Daftar Permintaan Dokumen Hukum

PT Bukit Asam Medika (“PT BAM”)

No. Dokumen yang Dibutuhkan Keterangan

1. Akta Perubahan Anggaran Dasar setelah Akta Berdasarkan Akta No. 16 tanggal 31
Pendirian Perusahaan disertai dengan Mei 2021 dibuat di hadapan Agus
persetujuan dan/atau penerimaan Riyanto, S.H., M.Kn., Notaris di
pemberitahuan dari Menteri Hukum dan Hak Kabupaten Muara Enim yang telah
Asasi Manusia diserahkan sebelumnya, diketahui
bahwa terdapat perubahan akta
sebagaimana berikut:
1. Akta No. 25 tanggal 8 Mei 2015,
dibuat di hadapan Affuroh, S.H.,
Notaris di Kabupaten Muara Enim,
akta mana telah diterima
pemberitahuannya dari
Menkumham;
2. Akta No. 11 tanggal 27 Januari
2016, dibuat di hadapah Eka
Purwanti, S.H., Notaris di Jakarta,
akta mana telah diterima
pemberitahuannya dari
Menkumham;
3. Akta No. 8 tanggal 13 April 2016,
dibuat di hadapan Ekwa Purwanti,
S.H., Notaris di Jakarta, akta mana
telah diterima pemberitahuannya
dari Menkumham;
4. Akta No. 89 tanggal 24 Februari
2017, dibuat di hadapan Affuroh,
S.H., Notaris di Kabupaten Muara
Enim, akta mana telah diterima
pemberitahuannya dari
Menkumham;
5. Akta No. 198 tanggal 30 Oktober
2017, dibuat di hadapan Affuroh,
S.H., Notaris di Kabupaten Muara
Enim, akta mana telah diterima
pemberitahuannya dari
Menkumham;
6. Akta No. 72 tanggal 26 Juni 2018,
dibuat di hadapan Affuroh, S.H.,
Notaris di Kabupaten Muara Enim,
akta mana telah diterima
pemberitahuannya dari
Menkumham;
7. Akta No. 95 tanggal 28 Juni 2019,
dibuat di hadapan Affuroh, S.H.,
Notaris di Kabupaten Muara Enim,
akta mana telah memperoleh
persetujuan dari Menkumham;
 8. Akta No. 271 tanggal 31 Juli 2019,
dibuat di hadapan Affuroh, S.H.,
Notaris di Kabupaten Muara Enim,
akta mana telah diterima
pemberitahuannya dari
Menkumham;
9. Akta No. 16 tanggal 28 Juli 2020,
dibuat di hadapan Agus Riyanto,
S.H., M.Kn., Notaris di Kabupaten
Muara Enim, akta mana telah
diterima pemberitahuan
perubahan anggaran dasarnya dari
Menkumham;
10. Akta No. 11 tanggal 18 Mei 2021,
dibuat di hadapan Agus Riyanto,
S.H., M.Kn., Notaris di Kabupaten
Muara Enim, akta mana telah
diterima pemberitahuannya dari
Menkumham;

Terhadap perubahan akta sebagaimana

di atas, serta akta perubahan anggaran
dasar lainnya dalam hal terdapat
perubahan anggaran dasar setelah 31
Mei 2021, mohon diserahkan oleh
Perseroan melaui virtual data room
yang telah disediakan.

2. Perizinan dan persetujuan yang dimiliki oleh PT Telah diterima TDP, SKDP, NIB serta
BAM serta RS BA Medika. SKDP PT BAM.

Adapun, mohon PT BAM menyerahkan

izin khusus dalam hal pengoperasian RS
seperti:
a. Izin operasional;
b. Izin TPS B3;
c. Izin IPAL;
d. Izin pelayanan radioterapi;
e. Izin kehamilan dengan bantuan
atau kehamilan di luar cara
alamiah;
f. Sertifikasi alat kesehatan yang
dimiliki oleh rumah sakit;
g. dan perizinan lainnya yang dimiliki
dalam menunjang operasional RS.

3. Daftar aset yang dimiliki dan/atau dikuasai oleh Atas kepemilikan/penguasaan aset oleh
PT BAM serta RS seperti: Perusahaan sebagaimana disamping
terdapat beberapa pertanyaan sebagai
a. Tanah dan/atau bangunan; berikut:
b. Peralatan kesehatan seperti ronsen/MRI/CT
 Scan, ventilator dan sebagainya; a. Berdasarkan virtual site visit pada
c. Kendaraan; tanggal 18 Mei 2022, diketahui
d. dan lain-lain. bahwa RS BA Medika berdiri pada
tanah yang disewa oleh PT BAM.
Atas hal tersebut mohon untuk
diserahkan perjanjian sewa
tersebut serta bukti kepemilikan
atas tanah (co: HGB).

b. Sehubungan dengan alat

kesehatan pada RS, berdasarkan
virtual site visit pada 18 Mei 2022,
diketahui adanya KSO dengan
pihak lain.

Mohon PT BAM menyerahkan

perjanjian KSO atas alat-alat
kesehatan tersebut.

c. Dalam hal PT BAM memiliki

dan/atau menguasai aset-aset lain
selain yang disebutkan di samping,
mohon PT BAM menyerahkan
bukti pemilikan atau penguasaan
atas aset tersebut.

4. Penyataan dari Direksi Perusahaan sehubungan Berdasarkan informasi pada saat

dengan ada atau tidaknya perkara yang sedang
dihadapi oleh Perseroan
virtual site visit, sehubungan dengan
tidak terdapatnya perkara hukum yang
sedang dihadapi oleh PT BAM maupun
RS, PT BAM memberikan pernyataan
atas tidak adanya perkara berdasarkan
draft surat pernyataan yang telah
disediakan pada virtual data room.

Apabila surat pernyataan tersebut

telah ditandatangani, mohon untuk di
upload kembali ke dalam VDR.