ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN

( DIABETES MELITUS DAN SCABIES)

DI SUSUN OLEH
Kelompok 7

Annisya Rachmawati Azis 224201446155

Diana Amira Hasanah 224201446139

Eva Maulena 224201446137

Putri Adijaya Sakti 224201446149

Taufik Walhidayah 224201446152

Yuniarta Triana 224201446153

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS

NASIONAL JAKARTA 2023
1. Lanjut usia (Lansia)
A. Definisi Lansia
Lansia adalah seseorang yang telah mencapai usia 60 tahun ke atas (Kholifah,
2016). Lansia dikatakan sebagai tahap akhir perkembangan pada daur kehidupan
manusia (Dewi, 2014, p. 4). Menua bukanlah suatu penyakit, tetapi merupakan proses
yang berangsur-angsur mengakibatkan perubahan kumulatif, yang merupakan proses
menurunnya daya tahan tubuh dalam menghadapi rangsangan dari dalam dan luar
tubuh(Kholifah, 2016, p. 3).
WHO menyebutkan menua bukanlah suatu penyakit, tetapi merupakan proses
yang berangsur-angsur mengakibatkan perubahan yang kumulatif. Menua juga
merupakan proses penurunan daya tahan tubuh dalam menghadapi rangsangan dari
dalam maupun luar tubuh dan berakhir dengan kematian. Menua di definisikan
sebagai perubahan progresif pada organisme yang telah mencapai kematangan
intrinsik dan bersifat irreversible serta sejalan dengan waktu menua menunjukkan
adanya kemunduran. Proses alami yang disertai dengan adanya penurunan kondisi
fisik, psikologis maupun sosial akan saling berinteraksi satu sama lain.

B. Batasan Lanjut Usia

Menurut WHO dalam Azizah (2014) lansia terbagi menjadi 4 periode :
1. Usia pertengahan (middle age) yaitu usia 45-59 tahun
2. Lanjut usia (elderly) yaitu usia 60-74 tahun
3. Lanjut usia tua (old) yaitu usia 75-90 tahun
4. Dan usia sangat tua (very old) yaitu usia diatas 90 tahun

C. Perubahan yang terjadi pada system integument anatomis dan fisiologis

Perubahan fisik menurut Azizah (2014), perubahan yang sering terjadi pada lansia
yaitu:
a. Sistem Indra
 1) Sistem Pendengaran
Pada lansia dapat terganggunya sistem pendengaran (presbiakusis) karena
menurunnya kemampuan telinga dalam terhadap bunyi yang keras atau
suara dan nada yang tinggi, menurunnya kemampuan ini terjadi pada 50%
lansia diatas usia 60 tahun.

2) Gangguan pada ketajaman penglihatan Disebabkan oleh :

a) Presbiop
b) Kelainan lensa mata (refleksi lensa mata kurang)
c) Katarak
d) Glaukoma
e) Radang saraf mata

b. Sistem integument
Pada lansia sangat umum ditemukan kulit mengalami kendur, dan keriput.
Kulit akan kekurangan cairan sehingga menjadi tipis dan berbecak. Hal ini
disebabkan oleh atrofi glandula sabasea dan glandula sudoritera, timbul pigmen
yang dikenal dengan liver spot.
Proses penuaan yang terjadi pada lansia akan mengakibatkan perubahan
kolagen dan penurunan jaringan elastis, sehingga penampilan lansia akan terlihat
keriput. Penurunan kelejar eksokrin, aktivitas eksokrin dan kelenjar sebasea akan
mengakibatkan tekstur kulit kering. Degenerasi menyeluruh jaringan
penyambung, disertai penurunan cairan tubuh total, menimbulkan penurunan
turgor kulit. Massa lemak bebas berkurang 6,3% BB per dekade dengan
penambahan massa lemak 2% dekade. Massa air berkurang 2,5% per dekade
(Sunaryo et al, 2016).
a) Stratum Korneum
Perubahan yang terjadi pada stratum korneum (lapisan terluar dari
epidermis) akibat proses menua adalah kohesi sel dan waktu
regerasi sel menjadi lebih lama sehingga apabila lansia terjadinya
luka, maka waktu yang di perlukan untuk sembuh lebih lama dan
 pelembapan pada stratum korneum berkurang, pada kulit lansia
terlihat lebih kasar dan kering (Sunaryo et al, 2016).

b) Epidermis
Perubahan yang terjadi pada epidermis akibat proses menua adalah
sebagai berikut. Pertama, jumlah sel basal menjadi lebih sedikit,
perlambatan dalam proses perbaikan sel dan penurunan jumlah
kedalaman rate ridge sehingga terjadinya pengurangan kontak
epidermis dan dermis yang mengakibatkan mudah terjadi pemisah
antarlapisan kulit, meyebabkan kerusakan dan merupakan faktor
prediposisi terjadinya infeksi. Kedua, penurunan jumlah melaosit
sehingga perlindungan terhadap sinar ultraviolet berkurang dan
terjadinya pigmentasi yang tidak merata pada kulit. Ketiga,
penurunan jumlah sel langerhans sehingga menyebabkan
penurunan kompentensi imun yang mengakibatkan respon
terhadap pemeriksaan kulit terhadap alergen berkurang. Keempat,
kerusakan struktur nukleus keratinosit sehingga mengakibatkan
perubahan kecepatan poliferasi sel yang menyebabkan
pertumbuhan yang abnormal seperti keratosis seboroik dan lesi
kulit papilomotosa (Sunaryo et al, 2016).

c) Dermis
Perubahan yang terjadi pada dermis akibat proses menua adalah
sebagai berikut. Pertama, volume dermal mengalami penurunan
sehingga penipisan dermal dan jumlah sel berkurang sehingga
lansia rentan terhadap penurunan termoregulasi dan penurunan
absorbsi kulit terhadap zat-zat topikal. Kedua, penghancuran
serabut elastisitas dan jaringan kolagen pada enzim-enzim
sehingga adanya perubahan dalam penglihatan karena adanya
kantong dan penglihatan disekitar mata, turgor kulit menghilang.
 Ketiga, vaskularisasi menurun dengan sedikit pembulu darah kecil
sehingga kulit tampak lebih pucat dan kurang mampu melakukan
termoregulasi (Sunaryo et al, 2016).

d) Subkutis
Perubahan yang terjadi pada subkutis akibat proses menua adalah
sebagai berikut. Pertama, lapisan jaringan subkutan mengalami
penipisan sehingga penampilan kulit yang kendur atau
menggantung di atas tulang rangka. Kedua, distribusi kembali dan
penurunan lemak tubuh sehingga adanya gangguan fungsi
perlindungan dari kulit (Sunaryo et al, 2016).

e) Bagian Tambahan Pada Kulit

Perubahan pada tambahan pada kulit adalah seperti rambut, kuku,
korpus pacini, korpus meissner, kelenjar keringat dan kelenjar
sebasea akibat proses menua adalah sebagai berikut. Pertama,
berkurangnya folikel rambut sehingga rambut bertambah uban dan
penipisan rambut pada kepala. Pada wanita, akan mengalami
peningkatan rambut pada wajah sedangkan pada pria, rambut
dalam hidung dan telinga semakin jelas, lebih banyak dan kaku.
Kedua, pertumbuhan kuku melambat sehingga kuku menjadi
lunak, rapuh, kurang berkilau, dan cepat mengalami kerusakan.
Ketiga, corpus pacini (sensasi tekan) dan korpus meissner (sensasi
sentuhan) menurun sehingga beresiko untuk terbakar, mudah
mengalami nekrosis karena rasa terhadap tekanan berukurang.
Keempat, kelenjar keringat sedikit sehingga penurunan respons
dalam keringat, perubahan termoregulasi, kulit kering. Kelima,
penurunan kelenjar apokrin sehingga bau badan lansia berkurang
(Sunaryo et al, 2016).
c. Sistem Musculoskeletal
Menurunnya fleksibilitas lansia mengakibatkan timbulnya nyeri, serta
hambatan dalam beraktifitas sehari-hari. Hal ini terjadi karena bentangan yang
tidak teratur pada kulit, tendon, tulang, kartilago, dan jaringan pengikat. Pada
lansia, kepadatan tulang menjadi berkurang dan tipis serta terjadi penurunan
jumlah dan ukuran pada otot. Di samping itu pada sekitar sendi seperti
tendon,ligamen, dan fasia mengalami penurunan elastisitas dan daya lentur.

d. Sistem Kardiovaskuler
Pada lanjut usia massa jantung menjadi bertambah, ventrikel kiri
mengalami hipertrofi sehinnga kemampuan peregangan jantung menjadi
berkurang. Dan kapasitas paru menjadi menurun sebagai akibat dari konsumsi
oksigen pada tingkat maksimum. Arteri yang mengalami perubahan kehilangan
elastisitasnya yang dapat menyebabkan peningkatan nadi dan tekanan sistolik
pada darah
e. Pencernaan dan Metabolisme
Pada sistem pencernaan terjadi kemunduran yang nyata. Penyebab
utamanya merupakan periodontal disease yang dapat terjadi setelah usia 30 tahun.
Pada lambung, menurunnya sensitifitas rasa lapar, asam lambung menjadi
menurun, serta waktu pengosongan menjadi menurun. Peristaltik usu menjadi
lemah sehingga biasanya terjadi konstipasi. Perlu diketahui pada lansia liver(hati)
makin mengecil dan tempat penyimpanannya menjadi menurun. Jadi
peningkatan efek samping, overdosis perlu diwaspadai sehingga dosis obat yang
diberikan pada lansia harus lebih kecil daripada orang dewasa.

f. Sistem Perkemihan
Pada sistem perkemihan mengalami kemunduran laju filtrasi, ekskresi dan
reabsorbsi oleh ginjal. Hal ini memberikan efek bagi lansia yang mengkonsunsi
obat, mereka kehilangan kemampuan untuk mengekskresikan obat. Selain itu
pada lansia banyak berkemih pada malam hari, sehingga inkontinensia urine
meningkat. (Surini dan Utomo, 2003 dalam Azizah, 2014)
 g. Sistem Saraf
Penuaan menyebabkan penurunan persepsi dan sensori dan respon
motorik. Hal ini dapat mengganggu dalam koordinasi keseimbangan, kekuatan
otot dan reflek, perubahan postur serta peningkatan waktu reaksi. Hal ini dapat
dicegah dengan latihan keseimbangan serta olahraga yang teratur .
h. Sistem Reproduksi
Pada sistem reproduksi lansi mengalami penurunan. Hal ini ditandai
dengan menyempitnya ovari dan uterus . pada laki-laki, testis masih bisa
memproduksi spermatozoa, meskipus adanya penurunan secara berarti.
Sedangkan pada wanita selaput vagina menjadi menurun, permukaannya menjadi
halus serta sekresi menjadi berkurang. (Watson, 2003 dalam Azizah, 2014).

