Anda di halaman 1dari 49

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721 - A2

PASAL
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasil
21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
ANGGOTA Lembar 2 : Untuk Pemotong
TENTARA NASIONAL INDONESIA ATAU MASA PEROLEHAN
ANGGOTA
POLISI REPUBLIK INDONESIA ATAU PEJABAT PENGHASILAN [mm - mm] 01-12
NEGARA ATAU PENSIUNNYA

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 - 22 - 0000177

NAMA INSTANSI / NPWP BENDAHARA :


:
BIDANG LAIN

NAMA
:
BENDAHARA

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG


NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PERMEPUAN
1
NIP 7 NIK
2 NRP : 8 STATUS/JUMLAH TANGGUNG KELUARGA UNTUK PTKP
3 NAMA :
PANGKAT/ : 9 NAMA JABATAN
4
GOLONGAN
5 ALAMAT :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO
1 GAJI POKOK/PENSIUN
2 TUNJANGAN ISTERI
3 TUNJANGAN ANAK
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3)
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL
7 TUNJANGAN BERAS
8 TUNJANGAN KHUSUS
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI -
PEMBAYARAN GAJI
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) -
PENGURANGAN
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN -
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/JHT -
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D. 14) -
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
15 JUMLAH PENGHASILAN NETTO (11 - 14) -
16 PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA -
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHU -
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) -
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN -
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA -
22 PPh PASAL 21 TERUTANG -
23 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN -
ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH
23B. -
DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT :
D
TANDA TANGAN BENDAHARA

1 NPWP TANGGAL & TANDA TANGAN


NAMA 31 JANUARI 2023
NIP/NRP
[ DD-MM-YYYY]
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL
21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
ANGGOTA
TENTARA NASIONAL INDONESIA ATAU
ANGGOTA
POLISI REPUBLIK INDONESIA ATAU PEJABAT
KEMENTERIAN KEUANGAN RI NOMOR :NEGARA
H.01 1 . 2 ATAU
- 12 - 22PENSIUNNYA
- 0000177
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NAMA INSTANSI / SMKN 5 GARUT


:
BIDANG LAIN

NAMA BUSTANUL ARIFIN, S.E


:
BENDAHARA

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG


NPWP : 6.
1
NIP 761838143443000' 7
2 NRP : 8
3 NAMA : IWAN SOPIANSAH,S.Pd.M.Pd
PANGKAT/ : IV/A 9
4
GOLONGAN GOL.IV
5 ALAMAT :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO
1 GAJI POKOK/PENSIUN
2 TUNJANGAN ISTERI
3 TUNJANGAN ANAK
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3)
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL
7 TUNJANGAN BERAS
8 TUNJANGAN KHUSUS
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI
11 PEMBAYARAN GAJI
JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10)
PENGURANGAN
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/JHT
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D. 14)
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
15 JUMLAH PENGHASILAN NETTO (11 - 14)
16 PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHU
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18)
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA
22 PPh PASAL 21 TERUTANG
23 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN
ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH
23B.
DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT :
D TANDA TANGAN BENDAHARA
1 NPWP
NAMA
NIP/NRP
FORMULIR 1721 - A2
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasil
Lembar 2 : Untuk Pemotong
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN [mm - mm] 01-12

NPWP BENDAHARA : '093900793443000'

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PERMEPUAN


NIK
STATUS/JUMLAH TANGGUNG KELUARGA UNTUK PTKP

NAMA JABATAN : KEPALA SEKOLAH

Rp. 48.292.800
Rp. 4.829.280
Rp. 965.856
Rp. 54.087.936
Rp. 48.000.000
Rp. 7.680.000
Rp. 2.607.120
-
-
-
-

-
-
-

-
-
-

-
-
-
-
-
-

TANGGAL & TANDA TANGAN


31 JANUARI 2023

[ DD-MM-YYYY]
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL
21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
ANGGOTA
TENTARA NASIONAL INDONESIA ATAU
ANGGOTA
POLISI REPUBLIK INDONESIA ATAU PEJABAT
KEMENTERIAN KEUANGAN RI NOMOR :NEGARA
H.01 1 . 2 ATAU
- 12 - 22PENSIUNNYA
- 0000177
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NAMA INSTANSI / SMKN 5 GARUT


