Panduan Kebersihan Lingkungan Rumah Sakit Dara

PANDUAN KEBERSIHAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT
DAFTAR ISI ............................................................................................................................................................ 1

BAB I DEFINISI...................................................................................................................................................... 2
1.1. Pengertian ........................................................................................................................................2
1.2. Tujuan................................................................................................................................................ 2
BAB II RUANG LINGKUP .................................................................................................................................. 3

BAB III TATA LAKSANA ................................................................................................................................... 5
3.1. Pembersihan Lingkungan .......................................................................................................... 5
3.2. Disinfeksi ........................................................................................................................................... 6
3.3. APD untuk pembersihan lingkungan .................................................................................... 6
3.4. Pembersihan tumpahan dan percikan ................................................................................. 8
3.5. Pemukaan Lingkungan ................................................................................................................ 8
3.6. Kebersihan Lingkungan Keperawatan ................................................................................. 9
3.7. Prinsip dasar pembersihan lingkungan ................................................................................ 9
3.8. Kebersihan Lingkungan Keperawatan .................................................................................. 10
BAB IV DOKUMENTASI ....................................................................................................................................... 12
i
BAB I
DEFINISI
1.1. PENGERTIAN
Kebersihan lingkungan rumah sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan lainnya

merupakan salah satu aspek dalam upaya pencegahanpengendalian infeksi di rumah sakit
atau fasilitas kesehatan lainnya. Lingkungan rumah sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan
lainnya jarang menimbulkan transmisi penyakit infeksi nosolomial, namun pada pasien
pasien yang imunocompromise harus lebih diwaspadai dan diperhatikan karena dapat
menimbulkan beberapa penyakit infeksi lainnya seperti infeksi saluran pernafasan
Aspergilus, Legionella, Micobaterium Tubercolosis Varicella Zooster, Virus Hepatitis B, HIV.
1.2. TUJUAN Menciptakan lingkungan yang bersih aman dan nyaman sehingga dapat
meminimalkan atau mencegah terjadinya transmisis microorganisme dari lingkungan kepada
pasien, petugas, pengunjung dan masyarakat di sekitar rumah sakit dan fasilitas kesehatan
sehingga infeksi nosokomial dan kecelakaan kerja dapat di cegah dan dikndalikan
ii
BAB II
Ruang Lingkup
2.1. RUANG LINGKUP KEBERSIHAN LINGKUNGAN
Bangunan Rumah Sakit :
1. Dinding
2. Langit – langit
3. Lantai
4. Atap
5. Pintu : kaca, kayu
6. Furniture
7. Gorden
8. Peralatan Pasien : Tempat Tidur, Meja, Kursi, Lemari, Alat Eliminasi
9. Alat Medis dan non Medis
2.2. DISAIN RUANGAN
1. Sedapat mungkin diciptakan dengan memfasiltasi kewaspadaan standart.
2. Alkohol handrub perlu disediakan di tempat yang mudah diraih.
3. Wastafel perlu diadakan 1 buah tiap 6 tempat tidur pasien.
4. RS merupakan tempat yang mutlak harus bersih.
iii
BAB III
TATA LAKSANA
Dalam pelaksanaannya untuk mencegah terjadinya infeksi akibat dari kondisi lingkungan di
rumah sakit dapat diminimalkan dengan melakukan pembersihan, disinfeksi permukaan lingkungan
yang terkontaminasi dengan darah atau cairan tubuh pasien, melakukan pemeliharaan peralatan
medik dengan tepat, mempertahankan mutu air bersih, mempertahankan ventilasi udara yang baik.
3.1. PEMBERSIHAN LINGKUNGAN

1. Semua permukaan horizontal ditempat dimana pelayanan yang disediakan untuk pasien
harus dibersihkan setiap hari dan bila terlihat kotor. Permukaan tersebut juga harus
dibersihkan bila pasien sudah keluar dan sebelum pasien baru masuk.
2. Bila permukaan tersebut, meja pemeriksaan, atau peralatan lainnya pernah bersentuhan
langsung dengan pasien, permukaan tersebut harus dibersihkan dan didisinfeksi di antara
pasien – pasien yang berbeda
3. Semua kain lap yang digunakan harus dibasahi sebelum digunakan membersihkan debu
dengan kain kering atau dengan sapu dapat menimbulkan aerosolisasi dan harus dihindari
4. Larutan, kain lap dan kain pel harus diganti secara berkala sesuai dengan peraturan setempat
5. Semua peralatan pemebrsih harus dibersihkan dan daikeringkan setelah digunakan
6. Kain pel yang dapat digunakan kembali harus dicuci dan dikeringkan setelah digunakan dan
sebelum disimpan
7. Tempat disekitar pasien harus bersih dari peralatan serta perlengkapan yang tidak perlu
sehingga memudahkan pembersihan menyeluruh setiap hari
8. Meja pemeriksaan dan peralatan disekitarnya yang telah digunakan pasien yang diketahui
atau suspek terinfeksi ISPA yang dapat menimbulkan kekhawatiran harus dibersihkan
dengan disinfektan segera setelah digunakan.
3.2. DISINFEKSI
Pembersihan harus dilakukan sebelum proses disinfeksi. Hanya perlengkapan dan

permukaan yang pernah bersentuhan dengan kulit atau mukosa pasien atau sudah sering
disentuh oleh petugas kesehatan yang memerlukan disinfeksi setelah dibersihkan. Jenis
disinfektan yang digunakan difasilitas pelayanan kesehatan tergantung pada ketersediaannya
dan peraturan yang berlaku disinfektan yang diguanakan adalah :
 Sodium hipoklorit (Clorin) 0,5% dan 0,05% digunakan pada permukaan atau peralatan
bukan logam.
 Alkohol digunakan pada permukaan yang lebih kecil.
 Senyawa Fenol (Carbol).
 Senyawa Amonium Quaterner dan Enzimatik.
iv
Hal – hal penting mengenai pembersihan dan disinfeksi.
 Lingkungan yang digunakan oleh pasien harus dibersihkan dengan teratur.
 Pembersihan harus menggunakan teknik yang benar untuk menghindari aerosolisasi debu
 Hanya permukaan yang bersentuhan dengan kulit/mukosa pasien dan permukaan yang
sering disentuh oleh petugas kesehatan yang memerlukan disinfeksi setelah dibersihkan.
 Petugas kesehatan harus menggunakan APD untuk melakukan pembersihan dan diinfeksi
peralatan pernapasan dan harus membersihkan tangan setelah APD dilepas.
 Ventilasi ruangan yang baik diperlukan selama dan segera setelah proses disinfeksi,
apapun jenis disinfektan yang digunakan.
3.3. APD untuk Pembersihan Lingkungan
Kegiatan pembersihan adalah tugas berat yang memerlukan banyak pekerja dan
dilingkungan tertentu risiko terpanjan benda – benda tajam sangat tinggi. Petgas kesehatan
harus mengenakan :
 Sarung tangan karet (rumah tangga)
 Gaun perlindungan dan celemek karet dan
 Sepatu yang rapat dan kuat, seperti sepatu bot
3.4. PEMBERSIHAN TUMPAHAN DAN PERCIKAN

Saat membersihkan tumpahan atau percikan cairan tubuh atau sekresi, petugas
kesehatan harus mengenakan APD yang memandai, termasuk sarung tangan karet dan
gaun pelindung.
3.4.1. Tahap – tahap pembersihan tumpahan adalah sebagai berikut :
 Pasang APD gaun perlindungan, celemek dan sarung tangan karet Masker.
 Bersihkan bagian permukaan yang terkena tumpahan tersebut dengan air dan detergen
menggunakan kain pembersih sekali pakai.
 Buang kain pembersih ke wadah limbah medis tahan bocor.
 Lakukan disinfeksi pada bagian permukaan yang terkena tumpahan dengan Sodium
Hipoklorit 0,5%.
 Lepas sarung tangan karet dan celemek dan tempatkan perlengkapan tersebut ke wadah
yang sesuai untuk pembersihan dan disinfeksi lebih lanjut.
 Tempatkan gaun pelindung dan masukkan ke wadah yang sesuai.
 Bersihkan Tangan .
5 3.5. PERMUKAAN LINGKUNGAN

1. Bersihkan dan disinfeksi permukaan lingkungan di area perawatan.
2. Lakukan pembersihan 2 kali atau bila kotor.
3. Pilih disinfektan yang terdaftar dan gunakan seusai petunjuk pabrik.
4. Jangan menggunakan high level disinfektan / cairan chemikal untuk peralatan non kritikal
dan permukaan lingkungan.
v
5. Jika tidak ada petunjuk pembersihan dari pabrik ikuti prosedur tertentu.
6. Jangna melakukan disinfeksi foggging di area kepearwatan.
7. Hindari metode pembersihan permukaan yang luas yang menghasilkan mist atau aerosol
8. Pembersihan dari pabrik ikuti prosedur tertentu.
9. Jaga kebersihan lingkungan, lantai, dinding, permukaan meja
10. Gunakan detergen.Jangan menggunakan high level / disifektan/cairan chemikal untuk
peralatan non kritikal dan permukaan lingkungan
11. Ikuti petunjuk pabrik untuk pembersihan dan pemeliharaan peralatan non kritikal
12. Jika tidak ada petunjuk/disinfektan yang terdaftar untuk pembersihan dan disinfeksi
ruangan perawatan pasien
13. Gunakan detergen atau air untuk pembersihan permukaan non perawatan seperti
perkantoran adminisatrasi
14. Bersihkan dan disinfeksi permukaan yang sering disentuk seperti pegangan pintu, bed
rails, light switch
15. Bersihkan dinding, blinds dan jendela, tirai di area perawatan pasien
16. Jangan melakukan disinfeksi fogging di area keperawatan
17. Hindari metode pembersihan permukaan yang luas yang menghasilkan mist atau
aerosol
18. Ikuti prosedur tepat yang efektif menggunakan mops, doths and solution.Siapkan cairan
pembersih setiap hari atau jika diperlukan dan gunakan cairan yang baru ganti mop
setiap hari
19. Bersihkan mop dan kain pembersih setelah dipakai dan biarkan kering sebel umdipakai
lagi
20. Selesai operasi terakhir setiap hari, bersihkan ruangan dengan wet vacum atau mop
lantai dan dinding dengan menggunakan pembersih.Jangan gunakan mats di pintu
masuk ruangan operasi gunakan metode pembersihan debu yang tepat untuk pasien
yang immonocompromised
21. Tutup pintu pasien immonocompromised saat membersihkan lantai.Segera bersihkan
dan dekontaminasi tumpahan darah atau material lain yang potensial infeksi
22. Pakai disinfektan yang terdaftar dengan label : Gunakan produk sodium hipoklorin yang
teregistrasit tedaftar dengan label
23. Sgera bersihkan dan dekontaminasi tumpahan darah atau material lain yang teregistrasi
terdaftar dengan label 6
24. Segera bersihkan dan dekontaminasi tumpahan darah atau material lain yang potensial
infeksi
25. Vacum carpet di area umum fasilitaas pelayanan sarana kesehatan dan area umum
pasien secara regular
26. Secara periodik pembersihan sampai kedalam carpet
27. Hindari penggunaan carpet di daerah keramaian diruang perawatan pasien atau vacum
carpet di area umum sarana kesehatan dan area umum pasien secara rutin
28. Hindari penggunaan carpet di daerah keramaian diruang perawatan pasien
29. Bunga dan tanaman pot tidak dianjurkan di area pelayanan pasien
vi
30. Perawatan dan pemeliharaan bunga dan tanaman pot kepada petugas khusu (bukan
yang merawat pasien). Namun jika tidak ada petugas khusus maka perlu gas memakai
sarung tangan dan cuci tangan setelah melepas sarung tangan
31. Tidak mengizinkan bunga segar atau kering atau tanaman pot di arae perawatan
32. Lakukan pest control secara rutin
33. Pakai APD selama prosedur pemebersihan dan disinfksi
34. Lakukan pembersihan dan disinfeksi untuk pengendalian lingkungan yang
terkontaminasi sesuai prosedur
35. Berikan perhatian ketat untuk pemberisahan dan disinfeksi permukaan yang sering
disentuh di area perawatan seperti charts, bedside commode, pegangan pintu
36. Pastikan kepatuhan dari petugas kebersihan untuk pembersihan dan disinfeksi
37. Kultur permukaan lingkungan dapat dilakukan bila terjadi KLB
38. Pembersihan dan disinfeksi lingkungan permukaan peralatan medis secara regular
39. Anjurkan keluarga, pengunjung dan pasien tentang pentingnya kebersihan tangan untuk
meminimalkan pnyebaran mikroorganisme
40. Jangan menggunakan disinfeksi tingkat tinggi untuk kebersihan lingkungan
41. Jangan lakukan random pemeriksaan mikrobologi udara, air dan permukaan lingkungan
42. Bila indikasi lakukan sampling mikrobiologi sebagai investigasi epidemiologi atau
sepanjang pengkajian kondisi lingkungan bebahaya untuk menditeksi atau verifikasi
adanya bahaya
43. Batasi sampling mikrobiologi untuk maksud jaminan kualitas
3.6. KEBERSIHAN LINGKUNGAN KEPERAWATAN

1. Disamping pembersihan secara seksama disinfeksi bagi peralatan tempat tidur dan
permukaan perlu dilakukan, seperti dorongan tempat 7 tidur, meja disamping tempat tidur,
kereta dorong, lemari baju, tombol pintu, keran, tombol lampu, bel panggilan, telepon, TV,
remote kontrol
2. Virus dapat dinonaktifkan oleh alkohol 70% dan klorin 0,5%. Diajurkan untuk melakukan
pembersihan permukaan lingkungan dengan detergen yang netral dilanjutkan dengan
larutan disinfektan
3.7. PRINSIP DASAR PEMBERSIHAN LINGKUNGAN

