, untuk selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA” PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut sebagai PARA PIHAK, sepakat untuk membuat perjanjian kerjasama tentang Pelayanan Kesehatan Rujukan dari rumah sakit PIHAK PERTAMA ke rumah sakit PIHAK KEDUA dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut: PASAL 1 DASAR PERJANJIAl Undang — Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Pratik Kedokteran 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan ‘Prat Pikak Kesata_[ Paraf iak Keduaws yarns WW 12. 13. 15, 16. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009. ‘Tentang Rumah Sakit Undang-Undang RI Nomor 24 Tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2019 Tentang Kebidanan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 Tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan Peraturan Presiden Nomor 77 Tahun 2015 Tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 Tentang Sistem Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 69 Tahun 2013 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 Tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 85 Tahun 2015 tentang Tarif Nasional Rumah Sakit Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 Tentang Badan Layanan Umum Daerah. PASAL 2 PENGERTIAN . Rumah Sakit Umum Daerah Muara Teweh, yang selanjutnya disingkat RSUD Muara Teweh adalah Rumah Sakit Milik Pemerintah Daerah Kabupaten Barito Utara. UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu adalah Rumah Sakit Daerah Milik Pemerintah Daerah Kabupaten Murung Raya sebagai rumah sakit tipe C yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan meliputi pelayanan rawat inap, rawat jalan, operasi dan pemeriksaan penunjang yang mendukung. Direktur adalah Direktur RSUD Muara Teweh Kabupaten Barito Utara, Direktur adalah pimpinan tertinggi di Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu , yang bertanggung jawab tentang pengelolaan UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu yang dipimpin. Rawat Jalan Umum adalah pelayanan keschatan yang diberikan PIHAK KEDUA dalam upaya pemulihan Kesehatan termasuk didalamnya untuk tindakan medis, pemakaian alat keschatan,alat kedokteran, obat-obatan serta penunjang lainnya maupun administratif yang diperuntuk bagi pasien yang dirujuk PIHAK PERTAMA tanpa perlu tinggal di rawat inap yang ditangani oleh dokter Paraf Pipak Kesata | Paraf Piifie Keduaumum/dokter gigi umum, 6. Rawat Jalan Lanjutan / Spesialis adalah pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA dalam upaya pemulihan keschatan termasuk didalamnya untuk tindakan medis, pemakaian alat kesehatan, alat kedokteran, obat-obatan serta penunjang lainnya, yang diperuntuk bagi pasien yang dirujuk PIHAK PERTAMA tanpa perlu tinggal di rawat inap yang ditangani oleh dokter ahli/spesialis. 7. Rawat Inap adalah pelayanan Kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA dalam upaya pemulihan kesehatan bagi pasien yang dirujuk PIHAK PERTAMA. 8 Pasien adalah pasien yang dirujuk PIHAK PERTAMA untuk melakukan konsultasi masalah keschatannya atau untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan di sarana pelayanan kesehatan PIHAK KEDUA sesuai dengan rujukan PIHAK PERTAMA. 9. Surat rujukan adalah surat pengantar yang dibuat tenaga medis PIHAK PERTAMA. untuk merujuk pasien PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA karena keterbatasan kemampuan di SDM/Fasilitas/Kapasitas yang dimiliki PIHAK PERTAMA. 8, Emergency/Darurat Medis adalah pelayan perawatan kesehatan bagi pasien yang dirujuk dengan kondisi yang sangat memerlukan perawatan segera dan / atau perawatan yang bersifat darurat ruang harus diberikan secepatnya untuk mencegah kematian,keparahan, dan / atau kecacatan. 9. Tarif adalah tarif atas pelayanan kesehatan yang berlaku di PIHAK KEDUA yang dibebankan kepada pasien, keluarga pasien dan jaminan kesehatan pasien yang dimiliki pasien 10. Pelayanan Kesehatan adalah semua jasa kesehatan sebagaimana terdapat didalam Program Jaminan Perawatan Kesehatan (JPK) yang diberikan PIHAK KEDUA dalam upaya pemeliharaan kesehatan. PASAL3 TUSUAN Perjanjian Kerjasama ini bertujuan untuk memberikan pelayanan kesehatan yang optimal kepada perorangan atau pasien yang datang ke rumah sakit, oleh karena sesuatu sebab pasien tidak dapat ditangani secara optimal di UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu, PASAL4 RUANG LINGKUP Ruang lingkup perjanjian kerjasama ini meliputi pelayanan kesehatan sebagai berikut: Rawat Jalan Pelayanan Rawat Inap Pelayanan Hemodialisa Pelayana Farmasi eis Paraf Pith Kesatu | Paraf Pilfake Kedua Ye TteI AH 10. ul 12, 13, 14. 15. 