:
BIDANG LAIN

NAMA BUSTANUL ARIFIN, S.E


:
BENDAHARA

NPWP : 6.
NIP 761838143443000' 7
NRP : 8
NAMA : MUKDAS KOMARUZAMAN, S.Pd, M.Pd.
PANGKAT/ : IV/B 9
GOLONGAN GOL.IV
ALAMAT :

X 21-100-01 21-100-02

GAJI POKOK/PENSIUN
TUNJANGAN ISTERI
TUNJANGAN ANAK
JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3)
TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN
TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL
TUNJANGAN BERAS
TUNJANGAN KHUSUS
TUNJANGAN LAIN-LAIN
PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI
PEMBAYARAN GAJI
JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10)

BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN


IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/JHT
JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D. 14)

JUMLAH PENGHASILAN NETTO (11 - 14)


PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA
JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHU
PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18)
PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN
PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA
PPh PASAL 21 TERUTANG
PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN
ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH
23B.
DARI PEMBAYARAN GAJI

PEGAWAI TERSEBUT :
TANDA TANGAN BENDAHARA
NPWP
NAMA
NIP/NRP
FORMULIR 1721 - A2
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasil
Lembar 2 : Untuk Pemotong
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN [mm - mm] 01-12

NPWP BENDAHARA : '093900793443000'

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PERMEPUAN


NIK
STATUS/JUMLAH TANGGUNG KELUARGA UNTUK PTKP

NAMA JABATAN : GURU SMA DAN SMK

4,066,500 406,650 162,660

Rp. 48.798.000
Rp. 4.879.800
Rp. 1.951.200
Rp. 55.629.720
Rp. 21.000.000
Rp. 4.668.000
Rp. 3.476.160
-
-
-
-

-
-
-

-
-
-

-
-
-
-
-
-

TANGGAL & TANDA TANGAN


31 JANUARI 2023

[ DD-MM-YYYY]
4,635,810
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL
21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
ANGGOTA
TENTARA NASIONAL INDONESIA ATAU
ANGGOTA
POLISI REPUBLIK INDONESIA ATAU PEJABAT
KEMENTERIAN KEUANGAN RI NOMOR :NEGARA
H.01 1 . 2 ATAU
- 12 - 22PENSIUNNYA
- 0000177
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NAMA INSTANSI / SMKN 5 GARUT


:
BIDANG LAIN

NAMA BUSTANUL ARIFIN, S.E


:
BENDAHARA

NPWP : 6.
NIP 761838143443000' 7
NRP : 8
NAMA : Drs. HENDI ROHAENDI
PANGKAT/ : IV/A 9
GOLONGAN GOL.IV
ALAMAT :

X 21-100-01 21-100-02

GAJI POKOK/PENSIUN
TUNJANGAN ISTERI
TUNJANGAN ANAK
JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3)
TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN
TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL
TUNJANGAN BERAS
TUNJANGAN KHUSUS
TUNJANGAN LAIN-LAIN
PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI
PEMBAYARAN GAJI
JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10)

BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN


IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/JHT
JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D. 14)

JUMLAH PENGHASILAN NETTO (11 - 14)


PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA
JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHU
PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18)
PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN
PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA
PPh PASAL 21 TERUTANG
PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN
ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH
23B.
DARI PEMBAYARAN GAJI

PEGAWAI TERSEBUT :
TANDA TANGAN BENDAHARA
NPWP
NAMA
NIP/NRP
FORMULIR 1721 - A2
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasil
Lembar 2 : Untuk Pemotong
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN [mm - mm] 01-12

NPWP BENDAHARA : '093900793443000'

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PERMEPUAN


NIK
STATUS/JUMLAH TANGGUNG KELUARGA UNTUK PTKP

NAMA JABATAN : GURU SMA DAN SMK

Rp. 54.669.600
Rp. 5.466.960
Rp. 2.186.784
Rp. 62.323.344
Rp.
Rp. 4.668.000
Rp. 3.476.160
-
-
-
-

-
-
-

-
-
-

-
-
-
-
-
-

TANGGAL & TANDA TANGAN


31 JANUARI 2023

[ DD-MM-YYYY]
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL
21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
ANGGOTA
TENTARA NASIONAL INDONESIA ATAU
ANGGOTA
POLISI REPUBLIK INDONESIA ATAU PEJABAT
KEMENTERIAN KEUANGAN RI NOMOR :NEGARA
H.01 1 . 2 ATAU
- 12 - 22PENSIUNNYA
- 0000177
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NAMA INSTANSI / SMKN 5 GARUT


:
BIDANG LAIN

NAMA BUSTANUL ARIFIN, S.E


:
BENDAHARA

NPWP : 6.
NIP 761838143443000' 7
NRP : 8
NAMA : RIDHO SANTOSO ,S.Pd
PANGKAT/ : IV/A 9
GOLONGAN GOL.IV
ALAMAT :

X 21-100-01 21-100-02

GAJI POKOK/PENSIUN
TUNJANGAN ISTERI
TUNJANGAN ANAK
JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3)
TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN
TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL
TUNJANGAN BERAS
TUNJANGAN KHUSUS
TUNJANGAN LAIN-LAIN
PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI
PEMBAYARAN GAJI
JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10)

BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN


IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/JHT
JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D. 14)

JUMLAH PENGHASILAN NETTO (11 - 14)


PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA
JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHU
PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18)
PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN
PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA
PPh PASAL 21 TERUTANG
PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN
ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH
23B.
DARI PEMBAYARAN GAJI

PEGAWAI TERSEBUT :
TANDA TANGAN BENDAHARA
NPWP
NAMA
NIP/NRP
FORMULIR 1721 - A2
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasil
Lembar 2 : Untuk Pemotong
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN [mm - mm] 01-12

NPWP BENDAHARA : '093900793443000'

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PERMEPUAN


NIK
STATUS/JUMLAH TANGGUNG KELUARGA UNTUK PTKP

NAMA JABATAN : WAKIL KEPALA SEKOLAH

1 3,901,500 390,150
2 3,901,500 390,150
3 3,901,500 390,150
Rp. 47.801.200 4 3,901,500 390,150
Rp. 4.780.120 5 4,024,400 402,440
Rp. 1.912.048 6 4,024,400 402,440
Rp. 54.493.368 7 4,024,400 402,440
Rp. 24.000.000 8 4,024,400 402,440
Rp. 4.668.000 9 4,024,400 402,440
Rp. 3.476.160 10 4,024,400 402,440
- 11 4,024,400 402,440
- 12 4,024,400 402,440
-
- 47,801,200 4,780,120

-
-
-

-
-
-

-
-
-
-
-
-

TANGGAL & TANDA TANGAN


31 JANUARI 2023

[ DD-MM-YYYY]
156,060 4,447,710
156,060 4,447,710
156,060 4,447,710
156,060 4,447,710
160,976 4,587,816
160,976 4,587,816
160,976 4,587,816
160,976 4,587,816
160,976 4,587,816
160,976 4,587,816
160,976 4,587,816
160,976 4,587,816

1,912,048 54,493,368
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL
21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
ANGGOTA
TENTARA NASIONAL INDONESIA ATAU
ANGGOTA
POLISI REPUBLIK INDONESIA ATAU PEJABAT
KEMENTERIAN KEUANGAN RI NOMOR :NEGARA
H.01 1 . 2 ATAU
- 12 - 22PENSIUNNYA
- 0000177
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NAMA INSTANSI / SMKN 5 GARUT


:
BIDANG LAIN

NAMA BUSTANUL ARIFIN, S.E


:
BENDAHARA

NPWP : 6.
NIP 761838143443000' 7
NRP : 8
NAMA : SILVIA GANI, S.Pi
PANGKAT/ : III/C 9
GOLONGAN GOL.III
ALAMAT :