1. Semua permukaan horizontal ditempat pelayanan yang disediakan untuk pasien harus
dibersihkan setiap hari dan bila terlihat kotor. Permukaan tersebut juga harus dibersihkan
bila pasien sudah keluar dan sebelum pasien baru masuk
2. Bila permukaan tersebut, meja pemerikaan, atau peralatan lainnya pernah bersentuhan
langsung dengan pasien, permukaan tersebut harus dibersihkan dan didisinfeksi diantara
pasien – pasien yang berbeda
3. Semua kain lap yang digunakan harus dibasahi sebelum digunakan.Membersihkan debu
dengan kain kering atau dengan sapu dapat menimbulkan aerosolisasi dan harus dihindari
4. Semua peralatan pembersih harus dibersihkan dan dikeringkan setelah digunakan dan
sebelum disimpan
vii
5. Kain pel yang dapat digunakan kembali harus dicuci dan dikeringkan setelah digunakan
dan sebelum disimpan
6. Meja pemeriksaan dan peralatan disekitarnya yang telah digunakan pasien yang diketahui
atau suspek terinfeksi ISPA yang dapat menimbulkan kekhawatiran harus dibersihkan
dengan disinfektan segera setelah digunakan
3.8. PEMBUANGAN SAMPAH
1. Semua sampah yang dihasilkan dalam ruangan atau area isolasi harus dibuang dalam
wadah atau kantong yang sesuai :
 Sampah infeksius gunakan kantong plastik kuning atau bila tidak tersedia dapat
menggunakan kantong plastik warna lain yang tebal atau dilapis dua (kantong ganda).
Kemudian diikat dengan tali warna kuning atau diberi tanda “infeksius” (airborne) harus
ditangani sebagai sampah infeksius
 Untuk sampah non infeksius / tidak menular gunakan kantong plastik hitam
 Untuk sampah benda tajam atau jarum ditampung dalam wadah tahan tusukan
2. Kantong sampah apabila sudah 3/4 bagian penuh harus segera diikat dengan tali dan tidak
boleh dibuka kembali
3. Petugas yang bertanggung jawab atas pembuangan sampah dari bangsal / area isolasi
harus menggunakan APD lengkap ketika membuang sampah
4. Kantong pembuangan sampah perlu diberi label biohazard yang sesuai dan ditangani dan
dibuang sesuai dengan kebijakan rumah sakit dan peraturan nasional mengenai sampah
rumah sakit
5. Limbah cair seperti urin atau feses dapat dibuang kedalam sistem pembuangan kotoran
yang tertutup dan memenuhi syarat dan disiram dengan air yang banyak
vii
i
BAB IV
DOKUMENTASI
4.1. Formulir Audit Kepatuhan Standar precaution
FORMULIR AUDIT ST+A1:K69ANDART PRECAUTION RSUD DAYAKU RAJA
Uni :
Tanggal : __/__/______ t _______________
:
Auditor : ____________ Auditan _______________
Standar : Pencegahan infeksi dari pasien ke staf, staf ke pasien dan dari pasien ke pasien terlaksana secara efektif dan
efisien.
Nama Auditan →
N N N
PROSEDUR ↓ Y T Y T Y T
A A A
Mencuci tangan
1 Setelah kontak darah, cairan tubuh
2 Setelah melepas sarung tangan atau APD
3 Sebelum dan sesudah kontak dengan pasie
4 Diantara dua prosedur pada pasein yang sama
Penggunaan Sarung Tangan
Menggunakan sarung tangan bila akan kontak dengan darah, cairan
1
tubuh,mukus membran atau substansi tubuh
Gunakan sarung tangan bersih bila akan kontak dg mukus membran atau luk
2
aterbuka.
3 Ganti sarung tangan bila melakukan 2 prosedur
Lepas sarung tangan secara benar setelah dipakai dan pada saat akan
4
memegang benda bersih atau pindah ke tempat lain

Penggunaan masker, pelindung mata & wajah
Menggunakan masker sebelum tindakan yang beresiko utk terpercik darah,
1
cairan tubuh, sekresi dan ekskresi
Menggunakan goggle/face shield sebelum tindakan yg beresiko untuk terpercik
2
darah, cairan tubuh, sekresi dan ekskresi
Pengunaan Gaun/Apron
1 Gunakan apron plastik saat akan melakukan prosedur yang beresiko untuk
terpercik cairan tubuh pasien.
2 Pilih gaun pelindung sesuai dengan aktivitas
Lepaskan gaun kotor secara hati-hati & dimasukkan ke dalam kantong plastik
3
kuning & cuci tangan
Peralatan Perawatan Pasien
1 Gunakan sarung tangan menangani peralatan terkontaminasi
2 Peralatan ditempatkan dalam wadah tertutup
3 Buang segera jarum suntik/benda tajam dalam safety box
4 Pastikan peralatan sdh dibersihkan sebelum digunakan
Pengendalian Lingkungan
Membersihkan kamar pasien & peralatan secara rutin : lantai,tempat
1
tidur,meja dan yang ada di sekitar pasien
2 Pembuangan limbah medis dan non medis pada tempatnya
ix
3 Pembuangan benda tajam pada sharp box
Penanganan Linen
1 Membawa linen kotor dalam kantong plastik sesuai kategorinya (infeksius &
non infeksius).
2 Gunakan alat pelindung diri.
3 Sortir linen kotor dilakukan di laundry.
Kesehatan Kerja & Penularan Patogen lewat Darah
Menghindarkan perlukaan saat menggunakan jarum suntik, pisau operasi atau
1
instrumen tajam.
2 Membuang jarum suntik/ benda tajam ke dalam sharp box.
3.Melaporkan segera setiap kejadian paparan baik tertusuk dan kontak pd kulit
3
tdk utuh, mukosa (mulut/mata).

Penempatan Pasien
Menempatkan pasien yg personal hygienenya tdk dpt terkontrol dalam ruang
1
sendiri.
Menempatkan pasien yang diduga/sudah positif dgn penyakit menular dalam
2
ruang sendiri (isolasi/ko- horting) sesuai dg rute penularannya.
Pemrosesan Peralatan Pasien
Dekontaminasi percikan darah dengan desinfektanberbasis chlorin (bubuk,
1
granul / larutan 0.5%
2 Bersihkan percikan dengan tissue buang kesampah medis
Bersihkan area dengan pembersihan biasa menggunakan detergen netral dan
3
air
4 Lepas sarung tangan dan apron
5 Dekontaminasi tangan
Manajemen paparan cairan tubuh: urin, feses, muntah
1 Bersihkan material dengan tissue buang segera
2 Bersihkan dengan detergen netral dan air hangat
3 Desinfektan dengan larutan chlorine 0,5%
4 Buang sarung tangan dan apron Cuci tangan
Hygiene Respirasi/ Etika batuk
1 Menutup mulut, hidung dg tissue saat batuk,atau pda lengan
2 Buang segera tissue dalam tempat sampah
3 Segera cuci tangan
Praktek Menyuntik/pungsi Yang Aman
1 Semua injeksi disiapkan di area bersih bebas kontaminasi
2 2.Teknik aseptik selalu dilakukan pada saat memberi obat
3 Pakai jarum steril, disposable mencegah kontaminasi
4 Tidak melakukan recaping dan re shating
5 Jangan gunakan single dose vial pada banyak pasien
6 Jangan tinggalkan sisa obat & diberikan utk waktu lain
Memakai masker pada saat tindakan lumbal punksi anestesi spinal mencegah
7
transmisi droplet orofaring
Multiple vials
1 Sebaiknya digunakan jika harus diperlukan
2 Perketat penggunaan multiple vial untuk satu pasien
3 Beri label dengan identitas pasien dan tgl vial dibuka
4 Buang segera jika kesterilan dipertanyakan
5 Jangan tinggalkan multiple dose vial di tempat tidur pasien
x
6 Gunakan syringe dan jarum steril setiap kali memberikan obat yang sama pada
pasien yang sama
KETERANGAN : TA: Tidak dapat

Diaplikasikan
FORMULA PENGHITUNGAN KEPATUHAN : Jumlah auditan yang patuh x 100 Jumlah total yang diaudit
xi
DAFTAR ISI
Kata Pengantar..................................................................................................... i
Sambutan Direktur RSUD dr. Aji Yulia Rakhma........................................ii
Sambutan Kasi Keperawatan RSUD Dayaku Raja..........................................iii
Daftar Isi.................................................................................................................. iv
Tim Penyusun............................................................................................................ v
Bab l Pendahuluan................................................................................................... 1
A. Latar Belakang....................................................................................................1
B. Tujuan Penyusunan Panduan......................................................................2
C. Sasaran dan Manfaat Penyusunan Panduan........................................3
Bab ll Teori Keperawatan...................................................................................... 4

A. Konsep Dasar Keperawatan.........................................................................5
B. Proses Asuhan Keperawatan.......................................................................5
C. Panduan Asuhan Keperawatan (PAK) dan Standar
Operasional Prosedur (SOP) Berdasarkan Diagnosa
Medis 10 Penyakit Terbanyak..........................................................................9
1. Dyspepsia......................................................................................................10
2. Pneumonia...................................................................................................14
3. Neoplasma......................................................................................................... 18
4. Diabetes Mellitus (DM)..........................................................................23
5. Hipertensi.......................................................................................................... 26
6. Demam Typoid dan Paratypoid..............................................................31
7. Infark Miokard Akut................................................................................35
8. Tuberculosis (TB)..........................................................................................41
9. Infeksi Akut Saluran Nafas Bagian Atas (ISPA)..........................45
10. Diare dan Gastroenteritis......................................................................50
Bab lll Penutup.......................................................................................................... 54

Daftar Pustaka........................................................................................................... 55
Lampiran...................................................................................................................... 56
xii
TIM PENYUSUN
Penyusun:
Ns. Mulyanti,S.Kep
Ns. Nurmiati jafar, S.Kep
Ns. Erma Winata, S.Kep
Ns. Sarmani, Amd.Kep .
Dian Febriliani,Amd.Keb
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Keperawatan modern merupakan suatu seni dan ilmu yang mencakup
berbagai aktivitas konsep dan keterampilan yang berhubungan dengan
berbagai disiplin ilmu. Keperawatan sebagai suatu profesi yang unik karena
keperawatan ditujukan ke berbagai respon individu dan keluarga terhadap
masalah kesehatan yang dihadapi. Profesi keperawatan merupakan profesi
yang kompleks dan beragam. Perawat berpraktik di berbagai tempat yang
menuntut aspek keterampilan dan keahlian serta disiplin yang tinggi.
Keahlian dalam keperawatan merupakan hasil dari pengetahuan dan
pengalaman klinik yang dijalaninya. Keahlian diperlukan untuk
menginterpretasikan situasi klinik dan membuat keputusan yang kompleks
dalam rangka memberikan asuhan keperawatan yang profesional dan
berkualitas. Profesi keperawatan berkembang karena adanya tuntutan
masyarakat serta perubahan kebutuhan kesehatan dan berbagai kebijakan
pemerintah terkait dengan pelayanan kesehatan dan pelayanan
keperawatan.
Asuhan keperawatan merupakan salah satu indikator dalam
menentukan kualitas pelayanan dari suatu Rumah Sakit. Perawat
merupakan profesi yang memberikan pelayanan keperawatan kepada
pasien, dimana salah satu aspek terpenting dari kinerjanya adalah
pendokumentasian asuhan keperawatan. Kinerja perawat dalam pelayanan
keperawatan dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu karakteristik
organisasi (kepemimpinan), karakteristik individu (motivasi) dan
karakteristik pekerjaan (beban kerja) (Nursalam, 2015).
Proses keperawatan merupakan metode keperawatan yang sistematis,
berpusat pada pasien, dan berorientasi pada tujuan yang menyediakan
kerangka kerja dalam praktik keperawatan. Proses keperawatan digunakan
untuk membantu perawat melakukan praktik keperawatan secara
sistematis dalam memecahkan masalah keperawatan. Dalam memberikan
asuhan keperawatan pada pasien sebelumnya perawat sudah menyiapkan
metode yang akan digunakan. Metode tersebut harus berdasarkan prinsip-
prinsip yang ilmiah dan rasional. Terdapat lima tahap dalam proses
keperawatan yang digunakan oleh perawat sampai saat ini yaitu pengkajian
yang berkelanjutan, diagnosis keperawatan, melakukan intervensi
2
keperawatan untuk memenuhi hasil yang diharapkan, melakukan rencana
keperawatan, dan mendokumentasikan tindakan keperawatan dan respon
pasien. Proses keperawatan memiliki beberapa sifat yaitu dinamis, siklus,
interdependent (saling ketergantungan) dan fleksibel.
Pelayanan keperawatan secara keseluruhan memiliki peranan penting
dalam menentukan keberhasilan pelayanan kesehatan. Dapat dilihat di
unit pelayanan kesehatan seperti di rumah sakit, di mana tenaga yang
selama 24 jam harus berada di sisi pasien adalah tenaga keperawatan.
Namun sangat disayangkan bahwa pelayanan keperawatan pada saat ini
masih jauh dari apa yang diharapkan. Keadaan ini bukan saja disebabkan
oleh terbatasnya jumlah tenaga keperawatan yang dimiliki, akan tetapi
dikarenakan oleh terbatasnya kemampuan profesional yang dimiliki oleh
sebagian besar jenis tenaga ini. Proses keperawatan merupakan suatu
jawaban untuk pemecahan masalah dalam keperawatan, karena proses
keperawatan merupakan metode ilmiah yang digunakan secara sistematis
dalam mencapai diagnosa masalah kesehatan pasien, merumuskan tujuan
yang ingin dicapai, menentukan tindakan dan mengevaluasi mutu serta
hasil asuhan keperawatan.
Panduan Asuhan Keperawatan (PAK) adalah istilah teknis sebagai
pengganti Standar Asuhan Keperawatan (SAK), sedangkan Panduan Praktik
Klinis (PPK) adalah istilah teknis sebagai pengganti Standar Prosedur
Operasional (SPO), Penggantian ini untuk menghindarkan kesalahpahaman
yang mungkin terjadi, bahwa “Standar” merupakan hal yang harus
dilakukan pada semua keadaan. Jadi secara teknis, Standar Asuhan
Keperawatan dan SPO dibuat berupa Panduan Askep dan PPK, yang dapat
berupa atau disertai dengan salah satu atau lebih : alur klinis (Clinical
Pathway), protokol, prosedur, olgoritme, standing order. Mengingat format
Panduan Asuhan Keperawatan di dalamnya memuat Diagnosa
Keperawatan, Outcome Keperawatan dan Intervensi Keperawatan, para
klinisi (perawat) dituntut untuk benar-benar memahami standar Bahasa
untuk Diagnosa Keperawatan, Outcome maupun Intervensi agar tidak
menyulitkan mereka dalam penerapannya.
B. Tujuan Penyusunan Panduan

