PT.

KERETA API INDONESIA (PERSERO)

KEPOLISISAN KHUSUS KERETA API
DAERAH OPERASI 1 JAKARTA

SURAT LAPORAN POLISI

Nomor : D.I / PAM / 2 / II / 2023
PERISTIWA YANG TERJADI :
1. Waktu Kejadian : Minggu, 05 Februari 2023
2. Tempat Kejadian : Peron 2 Stasiun Tebet
3. Apa yang terjadi : Terjatuh
4. Siapa a. Pelaku : -
b. Korban : Nama : Mei Sapto C.
Usia : 29 Tahun
Alamat : Jl. Kapitan Babakan, RT 004, RW 005. Kec.Parengan
Kel. Curug, Kec. Cimanggis Kota Depok, Jawa Barat
5. Bagaimana terjadi : Lihat di uraian singkat peristiwa kejadian.
6. Dilaporkan : 06 Februari 2023

URAIAN SINGKAT PERISTIWA YANG TERJADI :

Hari ini minggu tanggal 05 Februari 2023 jam 18.07 wib telah terjadi pegawai PKWT FG
Fasilitas Pelayanan (KAI SERVICE) terjatuh di dalam got saat mengangkat bancik di area peron
2 st.tebet. OS mengeluh nyeri dibagian luka di lengan, luka di punggung dan luka di kepala.

TINDAKAN YANG DILAKUKAN :

Kemudian pegawai dilakukan pertolongan pertama di Pos Kesehatan stasiun Tebet,
selanjutnya pegawai melanjutkan perjalanan pulang.

LAIN – LAIN :
Membuat laporan Polsuska

Demikian Surat Laporan Polisi ini saya buat dengan sebenar – benarnya ditutup dan ditanda
tangani di stasiun Manggarai.

Jakarta, 06 Februari 2023

POLSUSKA STA. MANGGARAI

NIPP: