Formulir Laporan Insiden/Kecelakaan/kejadian

RAHASIA, TIDAK BOLEH DI COPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2X24 JAM

1. DATA KORBAN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Bagian/Unit :

1. RINCIAN KEGIATAN
Tanggal :
Insiden :
Kronologis Insiden :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

3.Tempat Insiden/Kejadian :
4. Unit/Bagian terkait yang menyebabkan insiden :
5. Akibat Insiden

Kematian
Cedera Berat
Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak Ada Cedera

6. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………
7. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain ?

Ya
Tidak

Pembuat Penerima
Laporan Laporan
Paraf Paraf
Tanggal Lapor Tanggal Terima