D. Dampak Perubahan Integumen lansia Pada Diabetes Melitus disertai Ulkus

Diabetikum Komplikasi Penyakit Diabetes Melitus
Kadar glukosa darah yang tidak terkontrol pada penderita DM tipe II akan
menyebabkan berbagai komplikasi. Komplikasi DM tipe II terbagi menjadi dua
berdasarkan lama terjadinya yaitu komplikasi akut dan komplikasi kronik
(Smeltzer,Bare,Hinkle,&Cheever,2010) (PERKENI,2015).
2. Komplikasi Akut
a. Ketoasidosis Diabetik (KAD) KAD merupakan komplikasi akut DM yang
ditandai dengan peningkatan kadar glukosa darah yang tinggi (300 – 600
mg/dl), disertai adanya tanda dan gejala asidosis dan plasma keton (+) kuat.
Osmolaritas plasma meningkat (300-320 mOs/Ml) dan terjadi peningkatan
anion gap (PERKENI,2015)
b. Hipoglikemi
Hipoglikemi ditandai dengan menurunnya kadar glukosa darah hingga
mencapai <60mg/dL. Gejala hipoglikemia terdiri dari gejala adrenergic
(berdebar, banyak keringat, gemetar, rasa lapar) dan gejala neuro glikopenik
(pusing, gelisah, kesadaran menurun sampai koma) (PERKENI,2015).
c. Hiperosmolar Non Ketonik (HNK)
 Pada keadaan ini terjadi peningkatan glukosa darah sangat tinggi (600-
1200mg/dl), tanpa tanda dan gejala asidosis,osmolaritas plasma sangat
meningkat (330-380 mOs/ml), plasma keton (+/), anion gap normal atau
sedikit meningkat (PERKENI,2015).

3. Komplikasi Kronis (Menahun)

Menurut Smeltzeretal (2011), kategori umum komplikasi jangka Panjang terdiri
dari:
 Makro angiopati: pembuluh darah jantung, pembuluh darah tepi,
pembuluh darah otak
 Mikro angiopati: pembuluh darah kapiler retina mata (retinopati diabetik)
dan pembuluh darah kapiler ginjal (nefropatidiabetik)
 Neuropati diabetik: suatu kondisi yang mempengaruhi system saraf,
dimana serat-serat saraf menjadi rusak sebagai akibat dari cedera atau
penyakit
 Komplikasi dengan mekanisme gabungan: rentaninfeksi, contohnya
tuberkolusis paru, infeksi saluran kemih, infeksi kulit dan infeksi kaki, dan
disfungsi ereksi

E. Dampak Perubahan Integumen lansia dengan Penyakit Scabies

1. Gangguan tidur
Gatal pada scabies akan memberat ketika di malam hari karena aktivitas
parasit atau kutu lebih aktif ketika di malam hari. Gatal yang kerap terjadi di
malam hari tersebut dapat mempengaruhi kualitas tidur penderita hingga kualitas
hidupnya.
Ketika terjadi gatal yang berlebihan di malam hari, otomatis kualitas tidur
penderita scabies akan terganggu dan ini menyebabkan produktifitas orang
tersebut menurun karena kurang tidur di malam hari. Kurang tidur di malam hari
menyebabkan keesokan harinya terasa lelah hingga kurangnya konsentrasi.
2. Terjadi infeksi sekunder
Kondisi scabies menimbulkan rasa gatal yang sangat berlebihan hingga
memicu penderita untuk menggaruk kulitnya. Jika kondisi ini tidak dicegah dan
dilakukan secara terus-menerus akan menyebabkan kulit menjadi terluka. Parasit
atau kutu penyebab scabies yang menempel di kulit akan menimbulkan reaksi
seperti kemerahan hingga kulit bernanah. Ketika kondisi kulit sampai tahap
bernanah, artinya kondisi kulit tersebut sudah ada infeksi bakteri, kondisi ini
dinamakan dengan infeksi sekunder. Apabila terjadi infeksi sekunder, kemudian
nanah keluar cukup banyak pasti akan menimbulkan demam pada tubuh pasien.

Diabetes Melitus
A. Definisi
Diabetes melitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang
disebabkan karena adanya peningkatan kadar gula darah akibat penurunan sekresi
insulin yang dilatar belakangi oleh resistensi insulin (Soegondo, 2018).
Diabetes melitus adalah suatu keadaan ketika tubuh tidak mampu menghasilkan
atau menggunakan insulin (Aini dan Ledy, 2016). Diabetes melitus merupakan
penyakit menahun atau kronis yang ditandai dengan tingginya kadar gula darah
(Krisnatuti dkk, 2014).

B. Klasifikasi Diabetes Melitus

Menurut Kristinatuti dkk (2014) diabetes melitus terbagi menjadi :
Diabetes Melitus Tipe I
Diabetes Melitus Tipe I atau biasa disebut dengan insulin dependent terjadi
karena kerusakan sel-sel beta pada pulau langerhans didalam pankreas yang
memproduksi insulin. Umumnya kerusakan terjadi karena gangguan sistem
kekebalan tubuh atau yang biasa disebut autoimun. Gangguan ini diduga juga
berkaitan dengan faktor genetik.
a) Diabetes Melitus Tipe II
Diabetes melitus tipe II atau biasa disebut dengan non insulin dependent
merupakan diabetes yang tidak bergantung pada insulin. Diabetes jenis ini
 terjadi karena kecacatan dalam produksi insulin atau berkurangnya
sensitvitas terhadap insulin (resistensi insulin). Hal ini menyebabkan sekresi
insulin menjadi meningkat. Lama kelamaan sel beta tidak sanggup
mengkompensasi resistensi insulin sehingga kadar glukosa darah meningkat.
b) Diabetes Melitus Gestasional
Diabetes melitus gestasional disebabkan karena tubuh tidak mampu untuk
memproduksi hormon insulin dalam jumlah yang cukup selama proses
kehamilan. Diabetes ini dapat berkembang menjadi diabetes melitus tipe II.
Tentu saja, hal ini dapat membahayakan kondisi kesehatan ibu dan janin.
Akibat yang ditimbulkan antara lain macrosomia (bayi lahir dengan berat
badan melebihi normal), kecacatan janin, dan penyakit jantung bawaan.

C. Etiologi
Menurut Aini dan Ledy (2016) diabetes melitus tipe 2 merupakan diabetes yang
paling umum. Penyebabnya bervariasi mulai dari resistensi insulin hingga
defisiensi insulin. Penyebab resistensi insulin pada diabetes sebenarnya tidak
begitu jelas, tetapi terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi, yaitu :
1. Kelainan Genetik
2. Pola Makan
Kurang gizi atau kelebihan berat badan
3. Usia
Umumnya manusia mengalami penurunan fisiologis yang terjadi dengan
sangat cepat setelah berusia 40 tahun. Penurunan ini akan beresiko
menyebabkan penurunan fungsi endokrin pankreas untuk memproduksi
insulin. Selain itu, bertambahnya usia juga dapat menyebabkan gangguan
intoleransi glukosa dan resistensi insulin.
4. Gaya Hidup dan Stres
Stres kronis cenderung membuat seseorang mencari makanan cepat saji yang
kaya akan pengawet, lemak, dan gula. Makanan ini memiliki pengaruh yang
besar terhadap kerja pankreas. Stres juga akan meningkatkan kerja
metabolisme dan kebutuhan akan sumber energi yang berakibat pada
 peningkatan kerja pankreas. Hal ini menyebabkan pankreas mudah rusak
sehingga berdampak pada penurunan insulin.
5. Infeksi
Masuknya mikroorganisme ke dalam pankreas akan menyebabkan kerusakan
pada organ tersebut sehingga menyebabkan penurunan fungsi pankreas.

D. Manifestasi Klinis
Menurut Sukarmin dan S.Riyadi (2008) dalam Buku Aini dan Ledy (2016),
manifestasi klinis diabetes melitus meliputi:
1. Polidipsia
Polidipsia (banyak minum) merupakan akibat dari reaksi tubuh karena banyak
mengeluarkan urin. Gejala ini merupakan usaha tubuh untuk mencegah
dehidrasi karena tubuh banyak mengeluarkan air dalam bentuk urin. Oleh
karena itu, rasa haus akan timbul untuk mengganti cairan yang keluar.
2. Poliuria
Poliuria merupakan kondisi dimana urin yang dikeluarkan melebihi batas
normal. Jumlah urin yang dikeluarkan bervariasi yaitu berkisar antara 3-20
liter.
3. Polifagia
Polifagia merupakan kondisi dimana penderita selalu merasa lapar. Hal ini
disebabkan karena glukosa yang didapat dari makan tidak sampai kepada sel-
sel didalam tubuh sehingga timbul gejala polifagia.
4. Gangguan Saraf
Sering kesemutan, rasa panas atau seperti tertusuk jarum, rasa tebal di telapak
kaki.
5. Kepala
Rambut tipis dan mudah rontok, telinga sering mendenging, katarak, glukoma
(peningkatan TIO), produksi air mata menurun, dan retinopati diabetik.
6. Kelainan Ginekologis
Keputihan dengan penyebab tersering yaitu jamur terutama kandida.
7. Rongga Mulut
 Lidah terasa membesar dan tebal, kadang-kadang timbul gangguan
pengecapan, dan air liur menjadi lebih kental.

E. PemeriksaanDiagnostik
Menurut Doenges, Moorhouse, & Murr, 2018 hasil pemeriksaan diagnostic pada
pasien DM dapat menunjukan:
1) Glukosa serum
Nilai diatas 140 mg/dL pada dua kali pengukuran menunjukan seseorang
menyandang DM.
2) Keton serum total
Dapat menunjukan hasil positif bila terjadi katabolisme lemak yang
menghasilkan keton yang menyebabkan ketoasidosis.
3) Osmolaritas serum
Pengukuran konsentrasi partikel yang ditemukan dalam bagian cairan dari
darah untuk membantu mengevaluasi keseimbangan cairan tubuh. Rentang
normal berkisar dari 280-303 mOsm/K.
4) Glucagon
Hasil pemeriksaan menunjukan adanya peningkatan glucagon akibat dari
resistensi insulin.
5) HbA1C
Pemeriksaan ini menentukan berapa banyak glukosa telah menempel pada
bagian Hb selama 3-4 bulan terakhir, dengan 2 minggu sebelumnya sangat
berat. Target kadar HbA1c<7%
6) Insulin Serum
Pada DM tipe 2 dapat menunjukan nilai normal hingga tinggi yang
mengindikasikan insufisiensi insulin atau penggunan yang tidak tepat.
7) Elektrolit
Natrium mungkin rendah, normal atau tinggi (deplesi tubuh total), kadar
kalium awal mungkin tinggi, normal atau rendah (deplesitubuhtotal).
Kalium mungkin meningkat palsu karena perpindahan selular. Fosfat
mungkin normal atau rendah, klorida mungkin tinggi. Hasil pengukuran
 elektrolit ditentukan oleh jumlah kehilangan zat terlarut dan air yang tidak
selalu seimbang
8) Analisa Gas Darah
Pada pasien KAD dapat ditemukan pH rendah dan penurunan HCO3
(acidosis metabolic) dengan alkalosis respiratorik kompensatorik.
9) Hitung darah lengkap (HDL)
Hematokrit mungkin meningkat karena adanya dehidrasi, leukositosis
menunjukan hemokonsentrasi yang merupakan respon terhadap stresss atau
infeksi.
10) Urine
Hasil pemeriksaan glukosa dan keton positif, berat jenis dan normolaritas
meningkat jika terjadi dehidrasi
11) Kultur dan Sensitivitas
Specimen meliputi urine, sputum atau drainase luka digunakan untuk
mengungkapkan sumber infeksi dan mengidentifikasi agens antimikroba
yang efektif.

F. Tinjauan Kasus
Tn. M berusia 64 tahun. Masuk Rumah Sakit pada tanggal 17 Maret 2023.
Riwayat SMRS, 1 bulan yang lalu mengeluh gatal pada kaki kiri lalu digaruk
sehingga menimbulkan luka. Saat ini luka semakin membesar dan mengeluarkan
nanah dan berbau tidak sedap. Tn. M mengatakan hanya membersihkan luka
dengan air dan sabun dan membiarkan luka terbuka. Saat ini Tn. M mengeluh
sering haus, serta pusing dan lemas dan nampak nafas berbau keton. Pada hasil
Pemeriksaan GDS didapatkan 325 mg/dl. Hasil lab pada 17/03/2023 HB: 10.8
g/dLo, HT: 29,3%, dan leukosit: 13,71 ribu/ul. Riwayat penyakit DM sejak 1
tahun yang lalu dan hipertensi sejak 2020.
A. Identitas diri klien

Nama : Tn. M Tanggal masuk RS : 17 – 03 – 2023

Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 15/10/1959 Sumber informasi : Istri

Umur : 64 thn Agama : Islam

Jenis kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Kawin

Pendidikan : SMA Suku : Jawa

Pekerjaan :Pedagang Lama Bekerja :-

Alamat : Menteng atas, Jakarta Pusat

Keluarga terdekat yg dapat dihubungi (orang tua, wali,suami,istri dan lain-lain)

Nama : Ny. S
Pekerjaan : IRT Pendidikan : SD
Alamat : Menteng atas, Jakarta Pusat

B. Status Kesehatan saat ini

1. Jika pasien yang akan dijadikan pasien kelolaan merupakan pasien baru masuk RS
maka kajian langsung pada point no. 2

2. Keluhan utama saat ini :kaji secara terperinci keluhan pasien

Klien datang ke IGD RSU Bunda Menteng pada hari Jumat tanggal 17 Maret 2023
diantar oleh keluarganya. Pada saat dikaji klien mengatakan nyeri, gatal pada kaki
kiri. Klien mengatakan awal mula terjadi luka karna gatal lalu di garuk hingga
menjadi luka dan kemerahan, saat ini ini luka sudah menjadi besar dan keluar
nanah serta berbau busuk. Luka timbul sejak 1 bulan yang lalu dan dibersihkan luka
hanya dengan air dan sabun.
C. Riwayat kesehatan yang lalu

1. Penyakit yang pernah dialami: kaji secara terperinci

Klien mengatakan sebelumnya mempunyai riwayat Hipertensi dan pernah
melakukan fisioterapi karna mengalami stroke ringan pada 2020.

2. Kebiasaan pasien sebelum sakit:  kaji secara terperinci

(merokok, obat, nutrisi, eliminasi, aktivitas, istirahat tidur, pekerjaan, sexualitas)

 Merokok : klien tidak mempunyai riwayat merokok

 Obat : selama ini klien minum obat HT teratur, obat tradisional dan obat yang
dijual di apotik
 Nutrisi : Klien makan 3x sehari, tidak ada pantangan atau kebiasaan khusus
makanan, alergi makanan tidak ada
 Eliminasi : BAK frekwensi 6-7x/hari, warna kuning jernih, BAB 1x/hari,
konsistensi lembek, tidak ada keluhan saat BAK dan BAB
 Aktifitas : Klien seorang pedagang, setiap hari melakukan aktivitas
 Istirahat dan tidur : Klien jarang tidur siang, tidur malam 6- 7 jam, kebiasaan saat
akan tidur & bangun tidur adalah membaca do’a
 Pekerjaan : Klien seorang pedagang
 Seksualitas : Klien mengatakan pola seksual dilakukann seperti biasa layaknya
suami istri, frekuensi saat ini menurun karena usia.

D. Riwayat keluarga

Genogram: Buat 3 generasi

Tn.M Ny.W

Keterangan : An.
Nn. S Tn. A S
Klien tinggal bersama istri dan ketiga anaknya. Istri klien tidak ada riwayat Hipertensi &
DM. Ayah & ibu klien juga mempunyai riwayat penyakit DM dan HT. keduanya sudah
meninggal dunia.

Keterangan
Laki- laki meninggal Laki- laki

Perempuan Perempuan

Klien

E. Kondisi lingkungan Jelaskan kondisi lingkungan yang mempengaruhi kondisi

penyakit sekarang

Kondisi lingkungan tempat tinggal klien tidak ada yang mempengaruhi terhadap
kesehatan klien.

F. Aspek psikososial, mekanisme koping dan aspek spiritual

 Psikososial : Tn. M mengatakan bahwa orang yang paling berarti bagi dirinya adalah
istri serta anak-anaknya. Klien memiliki hubungan yang baik dan harmonis dengan
keluarga. Klien mengatakan yang mengambil/ membuat keputusan selalu
diserahkan kepada dirinya. Klien berhubungan baik dengan orang lain yang ada
disekitarnya. Klien mengatakan sulit beraktivitas karna luka dan bengak di kaki
kirinya
 Mekanisme koping : Klien menyelesaikan masalahnya dengan musyawarah bersama
istri dan anak-anaknya
 Aspek spiritual : klien melaksanakan shalat 5 waktu, melakukan shalat dhuha &
tahajud kadang-kadang serta ikut pengajian rutin di lingkungan rumah.