X 21-100-01 21-100-02

GAJI POKOK/PENSIUN
TUNJANGAN ISTERI
TUNJANGAN ANAK
JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3)
TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN
TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL
TUNJANGAN BERAS
TUNJANGAN KHUSUS
TUNJANGAN LAIN-LAIN
PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI
PEMBAYARAN GAJI
JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10)

BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN


IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/JHT
JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D. 14)

JUMLAH PENGHASILAN NETTO (11 - 14)


PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA
JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHU
PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18)
PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN
PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA
PPh PASAL 21 TERUTANG
PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN
ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH
23B.
DARI PEMBAYARAN GAJI

PEGAWAI TERSEBUT :
TANDA TANGAN BENDAHARA
NPWP
NAMA
NIP/NRP
FORMULIR 1721 - A2
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasil
Lembar 2 : Untuk Pemotong
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN [mm - mm] 01-12

NPWP BENDAHARA : '093900793443000'

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PERMEPUAN


NIK
STATUS/JUMLAH TANGGUNG KELUARGA UNTUK PTKP

NAMA JABATAN : GURU SMA DAN SMK


1,247,804

1 3,481,600 348,160
2 3,481,600 348,160
3 3,481,600 348,160
Rp. 42.656.000 4 3,481,600 348,160
Rp. 4.265.600 5 3,591,200 359,120
Rp. 853.120 6 3,591,200 359,120
Rp. 47.774.720 7 3,591,200 359,120
Rp. 21.000.000 8 3,591,200 359,120
Rp. 3.924.000 9 3,591,200 359,120
Rp. 3.821.980 10 3,591,200 359,120
- 11 3,591,200 359,120
- 12 3,591,200 359,120
-
-
42,656,000 4,265,600
-
-
-

-
-
-

-
-
-
-
-
-

TANGGAL & TANDA TANGAN


31 JANUARI 2023

[ DD-MM-YYYY]
69,632 3,899,392
69,632 3,899,392
69,632 3,899,392
69,632 3,899,392
71,824 4,022,144
71,824 4,022,144
71,824 4,022,144
71,824 4,022,144
71,824 4,022,144
71,824 4,022,144
71,824 4,022,144
71,824 4,022,144

853,120 47,774,720
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL
21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
ANGGOTA
TENTARA NASIONAL INDONESIA ATAU
ANGGOTA
POLISI REPUBLIK INDONESIA ATAU PEJABAT
KEMENTERIAN KEUANGAN RI NOMOR :NEGARA
H.01 1 . 2 ATAU
- 12 - 22PENSIUNNYA
- 0000177
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NAMA INSTANSI / SMKN 5 GARUT


:
BIDANG LAIN

NAMA BUSTANUL ARIFIN, S.E


:
BENDAHARA

NPWP : 6.
NIP 761838143443000' 7
NRP : 8
NAMA : NENENG AI HASANAH, SE.
PANGKAT/ : III/C 9
GOLONGAN GOL.III
ALAMAT :

X 21-100-01 21-100-02

GAJI POKOK/PENSIUN
TUNJANGAN ISTERI
TUNJANGAN ANAK
JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3)
TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN
TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL
TUNJANGAN BERAS
TUNJANGAN KHUSUS
TUNJANGAN LAIN-LAIN
PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI
PEMBAYARAN GAJI
JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10)

BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN


IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/JHT
JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D. 14)

JUMLAH PENGHASILAN NETTO (11 - 14)


PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA
JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHU
PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18)
PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN
PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA
PPh PASAL 21 TERUTANG
PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN
ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH
23B.
DARI PEMBAYARAN GAJI

PEGAWAI TERSEBUT :
TANDA TANGAN BENDAHARA
NPWP
NAMA
NIP/NRP
FORMULIR 1721 - A2
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasil
Lembar 2 : Untuk Pemotong
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN [mm - mm] 01-12

NPWP BENDAHARA : '093900793443000'

JENIS KELAMIN : PERMEPUAN


NIK
STATUS/JUMLAH TANGGUNG KELUARGA UNTUK PTKP

NAMA JABATAN : GURU SMA DAN SMK

RP. 39.272.200
Rp. 3.926.640
Rp. 1.570.656
Rp. 44.763.696
RP. 21.000.000
Rp. 3.924.000
Rp. 3.476.160
-
-
-
-

-
-
-

-
-
-

-
-
-
-
-
-

TANGGAL & TANDA TANGAN


31 JANUARI 2023

[ DD-MM-YYYY]
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL
21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
ANGGOTA
TENTARA NASIONAL INDONESIA ATAU
ANGGOTA
POLISI REPUBLIK INDONESIA ATAU PEJABAT
KEMENTERIAN KEUANGAN RI NOMOR :NEGARA
H.01 1 . 2 ATAU
- 12 - 22PENSIUNNYA
- 0000177
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NAMA INSTANSI / SMKN 5 GARUT


:
BIDANG LAIN

NAMA BUSTANUL ARIFIN, S.E


:
BENDAHARA

NPWP : 6.
NIP 761838143443000' 7
NRP : 8
NAMA : BUSTANUL ARIFIN, SE.
PANGKAT/ : III/B 9
GOLONGAN GOL.III
ALAMAT :

X 21-100-01 21-100-02

GAJI POKOK/PENSIUN
TUNJANGAN ISTERI
TUNJANGAN ANAK
JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3)
TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN
TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL
TUNJANGAN BERAS
TUNJANGAN KHUSUS
TUNJANGAN LAIN-LAIN
PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI
PEMBAYARAN GAJI
JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10)

BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN


IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/JHT
JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D. 14)

JUMLAH PENGHASILAN NETTO (11 - 14)


PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA
JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHU
PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18)
PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN
PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA
PPh PASAL 21 TERUTANG
PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN
ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH
23B.
DARI PEMBAYARAN GAJI

PEGAWAI TERSEBUT :
TANDA TANGAN BENDAHARA
NPWP
NAMA
NIP/NRP
FORMULIR 1721 - A2
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasil
Lembar 2 : Untuk Pemotong
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN [mm - mm] 01-12

NPWP BENDAHARA : '093900793443000'

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI


NIK
STATUS/JUMLAH TANGGUNG KELUARGA UNTUK PTKP

NAMA JABATAN : WAKIL KEPALA SEKOLAH

RP. 41.997.000 1 3,445,500 344,550


Rp. 4.199.700 2 3,445,500 344,550
Rp. 1. 679.880 3 3,445,500 344,550
Rp. 47. 876.580 4 3,445,500 344,550
Rp. 24.000.000 5 3,445,500 344,550
Rp. 3.924.000 6 3,445,500 344,550
Rp. 3. 830.130 7 3,554,000 355,400
- 8 3,554,000 355,400
- 9 3,554,000 355,400
- 10 3,554,000 355,400
- 11 3,554,000 355,400
12 3,554,000 355,400
-
-
- 41,997,000 4,199,700

-
-
-
1571150
- 1944750
-
-
-
-
-

TANGGAL & TANDA TANGAN


31 JANUARI 2023

[ DD-MM-YYYY]
137,820 3,927,870
137,820 3,927,870
137,820 3,927,870
137,820 3,927,870
137,820 3,927,870
137,820 3,927,870
142,160 4,051,560
142,160 4,051,560
142,160 4,051,560
142,160 4,051,560
142,160 4,051,560
142,160 4,051,560

1,679,880 47,876,580
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL
21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
ANGGOTA
TENTARA NASIONAL INDONESIA ATAU
ANGGOTA
POLISI REPUBLIK INDONESIA ATAU PEJABAT
KEMENTERIAN KEUANGAN RI NOMOR :NEGARA
H.01 1 . 2 ATAU
- 12 - 22PENSIUNNYA
- 0000177
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NAMA INSTANSI / SMKN 5 GARUT


:
BIDANG LAIN

NAMA BUSTANUL ARIFIN, S.E


:
BENDAHARA

NPWP : 6.
NIP 761838143443000' 7
NRP : 8
NAMA : IWAN SOPIANSAH,S.Pd.M.Pd
PANGKAT/ : IV/A 9
GOLONGAN GOL.IV
ALAMAT :