Adapun tujuan penyusunan panduan ini antara lain:
1. Menghasilkan asuhan keperawatan yang berkualitas sehingga berbagai
masalah kebutuhan pasien dapat teratasi
3
2. Dapat mengidentifikasi berbagai kebutuhan dasar manusia yang
dibutuhkan sehingga dapat menentukan diagnosis keperawatan dan
selanjutnya dapat mengetahui perkembangan pasien dari berbagai
tindakan yang telah dilakukan untuk menentukan tingkat keberhasilan.
3. Memberikan pemahaman tentang Panduan Asuhan Keperawatan (PAK),
dan Standar Prosedur Operasional (SPO) Keperawatan.
4. Sebagai alat komunikasi antara sesama tenaga keperawatan dan antar
tim medis lainnya
5. Untuk meningkatkan kejelasan dan kesinambungan dari asuhan
keperawatan yang diberikan terhadap pasien.
6. Membedakan tanggung jawab perawat dengan profesi kesehatan lainnya
7. Menjadi acuan untuk evaluasi pelayanan keperawatan
C. Sasaran dan Manfaat Penyusunan Panduan

Sasaran dari penyusunan Panduan ini adalah seluruh tenaga keperawatan
yang bekerja di Rumah Sakit Umum Dayaku Raja khususnya tenaga perawat
yang bertugas diruangan rawat inap.
Sedangkan manfaatnya dapat berupa:
1. Diharapkan Panduan Asuhan Keperawatan ini dapat menjadi acuan
setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan kepada pasien.
2. Dapat menjadi literatur dalam pendokumentasian catatan harian
keperawatan
3. Diharapkan panduan ini selalu di gunakan oleh semua tenaga
keperawatan agar menjadi pola kebiasaan sehingga pelayanan
keperawatan menjadi lebih baik dan dapat meningkatkan mutu
pelayanan rumah sakit.
4
BAB II
TEORI KEPERAWATAN
A. Konsep Dasar Keperawatan

Keperawatan merupakan unsur pertama dalam paradigma
keperawatan, yang berarti suatu bentuk layanan kesehatan profesional.
Keperawatan pada masa sekarang ini merupakan suatu seni dan ilmu yang
mencakup berbagai aktivitas, konsep dan keterampilan yang berhubungan
dengan berbagai disiplin ilmu lain. Keperawatan mempunyai fungsi yang
unik yaitu membantu individu, baik sehat mapun sakit, yang ditampilkan
dengan melakukan kegiatan yang berkaitan dengan kesehatan,
penyembuhan penyakit bahkan membantu klien mendapatkan kematian
yang damai, hal ini dilakukan untuk membantu klien mendapatkan
kembali kemandiriannya secepat mungkin.
Keperawatan merupakan bagian integral dari layanan kesehatan yang
didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan. Layanan ini berbentuk
layanan bio-psiko-sosio-spiritual komprehensif yang ditujukan bagi
individu, keluarga, kelompok dan masyarakat baik sehat maupun sakit
yang mencakup seluruh proses kehidupan masyarakat (Lokakarya
Keperawatan Nasional,1983). Layanan keperawatan diberikan karena
adanya kelemahan fisik, mental, dan keterbatasan pengetahuan serta
kurangnya kemauan untuk dapat melaksanakan kegiatan kehidupan
sehari-hari secara mandiri.
Keahlian dalam memberikan asuhan keperawatan merupakan hasil dari
pengetahuan dan pengalaman klinik yang dimiliki oleh seorang perawat.
Keahlian diperlukan untuk menginterpretasikan situasi klinik dan
membuat keputusan yang kompleks dan menjadi dasar pengembangan
praktik keperawatan dan ilmu keperawatan. Berdasarkan Keputusan
Menteri Kesehatan RI, Nomor: 647/Menkes/ SK/IV/2000 tentang
Registrasi dan Praktik Keperawatan, yang kemudian diperbaharui dengan
Kepmenkes RI No.1239/SK/XI/2001, dijelaskan bahwa perawat adalah
orang yang telah lulus dari pendidikan perawat, baik di dalam maupun di
luar negeri, sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku. Selanjutnya perawat adalah suatu profesi yang mandiri yang
mempunyai hak untuk memberikan layanan keperawatan secara mandiri,
dan bukan sebagai profesi pembantu dokter.
5
B. Proses Asuhan Keperawatan
Proses keperawatan merupakan metode ilmiah yang dipakai dalam
memberikan asuhan keperawatan yang profesional. Perawat, dimana saja
ia bertugas, menghadapi pasien dengan segala macam kasus, dan melayani
pasien pada semua tingkat usia juga harus menggunakan proses
keperawatan. Perawat diharapkan memahami tentang konsep proses
keperawatan dan mampu menerapkan serta menyusunnya dalam sebuah
dokumen status kesehatan pasien (Rohmah, N dan Walid, S. 2009).
Kualitas pelayanan sebuah layanan kesehatan ditentukan oleh manajemen
asuhan keperawatan. Pelaksanakan asuhan keperawatan dengan
menggunakan metode proses keperawatan untuk menyelesaikan masalah
pasien, antara pasien dan perawat berhubungan secara langsung dalam
pengelolaan asuhan keperawatan (Muhlisin, 2008)
Mutu asuhan keperawatan dapat tergambar dari dokumentasi proses
keperawatan (Gillies, 1994). Dokumentasi dalam keperawatan memegang
peranan penting terhadap segala macam tuntutan masyarakat yang
semakin kritis dan mempengaruhi kesadaran masyarakat akan hak-
haknya dari suatu unit kesehatan. Pendokumentasian merupakan suatu
kegiatan pencatatan, pelaporan atau merekam suatu kejadian serta
aktivitas yang dilakukan dalam bentuk pemberian pelayanan yang
dianggap penting dan berharga (Dalami, 2011). Pendokumentasian yang
tidak dilakukan dengan lengkap dapat menurunkan mutu pelayanan
keperawatan karena tidak dapat mengidentifikasi sejauh mana tingkat
keberhasilan asuhan keperawatan yang telah diberikan, dalam aspek legal
perawat tidak mempunyai bukti tertulis jika pasien menuntut
ketidakpuasan akan pelayanan keperawatan (Nursalam, 2008).
Dokumentasi asuhan keperawatan menggunakan pendekatan proses
keperawatan yang terdiri dari pengkajian, perumusan diagnosa,
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi sebagai metode ilmiah
penyelesaian masalah keperawatan pada pasien untuk meningkatkan
outcome pasien (Aziz, 2002). Ciri dokumentasi asuhan keperawatan yang
baik adalah berdasarkan fakta (factual basis), akurat (accuracy), lengkap
(completeness), ringkas (conciseness), terorganisir (organization), waktu
yang tepat (time liness), dan bersifat mudah dibaca (legability) (Potter &
Perry; 2009).
Prinsip-prinsip pendokumentasian direvisi menjadi tiga bentuk
standar dokumentasi yaitu communication, accountability, dan safety (ANA,
6
2010). Selama melaksanakan proses keperawatan, perawat menggunakan
dasar pengetahuan yang komprehensif untuk mengkaji status kesehatan
pasien, membuat penilaian yang bijaksana dan mendiagnosa,
mengidentifikasi hasil akhir kesehatan klien dan merencanakan,
menerapkan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang tepat guna
mencapai hasil akhir tersebut (Dermawan, 2012).
1. Sifat-Sifat Proses Keperawatan
Proses keperawatan memiliki beberapa sifat yang membedakannya
dengan metode lain:
a. Dinamis, merupakan setiap langkap dalam proses keperawatan dapat
kita perbarui jika situasi yang kita hadapi berubah.
b. Siklus, merupakan proses keperawatan berjalan menurut alur siklus
tertentu: pengkajian, penetapan diagnosis, perencanaan,
implementasi dan evaluasi.
c. Interdependen atau saling ketergantungan, merupakan masing-
masing tahapan pada proses keperawatan saling bergantung satu
sama lain.
d. Fleksibilitas, merupakan urutan pelaksanaan proses keperawatan
dapat berubah sewaktu-waktu, sesuai dengan situasi dan kondisi
pasien.
2. Tahap-Tahap Proses Keperawatan

a. Pengkajian
Pengkajian adalah upaya mengumpulkan data secara lengkap
dan sistematis untuk dikaji dan dianalisis sehingga masalah
kesehatan dan keperawatan yang di hadapi pasien baik fisik, mental,
sosial maupun spiritual dapat ditentukan. Tahap ini mencakup tiga
kegiatan, yaitu Pengumpulan Data, Analisis Data dan Penentuan
Masalah kesehatan serta keperawatan.
Pengkajian terdiri dari pengumpulan informasi subjektif dan
objektif (misalnya, tanda-tanda vital, wawancara pasien/keluarga,
pemeriksaan fisik) dan peninjauaan informasi riwayat pasien pada
rekam medik. Perawat juga mengumpulkan kekuatan (untuk
mengidentifikasi peluang promosi kesehatan) dan resiko (area yang
merawat dapat mencegah atau potensi masalah yang dapat ditunda)
(NANDA, 2015).
7
Pengkajian adalah pengumpulan, pengaturan, validasi, dan
dokumentasi data (informasi) yang sistematis dan berkesinambungan.
Sebenarnya, pengkajian tersebut ialah proses berkesinambungan
yang dilakukan pada semua fase proses keperawatan. Misalnya, pada
fase evaluasi, pengkajian dilakukan untuk menentukan hasil strategi
keperawatan dan mengevaluasi pencapaian tujuan. Semua fase
proses keperawatan bergantung pada pengumpulan data yang
lengkap dan akurat (Muttaqin, 2008).
b. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan adalah suatu pernyataan yang
menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau resiko
perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara
akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi
secara pasti untuk menjaga status kesehatan, menurunkan,
membatasi, mencegah dan merubah (Carpenito,2000).
Diagnosa keperawatan memberikan dasar-dasar pemilihan
intervensi untuk mencapai hasil yang menjadi tanggung gugat
perawat. Adapun persyaratan dari diagnosa keperawatan adalah
perumusan harus jelas dan singkat dari respons pasien terhadap
situasi atau keadaan yang dihadapi, spesifik dan akurat, memberikan
arahan pada asuhan keperawatan, dapat dilaksanakan oleh perawat
dan mencerminkan keadaan kesehatan pasien.
Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis
mengenai respon klien terhadap masalah kesehatan atau proses
kehidupan yang di alaminya baik yang berlangsung aktual maupun
potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi
respons klien individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi yang
berkaitan dengan kesehatan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).
Jenis Diagnosa Keperawatan

1) Diagnosa Aktual
Diagnosa ini menggambarkan respon pasien terhadap kondisi
kesehatan atau proses kehidupannya yang menyebabkan pasien
mengalami masalah kesehatan. Tanda/gejala mayor dan minor
dapat ditemukan dan divalidasi pada pasien.
8
2) Diagnosa Risiko
Diagnosa ini menggambarkan respons pasien terhadap kondisi
kesehatan atau proses kehidupannya yang dapat menyebabkan
pasien berisiko mengalami masalah kesehatan. Tidak ditemukan
tanda/gejala mayor dan minor pada pasien, namun pasien
memiliki faktor risiko mengalami masalah kesehatan.
3) Diagnosa Potensial
Diagnosa ini menggambarkan adanya keinginan dan motivasi
pasien untuk meningkatkan kondisi kesehatannya ketingkat yang
lebih baik atau optimal.
c. Intervensi keperawatan
Intervensi keperawatan didefinisikan sebagai “berbagai
perawatan, berdasarkan penilaian klinis dan pengetahuan, yang
dilakukan oleh seorang perawat untuk meningkatkan hasil
klien/pasien”. Nursing Interventions Classification (NIC) adalah sebuah
taksonomi tindakan komprehensif berbasis bukti yang perawat
lakukan di berbagai tatanan keperawatan (NANDA, 2015).
Rencana perawatan terorganisasi sehingga setiap perawat dapat
dengan cepat mengidentifikasi tindakan perawatan yang diberikan.
Rencana asuhan keperawatan yang di rumuskan dengan tepat
memfasilitasi kontinuitas asuhan perawatan dari satu perawat ke
perawat lainnya. Sebagai hasil, semua perawat mempunyai
kesempatan untuk memberikan asuhan yang berkualitas tinggi dan
konsisten. Langkah-langkah dalam membuat perencanaan
keperawatan meliputi: penetapan prioritas, penetapan tujuan dan
kriteria hasil yang diharapkan, menentukan intervensi keperawatan
yang tepat dan pengembangan rencana asuhan keperawatan.
d. Implementasi Keperawatan
Implementasi adalah tindakan dari rencana keperawatan yang
telah disusun dengan menggunakan pengetahuan keperawatan,
perawat melakukan dua intervensi yaitu mandiri (independen) dan
kolaborasi (interdisipliner) (NANDA, 2015). Implementasi Keperawatan
merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan
yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai dimulai setelah rencana
tindakan disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk
9
membantu pasien dalam mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh
karena itu rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk
memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan
pasien. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan
agar sesuai dengan rencana keperawatan, perawat harus mempunyai
kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam hubungan
interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses
pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien,
faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan,
strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi.
e. Evaluasi
Perencanaan evaluasi memuat kriteria keberhasilan proses dan
keberhasilan tindakan keperawatan. Keberhasilan proses dapat
dilihat dengan jalan membandingkan antara proses dengan pedoman
rencana proses tersebut. Sedangkan keberhasilan tindakan dapat
dilihat dengan membandingkan antara tingkat kemandirian pasien
dalam kehidupan sehari-hari dan tingkat kemajuan kesehatan pasien
dengan tujuan yang telah di rumuskan sebelumnya.
f. Dokumentasi
Dokumentasi keperawatan adalah kegiatan mencatat seluruh
tindakan yang telah dilakukan, dokumentasi keperawatan sangat
penting untuk dilakukan karena berguna untuk menghindari
kesalahan, menghindari kejadian tumpang tindih, memberikan
informasi ketidaklengkapan asuhan keperawatan, dan terbinanya
koordinasi antara teman sejawat atau pihak lain.
C. Panduan Asuhan Keperawatan (PAK) dan Standar Operasional Prosedur