G. Pengkajian fisik

1. Kesadaran: composmentis GCS: E4 M6 V5

2. Tanda-tanda vital:

TD140/ 85 mmHg

Nadi 88x/mnt, kuat, irama reguler

 Suhu 36,8°C,

RR 18 x/mnt, irama reguler, suara napas vesikuler

Data lain terkait dengan TTV saturasi O2 98%

3. Kepala dan leher

a. Rambut: distribusi, tekstur

Rambut keriting, warna hitam, tidak rontok
b. Mata: palpebra, bola mata (nervus III, IV, VI, lapang pandang, ketajaman),
sklera, konjungtiva, pupil (nervus II)
 Palpebra ; normal, ptosis tidak ada
 Bola mata : normal, lapang pandang menurun, ketajaman menurun
 Sklera : tidak ikterik
 Konjungtiva : tidak anemis
 Pupil : isokor, reflek cahaya positif kiri dan kanan
 pergerakan bola mata normal, lapang pandang normal, ketajaman mata
normal, tidak ada tanda-tanda peradangan pada mata, refleks cahaya
sin +/deks +, dan klien tidak menggunakan kacamata atau lensa kontak.
 Cekung pada mata tidak ada
 Penglihatan kabur
c. Muka:  bentuk, simetris, kelemahan otot wajah (nervus VII)
 Bentuk oval, tidak ada kelemahan pada otot wajah ( nervus VII)
d. Telinga, hidung, tenggorokan:
 Telinga  bentuk, keluaran, tes pendengaran, tes keseimbangan
Bentuk normal, tidak ada pengeluaran dari telinga,tes pendengaran
normal, tes keseimbangan normal
 Hidung  bentuk, keluaran, tes penciuman
Bentuk normal, tidak ada pengeluaran dari hidung, tes penciuman
normal
 Tenggorokan  bentuk, JVP, tes kemampuan menelan
Bentuk normal, kelenjer thyroid tidak teraba, JVP normal (6 cm H₂O),
kemampuan menelan normal
 Gigi dan mulut  kelengkapan gigi dan mulut, kebersihan
Gigi dan mulut bersih, carries tidak ada, membrane mucosa bibir kering
4. Dada

a. System kardiovaskuler

1) Inspeksi  Bentuk normal, tidak ada pembengkakan, denyut nadi

apaikal tidak terliha, Tidak ditemukan clubbing finger, sianosis, dan edema
pada bagian tubuh klien.

2) Palpasi  Denyut nadi apical teraba kuat dengan irama teratur dan
pengisian kapiler 2 detik.

3) Perkusi  perkusi bagian jantung yang bersinggungan dengan paru

adalah sonor, bersinggungan dengan hepar adalah dulmess, dan
bersinggungan dengan lambung adalah timpani.

4) Auskulasi Bunyi jantung S1 dan S2 normal, tdak ada bunyi

jantung tambahan

b. System pernapasan

1) Inspeksi  Bentuk dada simetris, penggunaan otot bantu nafas tidak

ada, tidak ada pernafasan dengan menggunakan cuping hidung, letak trakea

simetris, bentuk dada normal, dan tidak ada penggunaan alat bantu nafas.

2) Palpasi  Expansi paru normal, taktik fremitus paru kanan dan kiri
sama

3) Perkusi  Pada kedua lapangan paru terdengar sonor

4) Auskultasi  Bunyi nafas normal,suara nafas vesikuler

c. Axila
1) Inspeksi : Tidak teraba massa/benjolan disekitar axila, Terdapat
bulu-bulu halus dan tidak terdapat perubahan warna pada area aksila
2) Palpasi : Tidak ditemukan adanya pembesaran kelenjar getah bening.
 5. Abdoment  system pencernaan, perkemihan, reproduksi

a. Inspeksi  Bentuk normal, warna kulit tidak pucat, letak umbilical

normal, Tidak ada perubahan warna kulit pada area abdomen, bentuk perut

normal, pergerakan dinding abdomen simetris.

b. Auskultasi  bising usus 12 x/mnt

c. Palpasi  Tidak terba massa, hepar tidak teraba

d. Perkusi  Nyeri tidak ada, suara tymphani

6. Genitalia

a. Inspeksi  Bentuk normal, daerah genital bersih, tidak ada

pengeluaran cairan dari daerah genital

b. Palpasi  Tidak ada teraba massa

7. Ekstremitas

a. Inspeksi  Terdapat luka pada kaki kiri ukuran panjang ± 5cm, lebar ±3
cm kedalaman ± 1 cm terdapat undermining dengan 70% granulasi dan 30%
slough serta adanya eksudat purulen berbau tidak sedap. Pada area luka
temperatur kulit hangat. Klien mengatakan luka terjadi sudah 1 bulan, awal
mulanya digaruk karena gatal.

b. Palpasi  kekuatan otot Normal

5555 5555

5555 4444

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

Darah Rutin
Hb 10,8* 14-16
Ht 29,3 42-46
Leukosit 13.700 5.000-10.000
 Trombosit 250.000* 150.000-450.000
Hitung Jenis
Basofil 0 0.2 – 1.2
Eusinofil 0 0.8 – 7.0
Neutrofil 59 34.0 – 67.9
Limfosit 18,5 21.8 – 53.1
Monosit 6,1 5.3 – 12.2
Elektrolit
Na 139 135 – 147
K 3,8 3.5 – 5.0
Cl 102 96 – 108
Ureum 32 16.6 – 48.5
Kreatinin 0,8 0.67 – 1.17
GDS 420* 70 - 110
GDN 150* <108
GDPP 200* <140
HbA1C 8,5* 5,7
TCM Negatif Negatif

Hasil pemeriksaan diagnostik lain:

Thorak foto 17/03/2023: Cor  tidak tampak kelainan saat ini

Pengobatan:
 Aspilet 1x80mg via oral pada jam12.00
 Atorvastatin 0–0–20mg via oral pada jam 22.00
 Amlodipine 1x10mg via oral pada jam 12.00
 Ramipril 1x5mg via oral pada jam 12.00
 Meropenem 3x1 gr via iv pada jam 06.00, 14.00 dan 22.00
 Citicoline 2x500 mg via iv pada jam 06.00 dan 18.00
 Omeprazole 2x1 ampul via iv pada jam 12.00 dan 00.00
 Humalog kelipatan 5x3 via sc jika gula darah diatas 200mg/dL
 Lantus 1x14 unit via sc pada jam 22.00
 Perdipine 2mg/jam via iv
 ANALISA DATA
Nama Klien : Tn. M Tanggal masuk : 17/03/2023
Ruangan : Bahana Tanggal Pengkajian : 17/03/2023
Dx. Medis : DM Tipe 2 dengan ulkus diabetikum