X 21-100-01 21-100-02

GAJI POKOK/PENSIUN
TUNJANGAN ISTERI
TUNJANGAN ANAK
JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3)
TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN
TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL
TUNJANGAN BERAS
TUNJANGAN KHUSUS
TUNJANGAN LAIN-LAIN
PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI
PEMBAYARAN GAJI
JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10)

BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN


IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/JHT
JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D. 14)

JUMLAH PENGHASILAN NETTO (11 - 14)


PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA
JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHU
PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18)
PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN
PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA
PPh PASAL 21 TERUTANG
PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN
ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH
23B.
DARI PEMBAYARAN GAJI

PEGAWAI TERSEBUT :
TANDA TANGAN BENDAHARA
NPWP
NAMA
NIP/NRP
FORMULIR 1721 - A2
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasil
Lembar 2 : Untuk Pemotong
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN [mm - mm] 01-12

NPWP BENDAHARA : '093900793443000'

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PERMEPUAN


NIK
STATUS/JUMLAH TANGGUNG KELUARGA UNTUK PTKP

NAMA JABATAN : KEPALA SEKOLAH

Rp. 25. 875.300


Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
-
-
-
-

-
-
-

-
-
-

-
-
-
-
-
-

TANGGAL & TANDA TANGAN


31 JANUARI 2023

[ DD-MM-YYYY]
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL
21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
ANGGOTA
TENTARA NASIONAL INDONESIA ATAU
ANGGOTA
POLISI REPUBLIK INDONESIA ATAU PEJABAT
KEMENTERIAN KEUANGAN RI NOMOR :NEGARA
H.01 1 . 2 ATAU
- 12 - 22PENSIUNNYA
- 0000177
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NAMA INSTANSI / SMKN 5 GARUT


:
BIDANG LAIN

NAMA BUSTANUL ARIFIN, S.E


:
BENDAHARA

NPWP : 6.
NIP 761838143443000' 7
NRP : 8
NAMA : IWAN SOPIANSAH,S.Pd.M.Pd
PANGKAT/ : IV/A 9
GOLONGAN GOL.IV
ALAMAT :

X 21-100-01 21-100-02

GAJI POKOK/PENSIUN
TUNJANGAN ISTERI
TUNJANGAN ANAK
JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3)
TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN
TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL
TUNJANGAN BERAS
TUNJANGAN KHUSUS
TUNJANGAN LAIN-LAIN
PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI
PEMBAYARAN GAJI
JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10)

BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN


IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/JHT
JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D. 14)

JUMLAH PENGHASILAN NETTO (11 - 14)


PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA
JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHU
PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18)
PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN
PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA
PPh PASAL 21 TERUTANG
PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN
ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH
23B.
DARI PEMBAYARAN GAJI

PEGAWAI TERSEBUT :
TANDA TANGAN BENDAHARA
NPWP
NAMA
NIP/NRP
FORMULIR 1721 - A2
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasil
Lembar 2 : Untuk Pemotong
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN [mm - mm] 01-12

NPWP BENDAHARA : '093900793443000'

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PERMEPUAN


NIK
STATUS/JUMLAH TANGGUNG KELUARGA UNTUK PTKP

NAMA JABATAN : KEPALA SEKOLAH

Rp. 48.292.800
Rp. 4.829.280
Rp. 965.856
Rp. 54.087.936
Rp. 48.000.000
Rp. 7.680.000
Rp. 2.607.120
-
-
-
-

-
-
-

-
-
-

-
-
-
-
-
-

TANGGAL & TANDA TANGAN


31 JANUARI 2023

[ DD-MM-YYYY]
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL
21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
ANGGOTA
TENTARA NASIONAL INDONESIA ATAU
ANGGOTA
POLISI REPUBLIK INDONESIA ATAU PEJABAT
KEMENTERIAN KEUANGAN RI NOMOR :NEGARA
H.01 1 . 2 ATAU
- 12 - 22PENSIUNNYA
- 0000177
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NAMA INSTANSI / SMKN 5 GARUT