(SOP) Berdasarkan Diagnosa Medis 10 Penyakit Terbanyak
Standar operasional prosedur yang disusun dalam panduan ini
berdasarkan Diagnosa Medis 10 Penyakit Terbanyak yaitu jumlah kasus
yang ada di Rumah Sakit Umum Daerah Dayaku Raja pada satu bulan
terakhir. Satu bulan yang diambil adalah bulan Juli 2022 dikarenakan
pada bulan tersebut jumlah pasien paling banyak pada tahun 2022 ini.
Adapun rincian Asuhan Keperawatan dan standar operasional prosedur
berdasarkan kasus yang telah disebutkan adalah sebagai berikut:
10
DYSPEPSIA
Nomor Dokumen No. Revisi: Halaman

003/KEP/VIII/2022 00 : 1/4
RSUD DAYAKU RAJA

Jl. Poros Kota Bangun-Tenggarong KM. 5 Kota
Bangun
Website : www.rsudayakuraja.com email :
rsdara@mail.kukarkab.go.id
STANDAR PROSEDUR
Ditetapkan di Kota Bangun
OPERASIONAL
Direktur,
dr. Aji Yulia Rakhma

NIP. 19760715 200903 2 005
Definisi Dispepsia merupakan istilah yang digunakan untuk
suatu sindrom atau kumpulan gejala atau keluhan
yang terdiri dari nyeri atau rasa tidak nyaman di
ulu hati, kembung, mual, muntah, sendawa, rasa
cepat kenyang, perut rasa penuh atau begah (Putri
dkk, 2016). Secara lebih jelas, arti kata dispepsia
adalah sekumpulan gejala nyeri, perasaan tidak
enak pada perut bagian atas yang menetap, atau
berulang disertai dengan gejala lainnya seperti rasa
penuh saat makan, cepat kenyang, kembung,
bersendawa, nafsu makan menurun, mual,
muntah, dan dada terasa panas, yang
berlangsung lama.
Asesmen Keperawatan 1. Perut kembung, nyeri dengan skala nyeri (1-10),
sensasi panas di dada atau perut, nyeri ulu hati,
sering sendawa, sering merasa lapar.
2. Selera makan menurun, BB menurun, TTV tidak
stabil, diaphoresis, gelisah, meringis, menangis,
perilaku distraksi, dilatasi pupil.
3. Diare, membran mukosa kering, turgor kulit
jelek, suhu tubuh meningkat, tonus otot
menurun, penurunan berat badan yang disertai
asupan adekuat, lemah, haus.
4. Gelisah, insomnia, gangguan tidur, gemetar,
tremor, panik.
Diagnosis Keperawatan 1. Nyeri Akut (D.0077)
2. Defisit Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
(D.0019)
3. Defisit Volume Cairan (D.0023)
4. Ansietas (D.0080)
Kriteria Evaluasi 1. Mampu mengotrol nyeri (tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan teknik nonfarmakologi
11
untuk mengurangi nyeri), melaporkan bahwa
nyeri berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri, mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri),
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
2. Adanya peningkatan berat badan dan tidak ada
tanda mal nutrisi, tidak terjadi gangguan
pengecapan (menelan)
3. Urine output dalam batas normal, TTV dalam
batas normal, Tidak ada tanda-tanda dehidrasi,
turgor kulit baik, membran mukosa lembab,
tidak ada rasa haus yang berlebihan.
4. Mampu mengidentifikasi dan mengontrol gejala
cemas
Intervensi Keperawatan Dx : Nyeri Akut (D.0077)
Manajemen nyeri
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
2. Identifikasi dan catat skala nyeri (skala 1-10)
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
5. Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
6. Kontrol lingkungan yang dapat memperberat
rasa nyeri (suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan dan lain-lain)
7. Fasilitasi istirahat dan tidur
8. Membimbing terapi relaksasi, Imajinasi
terpimpin atau hypnosis
9. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
10. Kolaborasi dengan tenaga medis lainnya dalam
pemberian analgetik
11. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Dx : Defisit Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan

Tubuh (D.0019)
Manajemen Nutrisi
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Monitor turgor kulit, kekeringan, rambut
kusam dan mudah Patah
3. Monitor mual dan muntah
4. Anjurkn paien untuk meningkatkan intake Fe
5. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
dan vitamin C
6. Anjurkan pasien untuk makan dengan porsi
12
13
sedikit tapi sering
7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk mentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang di butuhkan
pasien
8. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Dx : Defisit Volume Cairan (D.0023)

Manajemen cairan
1. Monitoring cairan
2. Observasi tanda-tanda dehidrasi
3. Penatalaksanaan demam
4. Observasi TTV
5. Monitor intake kalori harian dan status nutrisi
6. Kolaborasi pemberian cairan IV dengan tim
medis
7. Memberikan pendidikan kesehatan (cuci
tangan, dll)
8. Mengajarkan proses penyakit
Dx : Ansietas (D.0080)
1. Temani pasien untuk memberikan keamanan
dan mengurangi rasa takut
2. Identifikasi tingkat kecemasan
3. Bantu pasien untuk mengenali situasi yang
menimbulkan kecemasan
4. Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
5. Anjurkan pasien untuk menggunakan teknik
relaksasi
6. Berikan obat jika diperlukan (kolaborasi)
Informasi dan Edukasi 1. Manajemen nyeri

2. Manajemen nutrisi
3. Manajemen cairan
4. Manajemen distraksi
Evaluasi Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah
dilaksanakan intervensi dan di bandingkan dengan
NOC serta analisis terhadap perkembangan
diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan.
Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan
Kepustakaan 1. Riasmini, Ni Made (dkk), 2017. Panduan Asuhan
Keperawatan, Jakarta: Universitas Indonesia (UI-
Press).
2. Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017. Standar
Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Indikator Diagnostik, Edisi 1, Jakarta Selatan:
DPP PPNI.
3. Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018. Standar
14
Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Tindakan Keperawatan, Edisi l, Jakarta Selatan:
DPP PPNI.
4. Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019. Standar Luaran
Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria
Hasil Keperawatan, Edisi l, Jakarta Selatan: DPP
PPNI.
5. Sutoto, (dkk), 2015. “Pedoman Penyusunan
Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathway
dalam Asuhan Terintegrasi Sesuai Standar
Akreditasi Rumah Sakit Tahun 2022”, Jakarta:
Ikatan Dokter Indonesia.
15
PNEUMONIA
Nomor Dokumen No. Revisi: Halaman:

004/KEP/VIII/ 00 1/4
RSUD DAYAKU RAJA 2022
Bangun
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Direktur,

NIP. 19760715 200903 2 005
Definisi Pneumonia adalah suatu infeksi atau peradangan
pada organ paru-paru yang disebabkan oleh
bakteri, virus, jamur, ataupun parasit, dimana
pulmonary alveolus (alveoli), organ yang
bertanggung jawab menyerap oksigen dari
atmosfer, mengalami peradangan dan terisi oleh
cairan (Shaleh, 2013). Pneumonia adalah salah
satu bentuk infeksi saluran nafas bawah akut
(ISNBA).
Asesmen Keperawatan 1. Batuk tidak efektif atau tidak mampu batuk,
Sputum berlebih, obstruksi dijalan nafas,
Mengi, wheezing atau ronkhi, Sulit bicara,
Ortopnea, Gelisah, Sianosis, Bunyi nafas
menurun, Frekuensi nafas berubah, Pola nafas
berubah
2. Dispnea, PCO2 meningkat atau menurun, PO2
menurun, Takikardi, PH arteri meningkat atau
menurun, Bunyi nafas tambahan, Pusing,
Penglihatan kabur, Sianosis, Diaforesis,
Gelisah, Nafas cuping hidung, Pola nafas
abnormal (cepat/lambat, regular/ireguler,
dalam atau dangkal), Warna kulit abnormal,
Kesadaran menurun
3. Dispnea, Penggunaan otot bantu pernafasan,
fase ekspirasi memanjang, Pola nafas abnormal
(takipnea, bradipnea, hiperventilasi),
Pernafasan pursed-lip, Pernafasaan cuping
hidung, Diameter thoraks anterior–posterior
meningkat, Kapasitas vital menurun, Tekanan
ekspirasi menurun, Tekanan inspirasi
menurun, bentuk dada berubah
4. Mengeluh nyeri, skala nyeri (1-10), Tampak
16
meringis, Bersikap proktektif seperti
menghindari posisi nyeri, Gelisah, Frekuensi
nadi meningkat, Sulit tidur, Tekanan darah
meningkat, Pola nafas berubah, Nafsu makan
berubah, Proses berfikir terganggu, Menarik
diri, Berfokus pada diri sendiri, Diaforesis
Diagnosis Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)
2. Gangguan pertukaran gas (D.0003)
3. Pola nafas tidak efektif (D.0005)
4. Nyeri akut (D.0077)
Kriteria Evaluasi 1. Batuk efektif meningkat, Produksi sputum
menurun, Mengi dan Wheezing tidak terdengar,
tidak terjadi Dispnea dan Sianosis, frekuensi
nafas membaik, pola nafas membaik
2. Tidak terjadi (Dispnea, Sianosis, Bunyi nafas
tambahan, Pusing Penglihatan kabur, Nafas
cuping hidung), PCO2 dan PO2 dalam rentang
normal, Pola nafas membaik
3. Kapasitas vital meningkat, Tekanan ekspirasi
dan inspirasi meningkat, Dispnea dan
Pernafasan cuping hidung tidak terjadi, tidak
menggunakan otot bantu pernafasan,
Frekuensi dan Kedalaman nafas membaik,
Ekskursi dada membaik
4. Kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat,
Keluhan nyeri menurun, tidak Meringis,
bersikap kooperatif, kualitas tidur membaik,
Nafsu makan membaik, Pola tidur membaik,
skala nyeri dibawah 5
Intervensi Keperawatan Dx : Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)
Manajemen Batuk
1. Latihan batuk efektif
2. Identifikasi kemampuan batuk
3. Monitor adanya retensi sputum
4. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
5. Monitor input dan output cairan (jumlah dan
karakteristik)
6. Atur posisi semi-fowler atau fowler
7. Anjurkan banyak minum air putih dan hangat
8. Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir
dibulatkan selama 8 detik
9. Anjurkan tarik nafas dalam hingga 3 kali
10. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah
tarik nafas dalam yang ke-3
11. Observasi perubahan TTV
12. Lakukan fisioterapi dada
17
18
13. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik
14. Berikan bantuan oksigenasi jika pasien
mengalami sesak nafas
15. Kolaborasi dengan tenaga medis lain dalam
pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika
diperlukan.
Dx : Gangguan pertukaran gas (D.0003)

1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
nafas
2. Monitor pola nafas (bradipnea, takipnea,
hiperventilasi)
3. Monitor kemampuan batuk efektif
4. Monitor adanya produksi sputum
5. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
7. Auskultasi bunyi nafas
8. Monitor saturasi oksigen
9. Observasi adanya perubahan TTV
10. Atur interval pemantuan respirasi sesuai
kondisi pasien
11. Kolaborasi dengan tenaga medis lain untuk
pemeriksaan Analisa Gas Darah (AGD), x-ray
toraks
12. Dokumentasikan hasil pemantauan
Dx : Pola nafas tidak efektif (D.0005)

1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,
usaha nafas)
2. Monitor bunyi nafas tambahan (misalnya
gurgling, mengi, wheezing, ronchi)
3. Monitor adanya Pernafasan cuping hidung
4. Monitor adanya penggunaan otot bantu
pernafasan
6. Posisikan semi-fowler atau fowler
7. Berikan minum putih dan hangat
8. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
pemberian terapi inhalasi
Dx : Nyeri akut (D.0077)

Manajemen nyeri
2. Identifikasi dan catat skala nyeri
19
20
memperingan nyeri
pemberian analgetik
12. Memberikan pendidikan kesehatan
Informasi dan Edukasi Manajemen batuk efektif
Manajemen cairan
Manajemen nyeri
Monitoring TTV
Press).
DPP PPNI.
DPP PPNI.
PPNI.
5. Rohmah, N. (2010). Integrasi Proses Keperawatan
Dalam Pembelajaran Klinik Keperawatan. The
Indonesian Journal Of Health Science, 1(1), 51-54
21
NEOPLASMA