MASALAH
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
KEPERAWATAN
ETIOLOGI
1. GDS : 325 mg/dL
1. Klien mengatakan sering haus
2. Nafas berbau keton Ketidakstabilan Kadar
2. Klien mengatakan pusing & lemas Hiperglikemi
3. Klien banyak minum dan sering BAK Glukosa Darah
4. Adanya luka gangren pada kiri klien
1. Tampak luka pada kaki kiri
1. Klien mengatakan luka di kaki terasa a. panjang ± 5cm
gatal dan bengkak dan mengeluarkan b. lebar ±3 cm
nanah dan berbau busuk c. kedalaman ± 1 cm
2. Klien mengatakan lukanya sudah ±1 2. Terdapat undermining dengan Gangguan Integritas Faktor
bulan 70% granulasi dan 30% slough Kulit/Jjaringan Mekanis(digaruk)
3. Klien mengatakan membersikan luka 3. Terdapat eksudat purulen berbau
dengan air dan sabun
tidak sedap
4. Pada area luka temperatur kulit
hangat.
Risiko Infeksi Kerusakan
1. Klien mengatakan merasa gatal gatal 1. Tampak adanya kemerahan pada Integritas Kulit
pada kaki sehingga sering menggaruk kaki kiri
2. Klien menyadari lukanya tidak kunjung 2. Adanya ulkus pada kaki kiri dengan
membaik slough 30% dan granulasi 70%
3. Klien mengatakan luka mulai terlihat mengeluarkan eksudat purulent
sejak 1 bulan yang lalu berbau busuk
3. Luka dengan ukuran
 a. panjang ±5cm
b. lebar ±3cm
c. kedalaman ±1cm
4. Luka dibiarkan terbuka
5. Hasil LAB (17/03/2023)
A. Hb10,8g/dLo
B. Ht 29,3%
C. Leukosit 13,71ribu/ul
6. TTV:
TD : 140/85 mmHg
N : 88x/menit
RR : 18x/menit
 RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan & Kriteria Catatan Perawatan
Diagnosa Keperawatan & Data Hasil Paraf & tanda
Tn/Ny/Nn
(SLKI) tangan
Ketidakstabilan Kadar Glukosa Setelah dilakukan
Darah berhubungan dengan tindakan keperawatan
Manajemen Hiperglikemia Observasi
Hiperglikemi selama 3x24 jam,
diharapkan Kestabilan  Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
glukosa darah
meningkat dengan Terapeutik
kriteria hasil:
1. Lelah menurun  Berikan asupan cairan oral
klien mampu
beraktifitas Edukasi
ringan Annisya
(ambulasi  Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
sederhana)
2. Rasa haus  Ajarkan pengelolaan diabetes (mis: penggunaan
menurun insulin, obat oral, monitor asupan cairan, penggantian
3. Kadar glukosa karbohidrat, dan bantuan professional kesehatan
dalam darah
Kolaborasi
membaik
(<200mg/dL)  Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
4. Jumlah urine
membaik
Gangguan Integritas Kulit Setelah dilakukan Perawatan Luka Annisya
berhubungan dengan Faktor Tindakan Observasi
Mekanis (Garukan) keperawatan selama  Monitor karakteristik luka (mis: drainase, warna,
3x24 jam diharapkan ukuran , bau)
Data Subyektif : kondisi kulit klien  Monitor tanda-tanda infeksi
1. Klien mengatakan luka di membaik dengan Terapeutik
kaki terasa gatal dan Kriteria Hasil :  Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
 bengkak dan  Kemerahan  Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu
mengeluarkan nanah dan menurun  Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih
berbau busuk  Kenyamanan nontoksik, sesuai kebutuhan
2. Klien mengatakan lukanya meningkat  Bersihkan jaringan nekrotik
sudah ±1 bulan  Waktu  Pasang balutan sesuai jenis luka
3. Klien mengatakan penyembuhan  Pertahankan Teknik steril saat melakukan perawatan
membersikan luka dengan  Perawatan luka
air dan sabun Integritas Kulit  Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
Data Obyektif :  Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai
1. Tampak luka pada kaki kiri kondisi pasien
panjang ± 5cm Edukasi
lebar ±3 cm  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
kedalaman ± 1 cm  Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan
2. Terdapat undermining protein
dengan 70% granulasi dan  Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
30% slough Kolaborasi
3. Terdapat eksudat purulen  Kolaborasi prosedur debridement (mis: enzimatik,
berbau tidak sedap biologis, mekanis, autolitik), jika perlu
4. Pada area luka temperatur  Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
kulit hangat.
Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi Annisya
Risiko Infeksi berhubungan tindakan
dengan Kerusakan Integritas keperawatan selama Observasi
Kulit 3x24 jam, diharapkan  Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Data Subyektif : tingkat infeksi
1. Klien mengatakan merasa menurun dengan Terapeutik
gatal gatal pada kaki kriteria hasil:
 Batasi jumlah pengunjung
sehingga sering  Kemerahan
menggaruk menurun  Berikan perawatan kulit pada area edema
2. Klien menyadari lukanya  Kadar sel darah
tidak kunjung membaik putih membaik  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
3. Klien mengatakan luka
 mulai terlihat sejak 1 dan lingkungan pasien
bulan yang lalu
 Pertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko tinggi
Data Obyektif :
1. Tampak adanya Edukasi
kemerahan pada kaki kiri
2. Adanya ulkus pada kaki  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
kiri dengan slough 30%  Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
dan granulasi 70%
mengeluarkan eksudat  Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
purulent berbau busuk
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
3. Luka dengan ukuran
panjang ±5cm  Anjurkan meningkatkan asupan cairan
lebar ±3cm
kedalaman ±1cm
4. Luka dibiarkan terbuka
5. Hasil LAB (17/03/2023)
Hb10,8g/dLo
Ht 29,3%
Leukosit 13,71ribu/ul
6. TTV:
TD : 140/85 mmHg
N : 88x/menit
RR : 18x/menit
 Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan
Tgl & Tgl &
N Diagnosis Tindakan Keperawatan Paraf Evaluasi Keperawatan Paraf
Jam Jam
o Keperawatan
17/03/23 17/03/23 S:
1 Ketidakstabilan 1. Memonitor kadar glukosa Annisya Annisya
 Klien mengatakan akan
Kadar Glukosa darah melakukan pemeriksaan GDS
darah H/ GDS 325 mg/dL pukul dirumah secara rutin
08.00  Klien mengatakan sudah
2. Memberikan asupan cairan menghabiskan 1 gelas air
oral  Klien mengatakan akan
H/Klien mengatakan sudah menggunakan insulin dibantu
menghabiskan 1 gelas air dengan istri
3. Menganjurkan monitor kadar
glukosa darah secara mandiri O:
H/ Klien mengatakan akan  GDS 325 mg/dL pukul 08.00
melakukan pemeriksaan GDS
 Humalog 5 ui
dirumah secara rutin
4. Mengajarkan pengelolaan  TTV
diabetes (mis: penggunaan TD : 130/79 MmHg
insulin, obat oral, monitor S : 36.5℃
asupan cairan, penggantian N : 98x/menit
karbohidrat, dan bantuan RR : 20x/menit
professional Kesehatan A: Masalah keperawatan belum teratasi
h/ Klien mengatakan akan
menggunakan insulin P: Intervensi dilanjutkan
dibantu dengan istri
5. Berkolaborasi pemberian
insulin
H/Humalog 5 ui
2. 17/03/23 Gangguan 1. Memonitor karakteristik luka Annisya 17/03/23 S: Annisya
Integritas (mis: drainase, warna,
Kulit ukuran , bau)  Klien mengatakan luka di
H/ Adanya ulkus pada kaki kiri kakinya mengeluarkan nanah
dengan slough 30% dan dan berbau busuk
granulasi 70% mengeluarkan  Klien mengatakan sedikit sakit
eksudat purulent berbau busuk dengan skala nyeri 2 saat di
2. Memonitor tanda-tanda
bersihkan luka
infeksi
H/ Klien mengatakan luka di  Klien mengatakan sedikit sakit
kakinya mengeluarkan nanah dengan skala nyeri 2 saat di
dan berbau busuk bersihkan luka
3. Melakukan perawatan luka  Klien mengatakan paham dan
H/ Klien mengatakan sedikit mengerti saat dijelaskan tanda
sakit dengan skala nyeri 2 dan gejala infeksi
saat di bersihkan luka  Klien mengatakan akan
4. Menjelaskan tanda dan gejala mengkonsumsi ikan untuk
infeksi memenuhi asupan protein
H/ Klien mengatakan paham  Klien mengatakan akan
dan mengerti melalukan perawatan luka
5. Menganjurkan mengkonsumsi dibantu dengan istri
makanan tinggi kalori dan O:
protein
H/ Klien mengatakan akan  Adanya ulkus pada kaki kiri
mengkonsumsi ikan untuk
dengan slough 30% dan granulasi
memenuhi asupan protein
6. Mengajarkan prosedur 70% mengeluarkan eksudat
perawatan luka secara purulent berbau busuk
mandiri  Meropenem 3x1 gr via iv pada jam
7. H/ Klien mengatakan akan 06.00, 14.00 dan 22.00
 melalukan perawatan luka  TTV
dibantu dengan istri TD : 130/79 MmHg
8. Berkolaborasi pemberian S : 36.5℃
antibiotic
N : 98x/menit
H/ Meropenem 3x1 gr via iv
RR : 20x/menit
pada jam 06.00, 14.00 dan
22.00 A: Masalah keperawatan
belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
3 17/03/23 Risiko Infeksi 1. Memonitor tanda dan gejala 17/03/23 S: Annisya
Annisya
infeksi lokal dan sistemik  Klien dan istri mengatakan
H/ Tampak ulkus pada kaki kiri sudah paham cara mencuci
dengan slough 30% dan granulasi tangan
70% mengeluarkan eksudat  Klien mengatakan akan rutin
purulent berbau busuk melihat lukanya di bantu oleh
2. Memberikan perawatan kulit istri
pada area luka O:
H/ sudah dilakukan perawatn  Tampak ulkus pada kaki kiri
luka respon klien nyeri dengan dengan slough 30% dan
skala nyeri 2
granulasi 70% mengeluarkan
3. Mencuci tangan sebelum dan
eksudat purulent berbau busuk
sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien  Sudah dilakukan perawatn
H/ perawat melakuka 5 luka respon klien nyeri
moment Hand Hygne dengan skala nyeri 2
4. Mengajarkan cara mencuci  Perawat melakuka 5 moment
tangan dengan benar Hand Hygne
h/ Klien dan istri mengatakan  TTV
sudah paham cara mencuci
TD : 130/79 MmHg
 tangan S : 36.5℃
5. Mengajarkan cara memeriksa N : 98x/menit
kondisi luka RR : 20x/menit
H/ Klien mengatakan akan A: Masalah keperawatan belum teratasi
rutin melihat lukanya di bantu P: Intervensi dilanjutkan
oleh istri

Tgl Tgl &

No Diagnosis Tindakan Keperawatan Paraf Evaluasi Keperawatan Paraf
& Jam
Keperawatan
Jam
1. 18/03/23 Annisya 18/03/23 S: Annisya
Ketidakstabilan 1. Memonitor kadar glukosa
Kadar Glukosa  Klien mengatakan sudah banyak
darah
darah minum air
H/
GDS 273 mg/dL pukul 08.00 O:
GDS 251 mg/dL pukul 08.00
GDS 266 mg/dL pukul 08.00  Pemeriksaan GDS:
2. Memberikan asupan cairan GDS 273 mg/dL pukul 08.00
oral GDS 251 mg/dL pukul 08.00
H/Klien mengatakan sudah GDS 266 mg/dL pukul 08.00
banyak minum air  Humalog 3 x 5 ui
6. Berkolaborasi pemberian  TTV:
insulin TD : 130/90 mmHg
H/Humalog 3 x 5 ui S : 36.0℃
N : 88x/menit
RR : 20x/menit
A: Masalah keperawatan teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
2. 18/03/23 Gangguan 1. Memonitor karakteristik luka Annisya 18/03/23 S: Annisya
 Integritas (mis: drainase, warna,  Klien mengatakan luka di
Kulit ukuran , bau) kakinya masih berbau dan
H/ Luka tertutup kasa, warna mengeluarkan nanah
kemerahan, masih O:
mengeluarkan bau dan nanah
 Luka tertutup kasa, warna
2. Memonitor tanda-tanda
infeksi kemerahan, masih mengeluarkan
H/ Klien mengatakan luka di bau dan nanah
kakinya masih berbau dan  Klien mengatakan sedikit
mengeluarkan nanah sakit dengan skala nyeri 2
saat di bersihkan luka
3. Melakukan perawatan luka
H/ Klien mengatakan sedikit  Meropenem 3x1 gr via iv pada jam
sakit dengan skala nyeri 2 06.00, 14.00 dan 22.00
saat di bersihkan luka  TTV:
4. Berkolaborasi pemberian TD : 130/90 mmHg
antibiotic S : 36.0℃
H/ Meropenem 3x1 gr via iv N : 88x/menit
pada jam 06.00, 14.00 dan RR : 20x/menit
22.00 A: Masalah keperawatan belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
3. 18/03/23 Risiko Infeksi 1. Memonitor tanda dan gejala Annisya 18/03/23 S: Annisya
infeksi lokal dan sistemik -
H/ Tampak ulkus pada kaki kiri O:
dengan slough 20% dan  Tampak ulkus pada kaki kiri dengan
granulasi 80% mengeluarkan slough 20% dan granulasi 80%
eksudat purulent berbau busuk mengeluarkan eksudat purulent
2. Memberikan perawatan kulit berbau busuk
pada area luka
 Sudah dilakukan perawatn luka
 H/ sudah dilakukan perawatn respon klien nyeri dengan skala
luka respon klien nyeri nyeri 2
dengan skala nyeri 2  Perawat melakuka 5 moment Hand
3. Mencuci tangan sebelum dan Hygne
sesudah kontak dengan  TTV:
pasien dan lingkungan pasien
TD : 130/90 mmHg
H/ perawat melakuka 5
S : 36.0℃
moment Hand Hygne
N : 88x/menit
RR : 20x/menit
A: Masalah keperawatan belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