16, Pelayanan Kehamilan/Ponek Pelayanan Bedah Digestif Pelayanan Forensik dan Medicolegal Pelayanan Medical Check Up Pelayanan Ambulance Pelayanan Radiologi Pelayanan Patologi Klinik Pelayanan Laboratorium Patologi Anatomi Pelayanan Rehabilitasi Medik Pemeriksaan VCT, ART, PMTCT, ADHA, IDU guna menurunkan angka kesakitan HIV AIDS Rujukan untuk penanganan pasien “air bone diseaase” Sarana Prasarana Penunjang Kesehatan Lainnya PASAL5S HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA mempunyai hak dan kewajiban a, Pasien yang dirujuk PIHAK PERTAMA mendapat pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA sesuai dengan jaminan kesehatan yang dimiliki pasien. b. Memperoleh informasi yang diperlukan PIHAK. KEDUA yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien yang dirujuk ¢. Apabila ada keluhan sehubungan dengan pelayanan dapat disampaikan kepada PIHAK KEDUA. 4, Menerbitkan Surat Rujukan dan menuliskan jaminan kesehatan yang dimi pasien di dalam surat rujukan yang akan di gunakan pleh pasien untuk mendapatkan pelayanan PIHAK KEDUA. e. Melakukan pembayaran seluruh biaya pelayanan kesehatan pasien yang dirujuk PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan pelayanan kesehatan yang dilakukan PIHAK KEDUA, apabila pasien yang dirujuk ditanggung oleh PIHAK PERTAMA. £ Mendapat data atau berkas sesuai dengan kebutuhan dan peraturan yang berlaku PIHAK KEDUA mempunyai hak dan kewajiban : a. Mendapat surat rujukan dari PIHAK PERTAMA untuk dilakukan pelayanan kesehatan lanjutan oleh PIHAK KEDUA. b. Melakukan konfirmasi kepada PIHAK PERTAMA apabila data pasien yang diterima PIHAK KEDUA belum lengkap sesuai dengan ketentuan yang berlaku. ¢. Tidak memberi jaminan pelayanan kesehatan bagi pasien yang dirujuk yang tidak memenuhi kebutuhan dan prosedur yang ditetapkan. 4. Menyelenggarakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JKP) bagi peserta sesuai dengan ketentuan dan prosedur yang berlaku Paraf Pifpie Kesata | Paraf Pifale Kedua [at. Memberikan informasi kepada PIHAK PERTAMA mengenai hal-hal yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan bagi pasien yang dirujuk f Menindaklanjuti keluhan dari PIHAK PERTAMA sehubungan dengan pelayanan kesehatan yang diterima oleh pasien yang dirujuk g. Memberikan informasi kepada PIHAK PERTAMA tentang persyaratan dan prosedur pelayanan yang berlaku di PIHAK KEDUA sesuai dengan kebutuhan. h. Memberikan data atau berkas sesuai dengan kebutuhan dan peraturan yang berlaku, PASAL 6 PROSEDUR PELAYANAN Tertanggung/pasien yang datang berobat menunjukan surat rujukan dan surat jaminan kesehatan yang masih berlaku. PIHAK KEDUA mencocokan surat rujukan dan surat jaminan kesehatan yang akan mendapatkan pelayanan kesehatan dengan KTP/SIM/KK dari pasien yang bersangkutan, PIHAK KEDUA tidak bertanggung jawab atas penyalahgunaan surat rujukan hak pertanggungan. Pasien yang dirujuk PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA harus dilengkapi dengan data yang lengkap antara lain: a. Identitas Pasien: nama, jenis kelamin, umur b. Nama dokter yang mengirim rujukan ¢. Jenis pemeriksaan d. Kondisi pasien saat memeriksa . Biaya yang ditimbulkan akibat perawatan atau pengobatan rujukan di Rumah Sakit ‘Umum Daerah Muara Teweh, seluruhnya dibebankan kepada pasien/penjamin. PASAL7 JANGKA WAKTU PELAKSANAAN Perjanjian Kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK dan berlangsung selama 3 (tiga) tahun terhitung mulai tanggal 01 Februari 2023 sampai dengan tanggal 31 Januari 2026. Setelah berakhir perjanjian ini sebagaimana dimaksud ayat (1) di atas dapat diperpanjang kembali apabila PARA PIHAK sepakat untuk melakukan perpanjangan perjanjian kerjasama. Pengakhiran Perjanjian Kerjasama sebagaimana dimaksud pada pasal ini tidak menghapuskan tanggung jawab PARA PIHAK untuk menyelesaikan sisa kewajiban masing-masing PIHAK berdasarkan Perjanjian Kerjasama ini Paraf Pak Kesatu | Paraf Pifak Kedua .SPASAL8 TATA CARA PEMBAYARAN Pembayaran oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA berdasarkan tarif PIHAK KEDUA. Pembayaran point 1 tersebut di atas dilakukan pada rekening resmi RSUD Muara Teweh dengan mekanisme pembayaran tetap mengacu pada peraturan perundang- undangan yang berlaku. Pembayaran yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA paling lambat 30 hari kerja sejak tagihan diterima oleh PIHAK PERTAMA dan apabila ada keterlambatan pembayaran oleh PIHAK PERTAMA wajib menyampaikan pemberitahuan keterlambatan pembayaran kepada PIHAK KEDUA secara tertulis PIHAK PERTAMA wajib menyampaikan bukti setoran pembayaran kepada Bendahara Penerima RSUD Muara Teweh. PASAL9 PEMBERITAHUAN Semua surat-surat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan atau persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh satu pihak kepada pihak lainnya dalam pelaksanaan perjanjian ini harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung melalui e-mail yang di alamatkan kepada: a. PIHAK PERTAMA UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu II, Ahmad Yani No. 01 Puruk Cahu E-mail : rsudpurukeahu@gmail.com Telp/Fax. (0528) 31300 b. PIHAK KEDUA : RSUD Muara Teweh Il. Yetro Sinseng No. 2 Muara Teweh Email : rsudmtw@baritoutarakab go.id Telp/Fax. (0519) 21051-21528 Setiap perubahan alamat surat menyurat dari salah satu pihak harus disampaikan kepada pihak lainnya paling lambat 14 (empat belas) hari kerja efektif perubahan tersebut. PASAL 10 WANPRESTASI Masing-masing kejadian sebagai berikut merupakan wanprestasi Setiap pelanggaran terhadap syarat dan / atau ketentuan yang ada dalam perjanjian ini oleh salah satu Pihak Paraf Ppak Kenan [Para if kota]Sebagian atau seluruh pernyataan atau jaminan yang diberikan oleh salah satu pihak dalam Perjanjian ini atau dokumen lain berkaitan dengan Perjanjian ini (apabila ada), tidak benar atau menyesatkan pada saat diberikan atau pada saat dibuat PASAL 11 PENYELESAIAN PERSELISIHAN Setiap perselisihan diantara PARA PIHAK berkenaan dengan penafsiran dan / atau pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini akan diselesaikan secara musyawarah mufakat untuk mencapai kesepakatan bersama, Apabila musyawarah mufakat tidak dapat dicapai, PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan perselisihan melalui jalur hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku, PASAL 12 FORCE MAJEURE PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dibebaskan dari hak dan kewajiban dari perjanjian kerjasama ini apabila terjadi Force Majeure. Force Majeure sebagaimana dimaksud ayat (1), meliputi keadaan-keadaan sebagai berikut: a. Bencana alam seperti banjirkebakaran,gempa bumi,longsor dan kejadian-kejadian lain diluar kemampuan manusia b. Hura-hura, seperti kerusuhan sosial,perang dan kejadian lain yang ditimbulkan oleh manusia namun berada diluar kemampuan PARA PIHAK untuk mengatasinya. ©. Perubahan kebijakan pemerintah, yang secara langsng ataupun tidak langsung ‘mempengaruhi pelaksaan Perjanjian Kerjasama ini Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu pihak sebagai akibat terjadinya Force Majeure bukan menjadi pihak lain. Setelah keadaan kahar/ Force Majeure berakhir dan kondisi masih memungkinkan kegiatan dapat dilaksanakan oleh PARA PIHAK akan melanjutkan pelaksanaan perjanjian ini sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini Dalam hal PIHAK KEDUA mengalami Force Majeure, maka PIHAK KEDUA harus memberitahukan kejadian tersebut kepada PIHAK PERTAMA secara tertulis paling lambat dalam waktu 3x24 jam sejak terjadinya ketidakmampuan dalam melaksanakan kewajibannya, yang diketahui oleh pejabat yang berwenang ditempat terjadinya force majeure, sehingga berdasarkan alasan tersebut kegiatan atau sebagian dari kegiatan akan ditunda selama berlangsungnya Force Majeur. Apabila dalam rangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) kejadian Force Majeure tidak diberitahukan kepada PIHAK PERTAMA, maka Force Majeure dianggap tidak pernah terjadi Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh satu pihak sebagai akibat terjadinya (Paraf ifhak Kesatu | Paraf Pihgk KeduaForce Majeure bukan menjadi tanggung jawab pihak lain. PASAL 13 LAIN - LAIN . PARA PIHAK berkewajiban mematuhi ketentuan yang berlaku di dalam perjanjian kerjasama ini. . Kedua belah Pihak secara bersama-sama harus memelihara ketentuan dan konsistensi Perjanjian Kerjasama ini dan dengan didalih apapun tidak diperkenankan untuk ‘mengalihkan dan/ atau memindah tangankan perjanjian ini dan atas Namanya kepada pihak lain, . Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian Kerjasama ini temyata tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa keabsahan dapat berlakunya dan dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian Kerjasama ini tidak akan terpengaruh olehnya. PASAL 14 PENUTUP . Hal lain yang dianggap perlu dan belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini akan diatur dan ditetapkan oleh PARA PIHAK yang merupakan —bagian penyempurnaan/pengembangan sebagai Addendum dan merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Kesepakatan Bersama ini,serta mengikat PARA PIHAK. . Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing-masing sama bunyinya di atas kertas bermaterai yang cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK. PIHAK KEDUA, “dr. DEBLRUMONDANGS, Sp.THT-K.L. NIP. 19800904 200604 2 022 Paral Pihak Kesatu | Paraf Pigak Kedua