:
BIDANG LAIN

NAMA BUSTANUL ARIFIN, S.E


:
BENDAHARA

NPWP : 6.
NIP 761838143443000' 7
NRP : 8
NAMA : IWAN SOPIANSAH,S.Pd.M.Pd
PANGKAT/ : IV/A 9
GOLONGAN GOL.IV
ALAMAT :

X 21-100-01 21-100-02

GAJI POKOK/PENSIUN
TUNJANGAN ISTERI
TUNJANGAN ANAK
JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3)
TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN
TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL
TUNJANGAN BERAS
TUNJANGAN KHUSUS
TUNJANGAN LAIN-LAIN
PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI
PEMBAYARAN GAJI
JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10)

BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN


IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/JHT
JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D. 14)

JUMLAH PENGHASILAN NETTO (11 - 14)


PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA
JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHU
PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18)
PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN
PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA
PPh PASAL 21 TERUTANG
PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN
ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH
23B.
DARI PEMBAYARAN GAJI

PEGAWAI TERSEBUT :
TANDA TANGAN BENDAHARA
NPWP
NAMA
NIP/NRP
FORMULIR 1721 - A2
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasil
Lembar 2 : Untuk Pemotong
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN [mm - mm] 01-12

NPWP BENDAHARA : '093900793443000'

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PERMEPUAN


NIK
STATUS/JUMLAH TANGGUNG KELUARGA UNTUK PTKP

NAMA JABATAN : KEPALA SEKOLAH

Rp. 48.292.800
Rp. 4.829.280
Rp. 965.856
Rp. 54.087.936
Rp. 48.000.000
Rp. 7.680.000
Rp. 2.607.120
-
-
-
-

-
-
-

-
-
-

-
-
-
-
-
-

TANGGAL & TANDA TANGAN


31 JANUARI 2023

[ DD-MM-YYYY]
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL
21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
ANGGOTA
TENTARA NASIONAL INDONESIA ATAU
ANGGOTA
POLISI REPUBLIK INDONESIA ATAU PEJABAT
KEMENTERIAN KEUANGAN RI NOMOR :NEGARA
H.01 1 . 2 ATAU
- 12 - 22PENSIUNNYA
- 0000177
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NAMA INSTANSI / SMKN 5 GARUT


:
BIDANG LAIN

NAMA BUSTANUL ARIFIN, S.E


:
BENDAHARA

NPWP : 6.
NIP 761838143443000' 7
NRP : 8
NAMA : RIFA FIKRIYATUN ALIMAH, S.Pd
PANGKAT/ : III/A 9
GOLONGAN GOL.III
ALAMAT :

X 21-100-01 21-100-02

GAJI POKOK/PENSIUN
TUNJANGAN ISTERI
TUNJANGAN ANAK
JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3)
TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN
TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL
TUNJANGAN BERAS
TUNJANGAN KHUSUS
TUNJANGAN LAIN-LAIN
PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI
PEMBAYARAN GAJI
JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10)

BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN


IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/JHT
JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D. 14)

JUMLAH PENGHASILAN NETTO (11 - 14)


PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA
JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHU
PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18)
PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN
PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA
PPh PASAL 21 TERUTANG
PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN
ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH
23B.
DARI PEMBAYARAN GAJI

PEGAWAI TERSEBUT :
TANDA TANGAN BENDAHARA
NPWP
NAMA
NIP/NRP
FORMULIR 1721 - A2
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasil
Lembar 2 : Untuk Pemotong
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN [mm - mm] 01-12

NPWP BENDAHARA : '093900793443000'

JENIS KELAMIN : PERMEPUAN


NIK
STATUS/JUMLAH TANGGUNG KELUARGA UNTUK PTKP

NAMA JABATAN : GURU SMA DAN SMK

Rp. 30.952.800
Rp. 3.095.280
Rp. 619.056
Rp. 34. 667.136
Rp. 21.000.000
Rp. 3.924.000
Rp. 2.773.368
-
-
-
-

-
-
-

-
-
-

-
-
-
-
-
-

TANGGAL & TANDA TANGAN


31 JANUARI 2023

[ DD-MM-YYYY]

Anda mungkin juga menyukai