005/KEP/VIII/ 00 1/5

Bangun
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Direktur,

NIP. 19760715 200903 2 005
Definisi Neoplasma adalah massa jaringan yang abnormal,

tumbuh berlebihan, tidak terkoordinasi dengan
jaringan normal dan tumbuh terus-menerus
meskipun rangsang yang menimbulkan telah
hilang. Sel neoplasma mengalami transformasi, oleh
karena mereka terus-menerus membelah (Mitayani,
2009). Pada neoplasma, proliferasi berlangsung
terus meskipun rangsang yang memulainya telah
hilang. Proliferasi demikian disebut proliferasi
neoplastik, yang mempunyai sifat progresif, tidak
bertujuan, tidak memperdulikan jaringan
sekitarnya, tidak ada hubungan dengan kebutuhan
tubuh dan bersifat parasitik.
Asesmen Keperawatan 1. Nyeri, Skala nyeri meningkat (1-10), bengkak,
keletihan, perubahan pola tidur, melindungi area
yang sakit, berfokus pada diri sendiri, gelisah,
TTV tidak stabil
2. BB menurun, ada tanda malnutrisi, gangguan
menelan, asupan cairan tidak adekuat
3. Konjungtiva anemis, pucat, lemah, pusing,
sinkop, CRT >2 detik
4. Tekanan darah meningkat, ada tanda-tanda
perdarahan, Hemoglobin dan hematokrit
terganggu
5. Demam, ruam kulit, ulserasi, gangguan tidur,
adanya tanda-tanda infeksi lainnya
6. Cemas, panik, keringat malam, menolak diri
atau menunda mencari pengobatan, masalah
tentang lesi, cacat, pembedahan, menyangkal
atau tidak mempercayai diagnosis, perasaan
putus asa
22
Diagnosis Keperawatan 1. Nyeri kronis (D.0078)
2. Defisit nutrisi (D.0019)
3. Perfusi jaringan perifer tidak efektif (D.0009)
4. Resiko perdarahan (D.0012)
5. Resiko infeksi (D.0142)
Kriteria Evaluasi 1. Mengenal faktor-faktor penyebab nyeri, mampu
melakukan manajemen nyeri dengan teknik
nonfarmakologis, melaporkan nyeri (frekuensi,
dan durasi), TTV dalam rentang normal, nyeri
berkurang dengan skala dibawah 5, ekspresi
wajah tenang, pasien dapat istirahat dan tidur
2. Tidak ada penurunan berat badan, mampu
mengidentifikasi kebutuhan nutrisi, tidak ada
tanda malnutrisi, menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan, asupan cairan (oral,
intravena, perenteral) sepenuhnya adekuat
3. Tekanan sistol dan diastol dalam rentang
normal, tidak ada ortostatik hipertensi, capilari
refil < 2 detik
4. Tekanan darah dalam batas normal, tidak ada
tanda-tanda perdarahan, hemoglobin dan
hematokrit dalam batas normal
5. Klien bebas dari infeksi, menunjukkan
kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi,
Jumlah leukosit dalam batas normal,
Menunjukkan prilaku hidup sehat
6. Pasien tampak tenang, Mampu mengidentifikasi
dan mengontrol gejala cemas
Intervensi Keperawatan Dx : Nyeri kronis (D.0078)

Manajemen nyeri
memperingan nyeri
23
24
pemberian analgetik
Dx : Defisit Nutrisi (D.0019)

Manajemen Nutrisi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi adanya alergi atau adanya
intoleransi makanan
3. Monitor asupan makanan
4. Monitor berat badan sebelum dan selama
perawatan
5. Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering
6. Anjurkan posisi duduk saat makan, jika
mampu
7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan, jika perlu
8. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian
makanan tinggi kalori dan tinggi protein (TKTP)
9. Kolaborasi dengan tenaga medis lainnya untuk
pemeriksaan laboratorium
Dx : Perfusi Jaringan Perifer Tidak Efektif

(D.0009)
Perawatan Sirkulasi
1. Periksa sirkulasi perifer
2. Identifikasi faktor resiko yang menjadi
gangguan pada sirkulasi
3. Observasi adanya tanda-tanda infeksi seperti
panas, kemerahan, nyeri atau bengkak pada
ekstermitas
4. Catat hasil laboratorium (Hemoglobin dan
Hematokrit)
5. Lakukan hidrasi sesuai kebutuhan pasien
pemberian tranfusi darah
7. Jelaskan kepada pasien dan keluarga tentang
tujuan, manfaat dan tindakan pemberian
tranfusi darah
8. Dokumentasi prosedur dan tindakan tranfusi
darah
Dx : Resiko perdarahan (D.0012)

Pencegahan Perdarahan
1. Monitor tanda dan gejala perdaahan
2. Monitor nilai hematokrit dan hemoglobin
25
26
sebelum dan setelah kehilangan darah
3. Monitor tanda-tanda vital ortostatik
4. Monitor koagulasi
5. Pertahankan bedrest selama perdarahan
6. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
7. Anjurkan menghindari aspirin atau
antikoagulan
8. Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan
vitamin K
pemberian obat
10. Anjurkan segera melapor dokter jika terjadi
perdarahan
Dx : Risiko infeksi (D.0142)

Pencegahan Infeksi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
4. Jelaskan cara mencuci tangan dengan benar
5. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
6. Kolaborasi pemberian antibiotik
Dx : Ansietas (D.0080)
1. Temani pasien untuk memberikan keamanan
dan mengurangi takut
2. Identifikasi tingkat kecemasan
3. Bantu pasien untuk mengenali situasi yang
menimbulkan kecemasan
4. Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
5. Anjurkan pasien untuk menggunakan teknik
relaksasi
6. Berikan obat jika diperlukan (kolaborasi)
Informasi dan Edukasi Manajemen Nyeri (I.08238)

Manajemen Nutrisi (I.03119)
Perawatan Sirkulasi (I.02079)
Pencegahan Perdarahan (I.02067)
Pencegahan Infeksi (I.14539)
27
28
Press).
DPP PPNI.
DPP PPNI.
PPNI.
5. Nursalam. (2001). Proses dan Dokumentasi
Keperawatan: Konsep dan Praktik, Jakarta :
Salemba Medika.
29
DIABETES MELLITUS (DM)

006/KEP/VIII/ 00 1/3
Bangun
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Direktur,

NIP. 19760715 200903 2 005
Definisi Diabetes melitus merupakan penyakit kronik
dengan gangguan metabolik yang ditandai dengan
peningkatan kadar glukosa darah (hiperglikemia)
akibat kerusakan pada sekresi insulin, kerja
insulin atau keduanya (smelzel dan Bare, 2015).
Diabetes mellitus (DM) terjadi ketika pankreas
tidak cukup memproduksi insulin atau ketika
tubuh
tidak efisien menggunakan insulin itu sendiri.
Asesmen Keperawatan 1. Nyeri, skala nyeri meningkat (1-10) , bengkak,
keletihan, perubahan pola tidur, melindungi area
yang sakit, berfokus pada diri sendiri, gelisah,
TTV tidak stabil
2. Gerakan terbatas, kekuatan otot menurun,
lemah, keutuhan ADL pasien terganggu
3. Kgds ≥ 200 mg/dl, sering BAK, mata kabur,
sering lapar
4. Kulit kering, berkeriput, sering gatal-gatal,
adanya luka
Diagnosis Keperawatan 1. Nyeri akut (D.0077)
2. Gangguan mobilitas fisik (D.0054)
3. Ketidakstabilan kadar glukosa darah (D.0027)
4. Kerusakan integritas kulit (D.0128)
Kriteria Evaluasi 1. Pasien terlihat rileks atau nyaman, pasien
mampu mengontrol nyeri, nyeri berkurang atau
hilang,
2. Pergerakan atau aktivitas pasien bertambah dan
tidak terbatasi, pasien mampu memenuhi
kebutuhan secara mandiri
3. Kadar glukosa dalam darah normal (80-100
mg/dl), BAK terkontrol
4. Integritas kulit yang baik dapat dipertahankan,
luka sembuh sesuai kriteria, tidak ada luka atau
30
lesi, perfusi jaringan baik, menunjukkan proses
penyembuhan luka
Intervensi Keperawatan Dx : Nyeri akut (D.0077)
Manajemen nyeri
memperingan nyeri
pemberian analgetik
Dx : Gangguan mobilitas fisik (D.0054)
1. Kaji dan catat kekuatan otot pasien
2. Monitor kemampuan pasien untuk latihan
mobilisasi setiap hari
3. Lakukan latihan ROM sesuai kemampuan
pasien
4. Monitoring tanda-tanda vital pasien sebelum
dan sesudah latihan.
5. Bantu pasien dalam pemenuhan ADLs.
6. Latih kemampuan pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan pasien.
7. Kolaborasi dengan keluarga pasien untuk
pemenuhan ADLs pasien.
Dx : Ketidakstabilan kadar glukosa darah
(D.0027)
1. Kaji faktor yang menjadi penyebab
ketidakstabilan glukosa dalam darah
2. Pantau keton urine dengan kolaborasi
3. Pantau tanda dan gejala terjadinya hipoglikemi
dan hiperglikemi
4. Kolaborasi dengan tenaga medis lain jika terjadi
penurunan atau peningkatan glukosa darah
31
32
5. Observasi adanya tanda-tanda penurunan
kesadaran
6. Memberikan pendidikan kesehatan mengenai
penyakit ulkus diabetik, diet yang sesuai dan
obat-obatan yang perlu digunakan secara rutin
Dx : Kerusakan integritas kulit (D.0128)
1. Anjurkan pasien memakai pakaian yang
longgar
2. Hindari dari kerutan tempat tidur
3. Jaga kebersihan dan kelembaban kulit agar
tetap bersih dan kering
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi), miring kanan,
miring kiri, setiap 2 jam
5. Monitor perkembangan kulit pada luka post
debridement setiap hari
6. Mengobservasi luka : perkembangan, tanda-
tanda infeksi, kemerahan, perdarahan, jaringan
nekrotik, jaringan granulasi.
Informasi dan Edukasi Manajemen Nyeri
Latihan Mobilisasi
Ajurkan kepatuhan terhadap diet dan olah raga
Cara mengontrol gula darah
Perawatan diri
Press).
DPP PPNI.
DPP PPNI.
PPNI.
Salemba Medika.
33
HIPERTENSI

007/KEP/VIII/ 00 1/5
RSUD DAYAKU RAJA 2022:
Bangun
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Direktur,

NIP. 19760715 200903 2 005
Definisi Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah

peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari 140
mmHg dan tekanan darah diastolik lebih dari 90
mmHg pada dua kali pengukuran dengan selang
waktu lima menit dalam keadaan cukup istirahat
(Kemenkes RI). Menurut WHO, Hipertensi adalah
suatu kondisi dimana pembuluh darah memiliki
tekanan darah tinggi (tekanan darah sistolik ≥140
mmHg atau tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg)
(Sunarwinadi, 2017)
Asesmen Keperawatan 1. Perubahan preload, afterload kontraktilitas,
irama dan frekuensi jantung ditandai dengan
kelelahan, palpitasi, dipsnea, TD tidak stabil,
edema, nadi perifer teraba lemah, warna kulit
pucat atau sianosis
2. Gangguan aktivitas (ADLs), lemah, TD, RR dan
HR meningkat jika beraktivitas, tidak mampu
berpindah tempat
3. Nyeri tengkuk, skala nyeri meningkat (rentang 1-
10), frekuensi nyeri hilang timbul, lokasi nyeri
menetap, pusing, tampak meringis kesakitan
dan gelisah, memegangi area tengkuk, keringat
dingin, ada riwayat hipertensi sejak 5 tahun
terakhir, TTV meningkat
4. Edema anaskara, efusi, dyspneu/ortopneu,
distensi vena jugularis, lelah, cemas, bingung,
adanya tekanan vena sentral, tekanan kapiler
paru, TTV tidak stabil.
5. Peningkatan tekanan sistol dan diastole, tekanan
intra cranial (TIK) meningkat, uring-uringan,
bicara mulai tidak jelas, konsentrasi berkurang,
adanya gerakan involunter, penurunan
kesadaran.
Diagnosis Keperawatan 1. Penurunan curah jantung (D.0008)
2. Intoleransi aktivitas (D. 0056)
34
3. Nyeri Akut (D. 0077)
4. Kelebihan volume cairan/hipervolemia (D. 0022)
5. Resiko disfungsi neurovaskuler perifer (D. 0067)
Kriteria Evaluasi 1. Tanda vital dalam rentang normal (tekanan
darah, nadi, respirasi), dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada kelelahan, tidak ada edema
paru, perifer, sianosis dan tidak ada asites, tidak
ada penurunan kesadaran.
2. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan darah, nadi, dan RR,
mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs)
secara mandiri, TTV normal, mampu berpindah :
dengan atau tanpa bantuan alat, status kardio
pulmunari adekuat, sirkulasi membaik, ventilasi
adekuat
3. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan),
melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri, mampu
mengenali nyeri (skala intensitas, frekuensi dan
tanda nyeri), menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
4. Terbebas dari edema anaskara, efusi, tidak ada
dyspneu/ortopneu, terbebas dari distensi vena
jugularis, memelihara tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru, output jantung dan vital
sign dalam batas normal, tidak mudah lelah dan
cemas
5. Tekanan sistol dan diastol dalam batas normal,
Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan
intracranial (tidak lebih dari 15 mmHg), dapat
berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan
kemampuan, tingkat kesadaran membaik, tidak
ada gerakan-gerakan involunter
Intervensi Keperawatan Dx : Penurunan curah jantung (D.0008)
1. Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas,
lokasi,durasi)
2. Catat adanya disritmia jantung
3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan
cardiac output
4. Monitor status kardiovaskuler
5. Monitor status pernafasan yang menandakan
gagal jantung
6. Monitor balance cairan
7. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
8. Anjurkan untuk menurunkan stress
35
36
9. Monitor TD, nadi, suhu dan RR
10. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
11. Monitor Vital Sign saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
12. Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
pemberian obat disritmia
14. Monitor respon pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia
Dx : Intoleransi aktivitas (D. 0056)