No Tgl & Diagnosis Tindakan Keperawatan Paraf Tgl & Jam Evaluasi Keperawatan Paraf
Jam Keperawatan
1. 19/03/23 Ketidakstabilan Annisya 18/03/23 S: Annisya
Kadar Glukosa 1. Memonitor kadar glukosa  Klien mengatakan sudah banyak
darah darah
minum air
H/
GDS 219 mg/dL pukul 08.00 O:
GDS 210 mg/dL pukul 08.00
GDS 203 mg/dL pukul 08.00  Pemeriksaan GDS:
2. Memberikan asupan cairan GDS 219 mg/dL pukul 08.00
oral GDS 210 mg/dL pukul 08.00
H/Klien mengatakan sudah GDS 203 mg/dL pukul 08.00
banyak minum air  Humalog 3 x 5 ui
3. Berkolaborasi pemberian  TTV:
insulin TD : 120/90 mmHg
H/Humalog 3 x 5 ui S : 36.0℃
N : 78x/menit
RR : 20x/menit
A: Masalah keperawatan teratasi
sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
2. 19/03/23 Gangguan 1. Memonitor karakteristik luka Annisya 18/03/23
Integritas (mis: drainase, warna, ukuran ,
Kulit bau)
H/ Luka tertutup kasa, warna
kemerahan, masih mengeluarkan
bau dan nanah
2. Memonitor tanda-tanda infeksi
H/ Klien mengatakan luka di
kakinya masih berbau dan
mengeluarkan nanah
3. Melakukan perawatan luka
H/ Klien mengatakan sedikit
sakit dengan skala nyeri 2
saat di bersihkan luka
4. Berkolaborasi pemberian
antibiotic
H/ Meropenem 3x1 gr via iv
pada jam 06.00, 14.00 dan 22.00
3. 19/03/23 Risiko Infeksi 4. Memonitor tanda dan gejala
infeksi lokal dan sistemik
H/ Tampak ulkus pada kaki kiri
dengan slough 20% dan granulasi
80% mengeluarkan eksudat
purulent berbau busuk
5. Memberikan perawatan kulit
pada area luka
S: Annisya
 Klien mengatakan luka di kakinya
masih berbau dan mengeluarkan
nanah
O:
 Luka tertutup kasa, warna kemerahan
masih mengeluarkan bau dan nanah
 Klien mengatakan sedikit
sakit dengan skala nyeri 2
saat di bersihkan luka
 Meropenem 3x1 gr via iv pada jam
06.00, 14.00 dan 22.00
 TTV:
TD : 120/90 mmHg
S : 36.0℃
N : 78x/menit
RR : 20x/menit
A: Masalah keperawatan belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
Annisya 19/03/23 S: Annisya
-
O:
 Tampak ulkus pada kaki kiri dengan
slough 20% dan granulasi 80%
mengeluarkan eksudat purulent berbau
busuk
 Sudah dilakukan perawatn luka
 H/ sudah dilakukan perawatn respon klien nyeri dengan skala nyeri
luka respon klien nyeri dengan 2
skala nyeri 2  Perawat melakuka 5 moment Hand
6. Mencuci tangan sebelum dan Hygne
sesudah kontak dengan pasien  TTV:
dan lingkungan pasien
TD : 120/90 mmHg
H/ perawat melakuka 5
S : 36.0℃
moment Hand Hygne
N : 78x/menit
RR : 20x/menit
A: Masalah keperawatan belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
A. Anatomi dan fisiologi kulit

Kulit adalah organ terbesar dari tubuh yang merupakan 16 % dari total berat
tubuh dengan luas permukaan 1,8 m2. Kulit memiliki beberapa fungsi yang paling
penting sebagai penghalang fisik terhadap lingkungan, memungkinkan dan
membatasi aliran air, elektrolit dan berbagai zat yang masuk atau keluar, memberikan
perlindungan terhadap mikroorganisme, radiasi ultraviolet, zat toksik dan gangguan
mekanik. Ada tiga lapisan struktural pada kulit yaitu epidermis, dermis dan subkutis.
Rambut, kuku, sebaceous, keringat dan kelenjar apokrin dianggap sebagai turunan
dari kulit. Kulit adalah organ yang dinamis dalam keadaan dan perubahan yang
konstan, seperti sel-sel luar terus mati dan digantikan oleh sel-sel dalam yang
bergerak ke permukaan. Meskipun secara struktural konsisten di seluruh tubuh,
ketebalan kulit bervariasi sesuai anatomi dan usia indvidu (James et al.,2006).

Gambar 2. 1 Struktur dan anatomi kulit (James et al.,2006)

C
Gambar 2. 2 Struktur kulit terperinci dari (A) epidermis ditunjukkan dengan
lapisan stratum dan (B) komposisi seluler dan dermis ditunjukkan,
(C) Dermal Fibroblast (Meenaski et al.,2017)

Tabel 2. 1 Deskripsi lapisan kulit (Paul et al.,2006)

Lapisan Kulit Deskripsi

Epidermis Lapisan eksternal terutama terdiri dari lapisan keratinosit
tetapi juga mengandung melanosit, Sel Langerhans dan
sel Merkel
Membran dasar Struktur berlapis-lapis membentuk penghubung
dermoepidermal
Dermis Area jaringan ikat yang mendukung antaraepidermis dan
subkutis di lapisan dibawahnya : mengandung
keringatkelenjar, akar rambut, sel saraf dan serat, darah
dan pembuluh getah bening
Subkutan Lapisan jaringan ikat longgar dan lemak di bawah dermis

1. Epidermis

Epidermis adalah epitel squamosa, sel-sel utama epidermis adalah keratinosit

yang mensisntesis protein keratin. Ketebalan epidermis bervriasi dari 0,05 mm pada
kelopak mata dan 0,8 ± 1,5 mm pada telapak kaki dan telapak tangan. Lapisan
epidermis dari bawah ke atasa permukaan terdiri menjadi empat lapisan yaitu
a. Stratum basal (lapisan sel basal atau germinativum)

Stratum basal merupakan lapisan paling dalam dari epidermis yang

terletak berdekatan dengan dermis. Sel basal adalah bagian kulit yang
memproduksi pigmen (melanin) melanosit. Melanin terakumulasi dalam
melanosom yang ditransfer ke keratinosit. Pigmen melanin memberikan
perlindungan terhadap radiasi ultraviolet (UV); paparan kronis terhadap
cahaya meningkatkan rasio melanosit ke keratinosit sehingga lebih banyak
ditemukan di kulit wajah dibandingkan dengan punggung dan jumlah yang
lebih besar pada lengan luar dibandingkan dengan lengan dalam. Jumlah
melanosit pada bagian tubuh sama pada warna kulit putih dan hitam tetapi
distribusi dan laju prouksi melanin yang berbeda.

b. Stratum spinosum (lapisan sel spinous atau prickle)

Saat sel basal berproduksi dan menjadi dewasa, bergerak menuju
lapisan luar kulit, awalnya membantuk stratum spinosum. Terdiri dari sel
langerhans yaitu sel dendritik, sel-sel aktif secara imunologis yang berasal dari
sumsum tulang dan memegang peranan penting dalam reaksi kekebalan pada
kulit
.
c. Stratum granulosum (lapisan sel granular)
Melanjutkan transisi untuk meratakan permukaan sel, sel kehilangan
nukleus dan sitoplasma tampak granular pada tingkat ini.
d. Stratum corneum (lapisan tanduk)
Hasil akhir dari maturasi keratinosit ditemukan di stratum korneum
yang terdiri dari lapisan-lapisan yang berbentuk heksagonal. Setiap
korneosi dikelilingi oleh selubung protein dan dilapisi dengan keratin
penahan protein air. Pergerakan sel epidermis ke lapisan ini biasanya
memakan waktu sekitar 28 hari dan dikenal sebagai waktu transit epidermis.
 2. Penghubung Dermoepidermal / Membran dasar
Dermoepidermal merupakan struktur kompleks yang terdiri dari dua
lapisan. Strukturnya sangat tidak beraturan dengan papilla dermal dari papiler
dermis diproyeksikan ke permukaan kulit. Tanda-tanda visual penuaan akan
mulai nampak pada lapisan ini.

3. Dermis
Dermis terdiri dari blast yang menghasilkan kolagen, elastin dan struktural
proteoglikan. Berasal dari sel mast dan makrofag yang imunokompeten. Elastin
mempertahankan elastisitas normal dan fleksibilitas sementara proteoglikan
memberikan viskositas dan hidrasi. Ketebalan dermis bervariasi antara 0,6 mm
pada kelopak mata hingga 3 mm bagian belakang telapak tangan dan kaki. Dermis
terdiri dari dua lapisan yaitu lapisan papiler tipis dan lapisan recticular yang lebih
tebal.

