FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

PROGRAM MAGISTER PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS (S2)

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

UNIVERSITAS MULAWARMAN TAHUN 2019

NAMA CALON MAHASISWA : ____________________________________________

PERGURUAN TINGGI ASAL/

LEMBAGA PENGIRIM : ____________________________________________

ALAMAT CALON MAHASISWA : ____________________________________________\

____________________________________________
____________________________________________ NOMOR TELP/HP :
____________________________________________ Page 2 of 9 Program Magister Pendidikan Bahasa
Inggris Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Mulawarman KELENGKAPAN BIODATA CALON
MAHASISWA PROGRAM MAGISTER PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS (S2) FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU
PENDIDIKAN UNIVERSITAS MULAWARMAN TAHUN AKADEMIK 2019 1. Nama Lengkap :
______________________________________________ 2. Perguruan Tinggi Asal / Lembaga Pengirim :
______________________________________________ 3. Alamat PT/Lembaga Asal :
______________________________________________ 4. Alamat Calon Mahasiswa :
______________________________________________ 5. No Telp/HP :
______________________________________________ No. Kelengkapan asli dan Salinan Jml Sudah
Belum 1 Formulir pendaftaran 1 x 2 Salinan ijazah S1 yang dilegalisir 1 x 3 Salinan transkrip nilai S1 1 x 4
Daftar karya ilmiah yang pernah ditulis 1 x 5 Surat Pengusulan oleh Instansi 1 x 6 Surat ijin dari
instansi/lembaga* 1 x 7 SK pengangkatan sebagai PNS r .golongan IIIa 1 x 8 NUPTK untuk yang bukan PNS
1 x 9 TOEFL minimal 500 1 x 10 iBT 61 1x 11 IELTS 5.0 1x 12 Fotokopi KTP/SIM/Passport 1x 13 Pas foto
terbaru ukuran 3 x 4 cm 1x Keterangan: *) bagi mereka yang sudah bekerja **) bagi mereka PNS atau
pengawai yayasan Diperiksa petugas penerima Tanggal :_______________________
Nama :_______________________ Tanda Tangan : _________________