Terapi aktivitas
1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
2. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan
social
3. Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
4. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, kruk dan lain-lain
5. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
6. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
7. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
8. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
9. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
10. Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
11. Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi Medik
dalam merencanakan program terapi yang tepat
Dx : Nyeri akut (D. 0077)

Manajemen nyeri
memperingan nyeri
37
38
pemberian analgetik
11. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak berhasil
Dx : Kelebihan volume cairan (D. 0022)

1. Monitor vital sign
2. Monitor status nutrisi
3. Kaji lokasi dan luas edema
4. Monitor indikasi retensi atau kelebihan cairan
(CVP, edema, distensi vena leher, asites)
5. Monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi
cairan (BUN, Hmt, osmolalitas urin)
6. Monitor status hemodinamik termasuk CVP,
MAP, PAP, dan PCWP
7. Monitor masukan makanan atau cairan dan
hitung intake kalori
8. Batasi masukan cairan pada keadaan
hiponatremia dengan serum Na<130 mEq/l
9. Pertahankan intake dan output yang akurat
10. Pasang urin kateter jika diperlukan
11. Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi
12. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul memburuk
Dx: Resiko disfungsi neurovaskuler perifer

(D. 0067)
Manajemen sensasi perifer
1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya
peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
2. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi
kulit jika ada laserasi
3. Gunakan sarung tangan untuk proteksi
4. Batasi gerakan pada kepala, leher dan
punggung
5. Monitor kemampuan BAB
6. Monitor adanya trombo phlebitis
7. Diskusikan mengenai penyebab perubahan
sensasi
39
40
8. Hindari penekanan yang menyebabkan tekanan
intra cranial
9. Kolaborasi dengan tim medis lainnya untuk
pemberian analgetik
Informasi dan Edukasi Manajemen Nyeri
Manajemen sensasi perifer
Activity Therapy
Cardiac Care
Vital Sign Monitoring
Press).
DPP PPNI.
DPP PPNI.
PPNI.
Salemba Medika.
41
DEMAM TYPOID DAN PARATYPOID

008/KEP/VIII/ 00 1/4
Bangun
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Direktur,

NIP. 19760715 200903 2 005
Definisi Demam tifoid atau yang lebih sering dikenal tipes

merupakan infeksi akut saluran cerna yang
disebabkan oleh Salmonella typhi. Bakteri ini
biasanya ditemukan di air atau makanan yang
terkontaminasi dan juga bisa ditularkan dari orang
yang terinfeksi. Sedangkan Demam paratifoid
adalah penyakit sejenis yang disebabkan oleh
Salmonella Paratyphi A, B, dan C. Gejala dan tanda
penyakit tersebut hampir sama, namun manifestasi
paratifoid lebih ringan (Widoyono, 2008). Demam
tifoid (typhus abdominalis) merupakan salah satu
infeksi yang terjadi diusus halus. Penyakit ini
menjadi masalah kesehatan yang penting didunia
terkait dengan angka morbiditas dan mortalitas
yang ditimbulkan, terutama di negara berkembang
(Velina dkk, 2016).
Asesmen Keperawatan 1. Demam meningkat setiap hari hingga mencapai
39o – 40o celcius, sakit kepala, lemah dan lelah,
nyeri otot, berkeringat, batuk kering,
muncul ruam pada kulit berupa bintik-bintik
kecil berwarna merah muda
2. Mengeluh nyeri, nyeri meningkat (rentang nyeri
1-10) meringis, bersikap proktektif seperti
menghindari posisi nyeri, gelisah, frekuensi
nadi meningkat, sulit tidur, tekanan darah
meningkat, pola nafas berubah, nafsu makan
menurun, Menarik diri, Diaforesis
3. Kehilangan nafsu makan dan menurunnya
berat badan, sakit perut, perut membengkak
4. Mengigau, Berbaring lemah dengan mata
setengah tertutup, keringat dingin, BAB keras
dan tidak bisa keluar, pucat, tidak nyaman
42
5. Perubahan TTV, pucat, membran mukosa
kering, kulit kering, kunjungtiva anemis, turgor
kulit jelek, rasa haus yang berlebihan, diare
Diagnosis Keperawatan 1. Hipertermia (D.0129)
2. Nyeri akut (D. 0077)
7. Defisit nutrisi (D.0019)
8. Perubahan pola defekasi: Konstipasi (D.0049)
3. Defisit volume cairan/hipovolemia (D. 0023)
Kriteria Evaluasi 1. TTV dalam batas normal, tidak ada perubahan
warna kulit dan tidak ada
2. Mampu mengontrol nyeri, melaporkan nyeri
berkurang dengan menggunakan menegemen
nyeri, mampu mengenali nyeri, menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri berkurang
3. Adanya peningkatan berat badan, mampu
tanda malnutrisi, tidak terjadi penurunan berat
badan berarti
4. Mempertahankan bentuk feses yang lunak 1-3
hari, bebas dari ketidaknyamanaan dari
konstipasi, feses lunak dan berbentuk,
mengidentifikasi indikator untuk mencegah
konstipasi
5. TTV dalam batas normal, tidak ada tanda-tanda
dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membram
mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang
berlebihan.
Intervensi Keperawatan Dx : Hipertermia (D.0129)
1. Kaji warna kulit
2. Monitor suhu tubuh minimal tiap 2 jam.
3. Monitor TTV (TD, N dan RR)
4. Identifikasi adanya penurunan tingkat
kesadaran.
5. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
6. Beri kompres hangat pada sekitar axilla dan
lipatan paha.
7. Beri pakaian yang tipis dan menyerap keringat.
pemberian obat antiperetik.
9. Kolaborasi untuk memberikan intake cairan
secara parenteral (IV)
Manajemen nyeri
43
44
memperingan nyeri
pemberian analgetik
11. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak berhasil
Dx : Defisit nutrisi (D.0019)

Manajemen Nutrisi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi adanya alergi atau adanya
intoleransi makanan
3. Monitor adanya penurunan berat badan
4. Catat jika ada mual dan muntah.
5. Monitor asupan makanan
6. Monitor berat badan sebelum dan selama
perawatan
7. Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering
8. Anjurkan posisi duduk saat makan, jika
mampu
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
10. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian
makanan tinggi kalori dan tinggi protein (TKTP)
12. Jika penurunan kesadaran: kolaborasi untuk
pemasukan intake secara enteral dan
parenteral
Dx : Perubahan pola defekasi:

Konstipasi (D.0049)
1. Identfikasi factor penyebab dari konstipasi.
2. Monitor bising usus.
3. Monitor feses, frekuensi, konsistensi dan volume.
4. Anjurkan pasien dan keluarga untuk mencatat
warna, volume, frekuensi dan konsistensi tinja.
45
46
5. Ajurkan pasien untuk mengkonsumsi makanan
yang mengandung banyak serat
6. Anjurkan pasien banyak minum air putih
7. Kolaborasi dengan tim medis lainnya untuk
pemberian obat laktasif.
Dx: Defisit volume cairan/hipovolemia (D. 0023)

Manajemen cairan
1. Monitoring cairan (intake dan output)
2. Monitor vital sign (TD, HR,RR dan Temperatur)
3. Observasi tanda-tanda dehidrasi (membran
mukosa kering, kulit kering, konjungtiva
anemis).
4. Dorong keluarga untuk membantu pasien
makan.
5. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian
cairan intra vena
6. Memberikan pendidikan kesehatan (cuci tangan,
proses penyakit dan lain-lain
7. Jika demam lakukan penatalaksanaan demam
Informasi dan Edukasi Manajemen Nyeri (I.08238)
Manajemen Cairan
Manajemen Nutrisi
Manajemen Infeksi
Vital Sign Monitoring
Penatalaksanaan demam
Kepustakaan 1. Riasmini, Ni Made (dkk), 2017. Panduan
Asuhan Keperawatan, Jakarta: Universitas
Indonesia (UI-Press).
DPP PPNI.
Tindakan Keperawatan, Edisi l, Jakarta
Selatan: DPP PPNI.
4. Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019. Standar
Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi l, Jakarta
Selatan: DPP PPNI.
Salemba Medika.
47
INFARK MIOKARD AKUT

009/KEP/VIII/ 00 1/6
RSUD DAYAKU RAJA 2022:
Bangun
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Direktur,

NIP. 19760715 200903 2 005
Definisi Infark miokard akut atau Acute Myocardial
Infarction merupakan kejadian nekrosis miokard
yang disebabkan oleh sindrom iskemik tak stabil.
Infark miokard akut (IMA) disebabkan kerusakan
irreversibel pada otot jantung akibat pasokan
oksigen yang kurang. Keberadaan infark miokard
dapat mengganggu fungsi sistolik maupun
diastolik, dan meningkatkan risiko aritmia jantung
pada pasien.
Asesmen Keperawatan 1. Gangguan TTV (RR meningkat, nadi meningkat,
tekanan darah meningkat), sesak nafas berat,
sulit bernafas, status oksigenasi tidak adekuat
2. Konjungtiva anemis, pucat, lemah, pusing,
sinkop, CRT >2 detik
3. Mengeluh nyeri, skala nyeri meningkat (rentang
1-10) meringis, bersikap proktektif seperti
menghindari posisi nyeri, gelisah, frekuensi
nadi meningkat, sulit tidur, tekanan darah
meningkat, pola nafas berubah, nafsu makan
menurun, Menarik diri, Diaforesis
4. Perubahan preload, afterload kontraktilitas,
irama dan frekuensi jantung ditandai dengan
kelelahan, palpitasi, dipsnea, tekanan darah
meningkat/menurun, edema, nadi perifer
teraba lemah, warna kulit pucat/sianosis
5. Gangguan aktivitas (ADLs), lemah, TD, RR dan
HR meningkat jika beraktivitas, tidak mampu
berpindah tempat
6. Cemas, panik, keringat malam, menolak diri
atau menunda mencari pengobatan, putus asa
Diagnosis Keperawatan 1. Gangguan pertukaran gas (D. 0003)
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer (D.0009)
48
3. Nyeri akut (D. 0077)
4. Penurunan curah jantung (D. 0008)
5. Intoleransi aktivitas (D. 0056)
Kriteria Evaluasi 1. Bebas dari distress pernafasan, TTV dalam batas
normal, ventilasi dan oksigenasi adekuat
2. TD dalam rentang normal, tidak ada ortostatik
hipertensi, tidak terjadi peningkatan tekanan
intracranial (tidak lebih dari 15 mmHg), tidak
ada ortostatik hipertensi, capilari refil < 2 detik
3. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan),
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri, Mampu
mengenali nyeri (skala intensitas, frekuensi dan
tanda nyeri), Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
4. TTV dalam batas normal, dapat mentoleransi
aktivitas dan kelelahan, tidak terjadi edema paru
dan perifer, tidak acites, tidak terjadi penurunan
kesadaran
5. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs)
secara mandiri, mampu berpindah tempat
dengan bantuan alat, status sirkulasi membaik,
respirasi membaik, TTV normal, ventilasi
adekuat
6. Mampu mengungkapkan dan mengidentifikasi
gejala cemas, mampu mengontrol cemas,
menunjukkan ekspresi yang menunjukkan
berkurangnya kecemasan
Intervensi Keperawatan Dx : Gangguan pertukaran gas (D. 0003)
1. Posisikan pasien senyaman mungkin untuk
memaksimalkan ventilasi
2. Monitoring frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya nafas
3. Monitor pola nafas pasien (bradipnea, takipnea,
hiperventilasi)
5. Monitoring respirasi dan saturasi oksigen
9. Atur interval pemantuan respirasi sesuai
kondisi pasien
toraks
49
50
Dx : Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
(D.0009)
Perawatan Sirkulasi
1. Periksa sirkulasi perifer
2. Catat kekuatan nadi, lihat kondisi (pucat,
sianosis, kulit dingin, lembab atau tidak)
3. Pantau intake-output urine
4. Rekam pola EKG secara periodik selama
serangan berl`angsung
5. Catat disritmia atau perluasan iskemia
6. Identifikasi faktor resiko yang menjadi
gangguan pada sirkulasi
7. Kolaborasi dengan tim medis untuk tindakan
dan terapi farmakologi
8. Observasi reaksi atau efek terapi, efek
samping, toksisitas
9. Laporkan kepada dokter jika didapatkan tanda
toksisitas
10. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pengaturan
diet yang akan diberikan
11. Pertahankan intake cairan maksimal
2000cc/24 jam (bila tidak ada edema)

Manajemen Nyeri
1. Lakukakan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan factor presipitasi.
2. Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan.
3. Gunakan komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien.
4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan.
5. Ajarkan tehnik non farmakologi.
6. Kolaborasi pemberin obat analgetik.
Dx : Penurunan curah jantung (D. 0008)

1. Identifikasi tanda dan gejala primer penurunan
curah jantung (mis. Dipsnea, kelelahan,
edema, ortopnea, proxysmal nocturnal
dypsnea, peningkatan CVP)
2. Identifikasi tanda dan gejala sekunder
penurunan curah jantung (mis. Peningkatan
berat badan, hepatomegali, distensi vena
jugularis, palpitasi, ronkhi basah, oligurua,
batuk, kulit pucat)
51
3. Berikan diet jantung yang sesuai (mis. Batasi
asupan kafein, natrium, kolestrol, dan
makanan tinggi lemak)
4. Posisikan pasien semi-fowler atau fowler
dengan kaki kebawah atau posisi nyaman
5. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
setres, jika perlu
6. Berikan dukungan emosional dan spritual
7. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi dan
bertahap
8. Monitor tekanan darah
9. Auskultasi suara nafas
10. Monitor intake dan output cairan
12. Monitor EKG 12 sedapan secara berkala
13. Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi
jantung)
14. Monitor nilai laboraturium jantung mis.
Elektrolit, enzim jantung, BNP, Ntpro-BNP)
15. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
sebelum dan sesudah aktivitas
16. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
sebelum dan sesudah pemberian obat
17. Berikan makanan yang kecil dan mudah
dicerna
18. Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen >94%
19. Kolaborasi pemberian anti aritmia, jika perlu
20. Rujuk ke program rehabilitasi jantung
Dx: Intoleransi aktivitas (D. 0056)