4. Subkutan
Lapisan ini terdiri dari jaringan ikat longgar dan lemak yang bisa mencapai
3 cm di area perut.

5. Pembuluh darah dan limfatik

Dermis menerima suplai darah yang kaya. Pembuluh darah mengalir ke
jaringan vena mid-dermal dan subkutan.Dilatasi atau penyempitan loop kapiler
ini memainkan peranan langsung dalam termoregulasi kulit.

B. Konsep dasar Skabies

1. Pengertian

Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh investasi dan

sensitisasi (kepekaan) terhadap Sarcoptes scabiei (Adhi Djuanda. 2008).

Scabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh tungau (mite) yang mudah

menular dari manusia ke manusia, dari hewan ke manusia atau

sebaliknya.Penyebabnya scabies adalah Sarcoptes scabiei (Isa Ma’rufi,

Soedjajadi K, Hari B N 2008).

Scabies adalah penyakit zoonosis yang menyerang kulit, mudah menular

dari manusia ke manusia, dari hewan ke manusia atau sebaliknya, dapat

mengenai semua ras dan golongan di seluruh dunia yang disebabkan oleh

tungau (kutu atau mite) Sarcoptes scabiei (Buchart 2009).

Kesimpulannya scabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh infeksi

kuman parasitik (Sarcoptes scabiei) yang mudah menular manusia ke manusia,

dari hewan ke manusia atau sebaliknya, dapat mengenai semua ras dan golongan

yang ada dimuka bumi ini. Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh

infestisasi dan sensitisasi terhadap Sarcoptes scabiei varian hominis dan

produknya. Sinonim dari penyakit ini adalah kudis, the itch, gudig, budukan, dan

gatal agogo. Penyakit scabies ini merupakan penyakit menular dari kutu gatal

Sarcoptes scabei, kutu tersebut memasuki kulit stratum korneum, membentuk

kanalikuli atau terowongan lurus atau berkelok sepanjang 0,6 sampai 1,2

centimeter.

a. Klasifikasi Scabies, Penyakit scabies atipik memiliki beberapa jenis, yaitu:

1) Scabies pada orang bersih (scabies of cultivate )
Scabies pada orang bersih ditandai dengan lesi berupa papul
dan terowongan yang sedikit jumlahnya sehingga sangat sukar
ditemukan
2) Scabies inconigto
Scabies inconigto biasanya muncul pada scabies yang
diobati dengan kortikosteroid sehingga gejala dan tanda klinis
membaik tetapi, tungau tetap ada dan tetap bisa terjadi penularan.
Scabies inconigto sering sering juga menunjukkan gejala klinis
yang tidak biasa, lesi yang luas dan mirip penyakit lain.
3) Scabies nodular
Pada scabies nodular terdapat lesi berupa nodus coklat
kemerahan yang gatal. Nodus biasanya terdapat di bagian tertutup,
 terutama pada genitalia laki-laki, inguinal, dan aksila. Nodus ini
timbul akibat reaksi hipersensitivitas terhadap tungau scabies. Pada
nodus yang berumur lebih dari 1 bulan tungau jarang ditemukan.
Nodus mungkin dapat menetap selama beberapa bulan sampai satu
tahun meskipun sudah diberi pengobatan anti scabies dan
kortikosteroid.
4) Scabies yang ditularkan melalui hewan
Seperti di Amerika, sumber utama kejadian scabies
biasanya ditularkan oleh hewan yaitu anjing. Kelainan ini berbeda
dengan scabies manusia yaitu tidak terdapat terowongan, tidak
menyerang sela jari dan genitalia eksterna. Lesi biasanya terjadi di
daerah dimana orang-orang sering kontak/memeluk binatang
kesayangannya, yaitu perut, dada, paha, dan lengan. Masa inkubasi
lebih pendek dan transmisi lebih mudah. Kelainan ini bersifat
sementara (4-8 minggu) dan dapat sembuh karena Sarcoptes
scabiei var. binatang tidak dapat melanjutkan siklus hidupnya pada
tubuh manusia.
5) Scabies Norwegia
Scabies Norwegia atau biasa disebut dengan scabies
krustosa ditandai dengan lesi yang luas dengan krusta, skuama
generalisata dan hyperkeratosis yang tebal. Tempat predileksi
biasanya kulit kepala yang berambut, telinga bokog, siku, lutut,
telapak tangan dan kaki yang dapat disertai distrofi kuku.Rasa gatal
pada scabies Norwegia tidak menonjol tapi scabies bentuk ini
sangat menular karena jumlah tungau yang menginfestasi sangat
banyak (ribuan). Bentuk ini terjadi akibat defisiensi imunologik
sehingga sistem imun tubuh gagal membatasi proliferasi tungau
sehingga dapat berkembang biak dengan mudah.
6) Scabies pada bayi dan anak
Lesi scabies pada anak dapat terjadi di seluruh tubuh,
termasuk seluruh kepala, leher, telapak tangan, telapak kaki, dan
sering terjadi infeksi sekunder berupa impetigo, ektima sehingga
terowongan jarang ditemukan. Pada bayi, dapat terjadi lesi di
muka.
 7) Scabies terbaring di tempat tidur (bed ridden)
Pada penderita penyakit kronis atau orang tua yang terpaksa
tinggal di tempat tidur dapat menderita scabies yang lesinya terbatas
(Harahap 2009)
2. Etiologi
Scabies disebabkan oleh kutu atau kuman sarcoptes scabei.Secara morfologik
sarcoptes scabei merupakan tungau kecil berbentuk oval punggungnya cembung
dan bagian perutnya rata berwarna putih kotor dan tidak memiliki mata.
Ukurannya yang betina berkisar antara 300-350 mikron, sedangkan yang jantan
lebih kecil, yakni 150-200 mikron. Bentuk dewasa mempunyai 4 pasang kaki, 2
pasang kaki di depan sebagai alat untuk melekat, dan 2 pasang kaki kedua pada
betina berakhir dengan rambut, sedangkan pada jantan pasangan kaki ketiga
berakhir dengan rambut dan keempat berakhir dengan alat perekat (Aisyah,
2009).
Sarcoptes betina yang berada di lapisan kulit stratum corneum dan lucidum
membuat terowongan ke dalam lapisan kulit dengan kecepatan 0,5 mm – 5 mm
per hari. Di dalam terowongan inilah Sarcoptes betina akan tinggal selama
hidupnya yaitu kurang lebih 30 hari dan bertelur sebanyak 2-3 butir telur sehari
dan dalam waktu singkat telur tersebut menetas menjadi hypopi yakni sarcoptes
muda, telur akan menetas setelah 3-4 hari menjadi larva yang akan keluar ke
permukaan kulit untuk kemudian masuk kulit lagi dengan menggali terowongan
biasanya sekitar folikel rambut untuk melindungi dirinya dan mendapatkan
makanan. Setelah 2-3 hari larva akan berubah menjadi bentuk nimfa. Waktu yang
diperlukan dari telur hingga bentuk dewasa ialah 10-14 hari (Melanby
2009).Akibat terowongan yang digali Sarcoptes betina dan hypopi yang
memakan sel-sel di lapisan kulit itu, penderita mengalami rasa gatal
(Keperawatan Medikal Bedah 2009).
Kebiasaan tempat yang paling disukai oleh kutu betina adalah bagian kulit
yang tipis dan lembab, yaitu daerah sekitar sela jari tangan, siku, pergelangan
tangan, bahu dan daerah kemaluan.Pada bayi yang memiliki kulit serba tipis,
telapak tangan, kaki, muka dan kulit kepala sering diserang kutu tersebut.
Tungau jantan mempunyai masa hidup yang lebih pendek dari pada tungau
betina, dan mempunyai peran yang kecil pada patogenesis penyakit.
Biasanya hanya hidup dipermukaan kulit dan akan mati setelah membuahi
 tungau betina.
Tungau akan mati pada suhu sedang (moderate temperatur). Pada suhu 50 oC
di luar hospes, baik pada udara kering maupun lembab, tungau akan mati dalam
10 menit. Pada suhu 25oC tungau bertahan hidup selama 3 hari pada kelembaban
relatif 90 derajat. Periode paling lama untuk tungau bertahan di luar kulit manusia
adalah 14 hari pada udara lembab untuk tungau dengan 12 o C. Sedangkan pada
suhu yang lebih rendah kemampuan hidup menurun (Mellanby 2009).
Seluruh siklus hidupnya mulai dari telur sampai bentuk dewasa memerlukan
waktu antara 8-12 hari.Skabies umumnya menyerang bagian lipatan tubuh.Gejala
gatal-gatal, menyerang pada bagian kulit dimalam hari.Penyakit skabies,
disebabkan faktor kebersihan yang kurang dipelihara secara baik.Alat tidur
berupa kasur, sprei, bantal, tempat tidur dan kondisi kamar yang pengab, dapat
memicu terjadinya gatal- gatal (Siswono 2008).
Penyakit gatal-gatal ini mudah menyerang siapapun yang jarang
mandi.Karena itu, jika ingin menghindar dari serangan penyakit gatal-gatal, maka
harus menjaga kebersihan. Bahkan skabies dapat menjangkit siapa saja yang
bersentuhan tubuh dengan penderita (Siswono 2008).