Terapi aktivitas
1. Catat denyut jantung dan ritme jantung dan
perubahan tekanan darah sebelum, selama,
dan setelah aktivitas sesuai indikasi
2. Pantau adanya nyeri dada selama aktivitas
berlangsung
3. Motivasi pasien untuk melakukan tirah baring
4. Batasi aktivitas yang menyebabkan nyeri dada
atau respon jantung yang buruk
5. Berikan aktivitas pengalihan yang bersifat non
stress
6. Anjurkan kepada pasien untuk menghindari
peningkatan tekanan abdominal seperti
mengedan pada saat BAB
7. Jelaskan pola peningkatan tingkat aktivitas
missal ambulasi progresif, istirahat setelah
makan, bangun untuk ke toilet atau duduk
52
53
dikursi
8. Evaluasi tanda dan gejala yang mencerminkan
intoleransi terhadap aktivitas
9. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
10. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
11. Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
12. Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi Medik
dalam merencanakan program terapi yang tepat
Dx: Ansietas (D.0080)

Pengelolaan Kecemasan
1. Identifikasi persepsi pasien tentang ancaman
atau situasi saat ini
2. Dorong pasien untuk mengekspresikan
perasaannya
3. Observasi adanya tanda ansietas
4. Temani pasien saat ansietas
5. Cegah pasien jika menunjukkan perilaku
destruktif
6. Orientasikan pasien dan keluarganya tentang
aktivitas rutin yang bisa dilakukan
7. Dorong pasien untuk berpartisipasi jika
memungkinkan
8. Jawab semua pertanyaan secara factual
9. Berikan informasi yang konsisten dan ulangi
jika memungkinkan
10. Jaga privasi kepada pasien dan keluarga
11. Berikan waktu untuk istirahat tanpa gangguan
12. Ciptakan lingkungan yang tenang
pemberian obat penenang
Informasi dan Edukasi Terapi aktivitas
Orientasi aktivitas
Monitoring TTV
Perawatan sirkulasi
Manajemen Cairan
Pengelolaan Kecemasan
54
55
DPP PPNI.
Selatan: DPP PPNI.
Selatan: DPP PPNI.
Salemba Medika
56
TUBERKULOSIS (TB)

010/KEP/VIII/ 00 1/4
Bangun
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Direktur,

NIP. 19760715 200903 2 005
Definisi Tuberkulosis atau TB paru adalah suatu penyakit
menular yang paling sering mengenai parenkim
paru, biasanya disebabkan oleh Mycobacterium
tuberculosis. TB paru dapat menyebar ke setiap
bagian tubuh, termasuk meningen, ginjal, tulang
dan nodus limfe (Smeltzer & Bare, 2015).
Mycobacterium tuberculosis, yakni kuman aerob
yang dapat hidup terutama di paru atau di berbagai
organ tubuh lainnya yang mempunyai tekanan
parsial oksigen yang tinggi (Tabrani Rab, 2010).
Pada manusia TB paru ditemukan dalam dua
bentuk yaitu: (1) tuberkulosis primer: jika terjadi
pada infeksi yang pertama kali, (2) tuberkulosis
sekunder: kuman yang dominan pada tuberkulosis
primer akan aktif setelah bertahun-tahun
kemudian sebagai infeksi endogen menjadi
tuberkulosis dewasa (Somantri, 2009)
Asesmen Keperawatan 1. Batuk yang tidak efektif, dyspnea, gelisah,
kesulitan verbalisasi, penurunan bunyi nafas,
perubahan frekuensi nafas, perubahan pola
nafas, sputum dalam jumlah yang berlebihan,
suara nafas tambahan
2. Bradipnea, dyspnea, penggunaan otot bantu
pernafasan, penurunan kapasitas kapasitas
vital, penurunan tekanan ekspirasi, penurunan
tekanan inspirasi, pernafasan bibir, pernafasan
cuping hidung, takipnea
3. Diaphoresis, dyspnea, gangguan penglihatan,
gas darah arteri abnormal, gelisah, hiperkapnia,
hipoksemia, hipoksia, pH arteri abnormal, pola
pernafasan, abnormal, sianosis
57
Diagnosis Keperawatan 1. Bersihan jalan napas tidak efektif (D. 0001)
2. Pola nafas tidak efektif (D. 0005)
3. Gangguan pertukaran gas (D. 0003)
Kriteria Evaluasi 1. Frekuensi dan irama nafas dalam batas normal,
mampu mengeluarkan secret dengan batuk
efektif, tidak ada suara nafas tambahan, tidak
terjadi dyspnea, tidak menggunakan otot bantu
pernafasan.
2. Frekuensi dan irama nafas dalam batas normal,
suara perkusi normal, TTV stabil
3. Tekanan (PaO2), (PaCO2) dan saturasi oksigen
dalam rentang normal, Keseimbangan, ventilasi
dan perfusi, TTV dalam rentang normal
Intervensi Keperawatan Dx : Bersihan jalan napas tidak efektif (D. 0001)
Manajemen jalan nafas
1. Bersihkan jalan nafas dengan teknik chin lift
atau jaw thrust sebagai mana mestinya
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
3. Identifikasi kebutuhan actual atau potensial
pasien untuk memasukkan alat membuka jalan
nafas
4. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan
kesulitan bernafas
5. Monitor pola nafas dan suara nafas tambahan
8. Buang secret dengan memotivasi pasien untuk
melakukan batuk atau menyedot lender
9. Kaji perlunya penyedotan pada jalan nafas
dengan auskultasi suara nafas ronki di paru
10. Kolaborasi : pemberian bantuan terapi nafas
jika diperlukan (misalnya nebulizer)
detik
diperlukan
Manajemen Batuk
1. Instruksikan agar bisa melakukan batuk efektif
58
59
karakteristik)
Dx : Pola nafas tidak efektif (D. 0005)

Terapi oksigen
2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan,
penggunaan otot bantu pernafasan dan retraksi
otot
4. Posisikan untuk meringankan sesak nafas
5. Monitor suara nafas tambahan
6. Monitor pola nafas
7. Pertahankan kepatenan jalan nafas
8. Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui
system humidifier
9. Berikan oksigen tambahan seperti yang
diperintahkan
10. Monitor aliran oksigen
11. Monitor efektifitas terapi oksigen
12. Amati tanda-tanda hipoventilasi oksigen
13. Kolaborasi dengan tenaga medis lain mengenai
penggunaan oksigen tambahan selama kegiatan
atau tidur
Dx : Gangguan pertukaran gas (D. 0003)

1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan status
pernafasan dengan tepat
2. Observasi frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya nafas
hiperventilasi)
4. Monitor tekanan darah saat pasien berbaring,
duduk dan berdiri sebelum dan setelah
perubahan posisi
60
61
10. Monitor dan laporkan tanda dan gejala
hipotermia dan hipertermia
11. Monitor keberadaan nadi dan kualitas nadi
12. Monitor irama dan tekanan jantung
13. Auskultasi suara paru
14. Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban
15. Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan
tanda-tanda vital
toraks
Informasi dan Edukasi Terapi oksigenasi
Monitoring TTV
Latihan Fisioterapi dada
Batuk efektif
DPP PPNI.
Selatan: DPP PPNI.
Selatan: DPP PPNI.
Salemba Medika
62
INFEKSI SALURAN PERNAFASAN AKUT (ISPA)

011/KEP/VIII/ 00 1/5
Bangun
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Direktur,

NIP. 19760715 200903 2 005
Definisi Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) adalah

infeksi akut yang melibatkan organ saluran
pernafasan bagian atas dan saluran pernafasan
bagian bawah. Inveksi ini disebabkan oleh virus,
jamur, dan bakteri. ISPA akan menyerang
seseorang apabila ketahanan tubuh (immunologi)
menurun. Penyakit ISPA ini paling banyak di
temukan pada anak di bawah lima tahun karena
pada kelompok usia ini adalah kelompok yang
memiliki sistem kekebalan tubuh yang masih
rentan terhadap berbagai penyakit. (Karundeng,
2016)
Asesmen Keperawatan 1. Sering batuk, sputum berlebih, demam,
pernafasan abnormal (rate, ritme, kedalaman),
dispnea, batuk berdahak, kental, suara paru
ronchi atau wheezhing, sering terbangun karena
batuk
2. Sesak nafas, dada sering terasa sakit, panas dan
berat, merasa lelah, pernafasan abnormal (rate,
ritme, kedalaman), warna kulit pucat, dispnea,
takikardia, retraksi dinding dada, bingung, sakit
kepala saat bangun
3. Bradipnea, dyspnea, penggunaan otot bantu
pernafasan, penurunan kapasitas kapasitas
vital, penurunan tekanan ekspirasi, penurunan
tekanan inspirasi, pernafasan bibir, pernafasan
cuping hidung, takipnea
4. Perubahan TTV, pucat, membran mukosa kering,
kulit kering, kunjungtiva anemis, turgor kulit
jelek, rasa haus yang berlebihan, diare
5. Demam meningkat setiap hari hingga mencapai
39o – 40o celcius, sakit kepala, lemah dan lelah,
63
nyeri otot, berkeringat, batuk kering,
muncul ruam pada kulit berupa bintik-bintik
kecil berwarna merah muda
Diagnosis Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D. 0001)
2. Gangguan pertukaran gas (D. 0003)
3. Pola nafas tidak efektif (D. 0005)
4. Defisit Volume cairan/Hipovolemia (D.0023)
5. Hipertermia (D. 0129)
Kriteria Evaluasi 1. Tanda-tanda vital dalam rentang normal,
Sirkulasi membaik, kepatenan jalan nafas,
status cardiopulmonary stabil, terbentuknya
perilaku sehat, pengetahuan tentang proses,
manajemen penyakit akut
2. Status cardiopulmonary stabil, sirkulasi
membaik, respirasi dalam rentang normal,
terbentuknya perilaku mencari pelayanan
kesehatan, pengetahuan tentang proses penyakit
dan perilaku sehat.
3. Mampu melakukan batuk efektif, bernafas
dengan mudah, jalan nafas paten dan TTV dalam
rentang normal
4. Mempertahankan urine output sesuai dengan
usia dan bb, urine normal, Tekanan darah, nadi,
suhu tubuh dalam batas normal, Tidak ada
tanda tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit
baik, membran mukosa lembab, tidak
5. Suhu tubuh, nadi dan RR dalam rentang normal,
Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada
pusing, merasa nyaman
Intervensi Keperawatan Dx : Bersihan jalan nafas tidak efektif (D. 0001)
1. Bersihkan jalan nafas dengan teknik chin lift
atau jaw thrust sebagai mana mestinya
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
3. Identifikasi kebutuhan actual atau potensial
untuk memasukkan alat membuka jalan nafas
4. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan
kesulitan bernafas
5. Monitor pola nafas dan suara nafas tambahan
8. Buang secret dengan memotivasi pasien untuk
melakukan batuk atau menyedot lender
9. Kaji perlunya penyedotan pada jalan nafas
dengan auskultasi suara nafas ronki di paru
10. Kolaborasi : pemberian bantuan terapi nafas
jika diperlukan (misalnya nebulizer)
64
65
detik
diperlukan
Manajemen Batuk
1. Instruksikan agar bisa melakukan batuk efektif
karakteristik)
Dx : Gangguan pertukaran gas (D. 0003)

1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan status
pernafasan dengan tepat
2. Observasi frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya nafas
hiperventilasi)
4. Monitor tekanan darah saat pasien berbaring,
duduk dan berdiri sebelum dan setelah
perubahan posisi
10. Monitor dan laporkan tanda dan gejala
hipotermia dan hipertermia
11. Monitor keberadaan nadi dan kualitas nadi
12. Monitor irama dan tekanan jantung
13. Auskultasi suara paru
14. Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban
15. Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan
66
67
tanda-tanda vital
toraks
Dx : Pola nafas tidak efektif (D. 0005)

Terapi oksigen
2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan,
penggunaan otot bantu pernafasan dan retraksi
otot
4. Posisikan untuk meringankan sesak nafas
5. Monitor suara nafas tambahan
6. Monitor pola nafas
7. Pertahankan kepatenan jalan nafas
8. Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui
system humidifier
9. Berikan oksigen tambahan seperti yang
diperintahkan
10. Monitor aliran oksigen
11. Monitor efektifitas terapi oksigen
12. Amati tanda-tanda hipoventilasi oksigen
13. Kolaborasi dengan tenaga medis lain mengenai
penggunaan oksigen tambahan selama kegiatan
atau tidur
Dx : Defisit Volume cairan/Hipovolemia (D.0023)

Manajemen Cairan
3. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi
cairan (bun, hmt, osmolalitas urin, albumin,
total protein)
4. Monitor vital sign setiap 15 menit – 1 jam
5. Observasi tanda-tanda dehidrasi (membran
anemis).
makan.
8. Berikan cairan oral atau enteral
9. Berikan penggantian nasogatrik sesuai output
(50-100cc/jam
cairan intra vena
68
69
tangan, proses penyakit dan lain-lain
Dx : Hipertermia (D. 0129)
1. Monitor Monitor TTV khususnya suhu tubuh
secara berkala
2. Monitor kondisi dan warna kulit
3. Monitor hidrasi (turgor kulit, kelembaban
membrane mukosa)
4. Observasi tingkat kesadaran (ada tidaknya
penurunan kesadaran)
5. Tingkatkan intake cairan, nutrisi dan output
6. Tingkatkan sirkulasi udara
7. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
8. Beri kompres hangat pada sekitar axilla dan
lipatan paha.
10. Beri pakaian yang tipis dan menyerap keringat.
obat antiperetik.
12. Kolaborasi pemberian cairan parenteral (IV)
Informasi dan Edukasi Terapi oksigenasi
Monitoring TTV
Latihan Fisioterapi dada
Batuk efektif
Manajemen nutrisi
DPP PPNI.
Selatan: DPP PPNI.
Selatan: DPP PPNI.
Salemba Medika
70
DIARE

012/KEP/VIII/ 00 1/4
Bangun
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Direktur,

NIP. 19760715 200903 2 005
Definisi Menurut WHO (2009) diare adalah suatu keadaan

buang air besar (BAB) dengan konsistensi lembek
hingga cair dan frekuensi lebih dari tiga kali sehari.
Diare akut berlangsung selama 3-7 hari, sedangkan
diare persisten terjadi selama kuran lebih 14 hari.
Diare merupakan gangguan buang air besar atau
BAB ditandai dengan BAB lebih dari 3 kali sehari
dengan konsistensi tinja cair, dapat disertai dengan
darah atau lendir (Riskesdas, 2013).
Asesmen Keperawatan 1. BAB lebih dari 3x dalam sehari dengan
konsistensi cair, berlendir, iritasi daerah rectal,
turgor kulit kering
2. Haus berlebihan, urine yang berwarna kuning
gelap atau pekat, rekuensi dan volume buang
air kecil mengalami penurunan, mulut terasa
kering dan lengket, menjadi lebih mudah
mengantuk dan mudah lelah, sering sakit
kepala dan kesulitan berkonsentrasi,
mengalami kram otot, tubuh demam.
3. Kulit kering, berkeriput, adanya lesi, kulit tidak
elestis, perfusi jaringan perifer tidak baik
4. Kehilangan nafsu makan dan menurunnya
berat badan, sakit perut, perut membengkak,
5. Gangguan TTV, gangguan irama jantung,
Natrium, kalium, magnesium dan pH darah
menurun
Diagnosis Keperawatan 1. Diare (D. 0020)
2. Kekurangan volume cairan (Hipovolemia)
(D. 0023)
3. Kerusakan integritas kulit (D.0128)
4. Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan (D. 0019)
5. Resiko syok hipovolemik (D.0039)
71
Kriteria Evaluasi 1. Feses berbentuk, BAB sehari sekali maksimal
3x, menjaga daerah sekitar rektal dari iritasi,
mempertahankan turgor kulit dan tidak
mengalami diare
2. Mempertahankan urine output sesuai dengan
usia dan BB , BJ urine normal, HT normal, TTV
dalam rentang normal, Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik,
membran mucosa lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan
3. Integritas kulit yang baik bisa di pertahankan
(sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi,
pigmentasi), Tidak ada luka/lesi pada kulit,
perfusi jaringan membaik, mencegah terjadinya
cedera berulang, Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami.
4. Adanya peningkatan BB, BB ideal, mampu
tanda-tanda malnutrisi, menunjukkan
peningkatan fungsi pengecapan dari menelan,
tidak terjadi penurunan berat badan yang
berarti
5. Nadi dalam batas normal, irama jantung dalam
batas yang diharapkan, frekuensi nafas dalam
batas yang diharapkan, Irama pernafasan
normal, Natrium, kalium, magnesium dan pH
darah dalam batas normal
Intervensi Keperawatan Dx : Diare (D. 0020)
Manajemen Diare
1. Evaluasi efek samping pengobatan terhadap
gastrointestinal
2. Ajarkan pasien untuk menggunakan obat anti
diare
3. Evaluasi intake makanan yang masuk
4. Identifikasi faktor penyebab dari diare
5. Monitor tanda dan gejala diare
6. Observasi turgor kulit secara rutin
7. Ukur diare/keluaran BAB
8. Hubungi dokter jika ada kenaikan bising usus
9. Monitor persiapan makanan yang aman
Dx : Kekurangan volume cairan (Hipovolemia)

(D. 0023)
Manajemen Cairan
3. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi
72
73
cairan (bun, hmt, osmolalitas urin, albumin,
total protein)
4. Monitor vital sign setiap 15 menit – 1 jam
Observasi tanda-tanda dehidrasi (membran
anemis).
makan.
7. Berikan cairan oral atau enteral
8. Berikan penggantian nasogatrik sesuai output
(50-100cc/jam
cairan intra vena
tangan, proses penyakit dan lain-lain
Dx : Kerusakan integritas kulit (D.0128)

Pressure management
1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
yang longgar
2. Hindari kerutan pada tempat tidur
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
dua jam sekali
5. Monitor kulit akan adanya kemerahan.
6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
daerah yang tertekan
7. Monitor status nutrisi pasien
8. Memandikan pasien dengan sabun dan air
hangat
Dx : Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan (D.

0019)
Manajemen Nutrisi
1. Kaji adanya alergi makanan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien
3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake fe
4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
dan vitamin C
5. Berikan substansi gula
6. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
7. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
8. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
74
nutrisi yang dibutuhkan
Dx: Resiko syok hipovolemik (D.0039)

Syok Prevention
1. Monitor tanda-tanda inadekuat oksigenasi
jaringan
2. Monitor suhu dan pernafasan
3. Monitor input dan output
4. Pantau nilai laboraturim : HB, HT, AGD, dan
Elektrolit
Syok Management
1. Monitor fungsi neurologis
2. Monitor fungsi renal
3. Monitor tekanan nadi
4. Monitor status cairan, input output
5. Catat gas darah arteri dan O2
Informasi dan Edukasi Monitoring TTV
Manajemen Diare
Manajemen Cairan
Manajemen Nutrisi
Pressure management
Syok Management
DPP PPNI.
Selatan: DPP PPNI.
Selatan: DPP PPNI.
Salemba Medika
75
BAB III
PENUTUP
Dalam melaksanakan tugasnya sebagai seorang perawat memerlukan

suatu proses yang disebut proses keperawatan. Proses keperawatan
merupakan suatu kegiatan yang terinci dengan menggunakan metode yang
sistematis dalam memberikan asuhan keperawatan kepada individu,
kelompok, keluarga dan masyarakat terhadap masalah kesehatan yang
dialami. Proses keperawatan terdiri dari 5 tahap yaitu: Pengkajian, Diognasa,
Perencanaan, Pelaksanaan dan Evaluasi. Tahap-tahap dalam proses
keperawatan saling berkesinambungan dan tidak dapat di pisahkan satu sama
lain. Sifat dalam proses keperawatan ini terdiri dari 5 yaitu: Dinamis, Siklus,
Interdependen, dan Fleksibilitas.
Selama ini rumusan diagnosis keperawatan relative masih beragam
dengan konsekuensi logis jenis intervensinya juga akan beragam. Adanya
panduan asuhan keperawatan ini dengan pendekatan NANDA, NIC dan NOC
akan meminimalkan kesenjangan dan keberagaman yang ada, khususnya di
area pelayanan kesehatan Rumah Sakit Umum Dayaku Raja kabupaten Kutai
Kartanegara. Diharapkan adanya kesamaan persepsi dalam penyampaian ilmu
dan implementasinya.
Panduan asuhan keperawatan ini juga sebagai inovasi dalam rangka
advokasi implementasi pelayanan kesehatan primer agar bersinergi dengan
tenaga kesehatan lainnya. Hal ini penting karena perawat harus menunjukkan
kontribusinya dalam system pelayanan kesehatan di Indonesia. Di pahami
bahwa panduan ini masih jauh dari sempurna, sehingga masih diperlukan
masukan untuk penyempurnaan isi dan substansinya.
76
DAFTAR PUSTAKA
Riasmini, Ni Made (dkk), 2017. Panduan Asuhan Keperawatan, Jakarta:

Universitas Indonesia (UI-Press).
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1, Jakarta Selatan: DPP PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi l, Jakarta Selatan: DPP PPNI.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi l, Jakarta Selatan: DPP PPNI
Bandiyah, S. (2017). Ketrampilan Dasar Keperawatan. Yogyakarta. Nuha
Medika
Bumulo, M, I, Bidjuni, H, & Bawatong, J. (2017). Pengaruh Manajemen Model
Asuhan Keperawatan Profesional Tim Terhadap Kualitas Pelayanan
Keperawaatan di Bangsal Pria RSUD Datoe Binangkang Kabupaten Bolang
Mongondow. Jurnal Keperawatan, 5(2), 1-3.
Deswani. (2009). Proses Keperawatan dan Berpikir Kritis, Jakarta : Salemba
Medika.
Heni. (2017). Berfikir Kritis Dalam Proses Keperawatan. Jurnal Keperawatan,
3(1), 26-29 Hutahaen, Serii. (2010). Konsep dan Dokumentasi Proses
Keperawatan. Jakarta: Trans Info Media Jakarta
Potter, A. P., & Perry. G. A. (2010). Fundamental Of Nursing. Jakarta: Salemba
Medika.
Rohmah, N. (2010). Integrasi Proses Keperawatan Dalam Pembelajaran Klinik
Keperawatan. The Indonesian Journal Of Health Science, 1(1), 51-54
Tarwoto, & Wartonah. (2010). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses
Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika
Asmadi. (2008). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta :EGC.
Budiono, Sumirah Budi P. (2015). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: Bumi
Medika.
Hidayat, A. Aziz Alimul. (2007). Pengamtar Konsep Dasar Keperawatan, ed.2
Jakarta: Salemba Medika.
Kozier, Erb,Berman,& Snyder. (2011). Buku Ajar Fundamental
Keperawatan:Konsep, Proses & Praktik,ed.7.Vol.1. Jakarta: EGC.
Nursalam. (2001). Proses dan Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan Praktik,
Jakarta : Salemba Medika.
77
LAMPIRAN
Diagnosa Medis 10 Penyakit Terbanyak Pada Bulan Maret 2022

Panduan Kebersihan Lingkungan Rumah Sakit Dara

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Kebersihan Lingkungan Rumah Sakit Dara

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN KEBERSIHAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT

DAFTAR ISI ............................................................................................................................................................ 1

1.1. Pengertian ........................................................................................................................................2

BAB II RUANG LINGKUP .................................................................................................................................. 3

Kebersihan lingkungan rumah sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan lainnya

2.1. RUANG LINGKUP KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Bangunan Rumah Sakit :

5. Pintu : kaca, kayu

8. Peralatan Pasien : Tempat Tidur, Meja, Kursi, Lemari, Alat Eliminasi

9. Alat Medis dan non Medis

2.2. DISAIN RUANGAN

1. Sedapat mungkin diciptakan dengan memfasiltasi kewaspadaan standart.

2. Alkohol handrub perlu disediakan di tempat yang mudah diraih.

3. Wastafel perlu diadakan 1 buah tiap 6 tempat tidur pasien.

4. RS merupakan tempat yang mutlak harus bersih.

3.1. PEMBERSIHAN LINGKUNGAN

Pembersihan harus dilakukan sebelum proses disinfeksi. Hanya perlengkapan dan

3.3. APD untuk Pembersihan Lingkungan

3.4. PEMBERSIHAN TUMPAHAN DAN PERCIKAN

5 3.5. PERMUKAAN LINGKUNGAN

3.6. KEBERSIHAN LINGKUNGAN KEPERAWATAN

3.7. PRINSIP DASAR PEMBERSIHAN LINGKUNGAN

3.8. PEMBUANGAN SAMPAH

FORMULIR AUDIT ST+A1:K69ANDART PRECAUTION RSUD DAYAKU RAJA

KETERANGAN : TA: Tidak dapat

Bab ll Teori Keperawatan...................................................................................... 4

Bab lll Penutup.......................................................................................................... 54

B. Tujuan Penyusunan Panduan

C. Sasaran dan Manfaat Penyusunan Panduan

A. Konsep Dasar Keperawatan

2. Tahap-Tahap Proses Keperawatan

Jenis Diagnosa Keperawatan

C. Panduan Asuhan Keperawatan (PAK) dan Standar Operasional Prosedur

Nomor Dokumen No. Revisi: Halaman

RSUD DAYAKU RAJA

dr. Aji Yulia Rakhma

Dx : Defisit Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan

Dx : Defisit Volume Cairan (D.0023)

Informasi dan Edukasi 1. Manajemen nyeri

Nomor Dokumen No. Revisi: Halaman:

dr. Aji Yulia Rakhma

Dx : Gangguan pertukaran gas (D.0003)

Dx : Pola nafas tidak efektif (D.0005)

Dx : Nyeri akut (D.0077)

Nomor Dokumen No. Revisi: Halaman:

RSUD DAYAKU RAJA 2022

dr. Aji Yulia Rakhma

Definisi Neoplasma adalah massa jaringan yang abnormal,

Intervensi Keperawatan Dx : Nyeri kronis (D.0078)

Dx : Defisit Nutrisi (D.0019)

Dx : Perfusi Jaringan Perifer Tidak Efektif

Dx : Resiko perdarahan (D.0012)

Dx : Risiko infeksi (D.0142)

Informasi dan Edukasi Manajemen Nyeri (I.08238)

Nomor Dokumen No. Revisi: Halaman:

dr. Aji Yulia Rakhma

Nomor Dokumen No. Revisi: Halaman:

dr. Aji Yulia Rakhma

Definisi Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah

Dx : Intoleransi aktivitas (D. 0056)

Dx : Nyeri akut (D. 0077)

Dx : Kelebihan volume cairan (D. 0022)