3. Patofisiologi
Kelainan kulit dapat disebabkan penularan oleh tungau Sarcoptes
Scabiei.Penularan terjadi karena kontak langsung dengan penderita dan
menyebabkan infeksi dan sensitasi parasit. Keadaan tersebut menimbulkan lesi
primer pada tubuh (Handoko, 2007). Lesi primer skabies berupa terowongan
yang berisi tungau, telur dan hasil metabolisme. Pada saat menggali terowongan
tungau mengeluarkan sekret yang dapat melisiskan stratum korneum. Sekret dan
ekskret menyebabkan sensitisasi sehingga menimbulkan pruritus (gatal-gatal) dan
lesi sekunder. Lesi sekunder berupa papul, vesikel, pustul dan kadang bula. Lesi
tersier dapat juga terjadi berupa ekskoriasi, eksematisasi dan pioderma. Tungau
hanya terdapat pada lesi primer (Sutanto et al, 2008).
Tungau hidup di dalam terowongan di tempat predileksi, yaitu jari tangan
pergelangan tangan bagian ventral, siku bagian luar, lipatan ketiak depan,
umbilicus, gluteus, ekstremitas, genitalia eksterna pada laki-laki dan areola
mammae pada perempuan. Pada bayi dapat menyerang telapak tangan dan
telapak kaki. Pada tempat predileksi dapat ditemukan terowongan berwarna putih
 abu-abu dengan panjang yang bervariasi, rata-rata 1 mm, berbentuk lurus atau
berkelok-kelok. Terowongan ditemukan bila belum terdapat infeksi sekunder. Di
ujung terowongan dapat ditemukan vesikel atau papul kecil. Terowongan
umumnya ditemukan pada penderita kulit putih dan sangat jarang ditemukan
pada penderita di Indonsia karena umumnya penderita datang pada stadium lanjut
sehingga sudah terjadi infeksi sekunder (Sutanto et al, 2008).

4. Pathway Scabies

Lingkungan perkampungan kumuh hygienis

diri sanitasi buruk kurang

tungau scabei var,kominis

Defisit perawatan
diri
kontak kulit

stratum

corneum

dan

fucidum

hypopy

infeksi

rasa gatal timbul papula, dan vesikel

eritema

Kerusakan Defisiensi pengetahuan

integritas kulit
lesi
 muncul erosi,

ekskoriasi krusta

dan infeksi

sekunder

gerakan terus menerus

papula pecah

ansietas Resiko infeksi

penyebaran

Dikembangakan dari : Arif Muttaqin, Kumala sari, 2013; NANDA 2018

5. Manifestasi Klinis

a. Pruritus (gatal pada malam hari) karena aktivitas tungau

lebih tinggi pada suhu yang lebih lembab dan panas.

b. Penyakit ini menyerang manusia secara berkelompok,

misalnya dalam sebuah keluarga biasanya seluruh anggota
keluarga terkena infeksi. Begitu pula dalam sebuah
perkampungan yang padat penduduknya, sebagian besar
tetangga yang berdekatan akan diserang tungau tersebut.

c. Kunikulus (adanya terowongan) pada tempat-tempat

predileksi yang berwarna putih atau keabu-abuan, berbentuk
garis lurus atau berkelok, rata-rata panjang 1 cm, pada ujung
terowongan itu ditemukan papul atau vesikel. Jika timbul
infeksi sekunder ruam kulit menjadi polimorfi (pustula,
ekskoriasi, dll). Tempat predileksi biasanya daerah dengan
stratum korneum tipis, yaitu sela-sela jari tangan,
peregelangan tangan bagian volar, siku bagian luar, lipatan
ketiak bagian depan, areola mammae (wanita) dan lipatan
glutea, umbilikus, bokong, genitalia eksterna (pria), dan perut
bagian bawah. Pada bayi dapat menyerang telapak tangan
dan telapak kaki bahkan seluruh permukaan kulit. Pada
 remaja dan orang dewasa dapat timbul pada kulit kepala dan
wajah.

6. Komplikasi
Bila skabies tidak diobati selama beberapa minggu atau bulan, dapat timbul
dermatitis akibat garukan. Erupsi dapat berbentuk impetigo, ektima, sellulitis,
limfangitis, dan furunkel. Infeksi bakteri pada bayi dan anak kecil yang diserang
scabies dapat menimbulkan komplikasi pada ginjal. Dermatitis iritan dapat timbul
karena penggunaan preparat anti skabies yang berlebihan, baik pada terapi awal
ataupun pemakaian yang terlalu sering.
Dermatitis iritan dapat timbul karena penggunaan preparat anti skabies yang
berlebihan, baik pada terapi awal atau dari pemakaian yang terlalu sering.Salep
sulfur, dengan konsentrasi 15% dapat menyebabkan dermatitis bila digunakan terus
menerus selama beberapa hari pada kulit yang tipis. Benzilbenzoat juga dapat
menyebabkan iritasi bila digunakan 2 kali sehari selama beberapa hari, terutama di
sekitar genetalia pria. Gamma benzena heksaklorida sudah diketahui menyebabkan
dermatitis iritan bila digunakan secara berlebihan.selain itu dapat terjadi sebagai
berikut :

a) Urtikaria
Urtikaria adalah reaksi dari pembuluh darah berupa erupsi pada
kulit yang berbatas tegas dan menimbul (bentol), berwarna merah,
memutih bila ditekan, dan disertai rasa gatal.Urtikaria dapat berlangsung
secara akut, kronik, atau berulang. Urtikaria akut umumnya berlangsung
20 menit sampai 3 jam, menghilang dan mungkin muncul di bagian kulit
lain.

b) Infeksi sekunder
1) Folikulitis
Folikulitis adalah peradangan pada selubung akar rambut (folikel).
Pada kulit yang terkena akan timbul ruam, kemerahan dan rasa
gatal. Di sekitar folikel rambut tampak beruntus-beruntus kecil
 berisi cairan yang bisa pecah lalu mengering dan membentuk
keropeng.

2) Furunkel

Furunkel (bisul) adalah infeksi kulit yang meliputi seluruh folikel

rambut dan jaringan subkutaneus di sekitarnya.Paling sering
ditemukan di daerah leher, payudara, wajah dan bokong.Akan
terasa sangat nyeri jika timbul di sekitar hidung atau telinga atau
pada jari-jari tangan.Furunkel berawal sebagai benjolan keras
bewarna merah yangmengandung nanah. Lalu benjolan ini akan
berfluktasi dan ditengahnya menjadi putih atau kuning
(membentuk pustula). Bisul bisa pecah spontan atau
mengeluarkan nanahnya, kadang mengandung sedikit darah.

3) Eksema infantum
Eksema atau Dermatitis atopik atau peradangan kronik kulit yang
kering dan gatal yang umumnya dimulai pada awal masa kanak-
kanak.Eksema dapat menyebabkan gatal yang tidak tertahankan,
peradangan, dan gangguan tidur.

C. Penatalaksanaan medis dan keperawatan

Pencegahan skabies dapat dilakukan dengan berbagai cara:

a) Mencuci bersih, bahkan sebagian ahli menganjurkan dengan cara direbus,

handuk, seprai maupun baju penderita skabies, kemudian menjemurnya hingga
kering.

b) Menghindari pemakaian baju, handuk, seprai secara bersama- sama.

c) Mengobati seluruh anggota keluarga, atau masyarakat yang terinfeksi untuk

memutuskan rantai penularan.

d) Mandi dengan air hangat dan sabun untuk menghilangkan sisa- sisa kulit yang
mengelupas dan kemudian kulit dibiarkan kering.

e) Gunakan pakaian dan sprei yang bersih, semua perangkat tidur, handuk dan
pakaian yang habis dipakai harus dicuci dengan air yang sangat panas kalau
 perlu direbus dan dikeringkan dengan alat pengering panas.

f) Cegah datangnya lagi skabies dengan menjaga lingkungan agar tetap bersih dan
sehat, ruangan jangan terlalu lembab dan harus terkena sinar matahari serta
menjaga kebersihan diri anggota keluarga dengan baik.

g) Jika pencegahan tidak dilakukan dengan baik dan efektif, maka dapat dilakukan
penatalakasanaan medis.

Syarat obat yang ideal ialah efektif terhadap semua stadium tungau, tidak
menimbulkan iritasi dan tidak toksik, tidak berbau atau kotor, tidak merusak atau
mewarnai pakaian, mudah diperoleh dan murah.Cara pengobatannya ialah seluruh
anggota keluarga harus diobati (termasuk penderita yang hiposesitisasi).
Jenis obat topikal:

a) Belerang endap (sulfur presipitatum) 4-20 % dalam bentuk salep atau krim.
Pada bayi dan orang dewasa sulfur presipitatum 5% dalam minyak sangat
aman efektif. Kekurangannya ialah pemakaian tidak boleh kurang dari tiga hari
karena tidak efektif terhadap stadium telur, berbau, mengotori pakaian, dan
dapat menimbulkan iritasi.

b) Emulsi benzil-benzoat 20-25 % efektif terhadap semua stadium, diberikan

setiap malam selama 3 hari. Obat ini sulit diperoleh, sering memberi iritasi, dan
kadang-kadang semakin gatal setelah dipakai.

c) Gama benzena heksaklorida (gameksan=gammexane) 1 % dalam bentuk krim

atau losio tidak berbau dan tidak berwarna, termasuk obat pilihan karena efektif
terhadap semua stadium, mudah digunakan, dan jarang memberi iritasi.
Pemberiannya hanya cukupt sekali setiap 8 jam. Jika masih ada gejala ulangi
seminggu kemudian. Pengguanaan yang berlebihan dapat menimbulkan efek
pada sistem saraf pusat. Pada bayi dan anak-anak jika digunakan berlebihan ,
dapat menimbulkan neurotoksisitas. Obat ini tidak aman digunaka untuk ibu
menyusui dan wanita hamil.

d) Benzilbenzoat (krotamiton) Tersedia 10 % dan 25% dalam krim atau losio

mempunyai dua efek sebagai antiskabies dan antigatal. Harus dijauhkan dari
mata, mulut, dan uretra. Krim (eurax) hanya efektif pada 50-60 % pasien.
Digunakan selama 2 malam beruturut-turut dan dibersihkan setelah 24 jam
 pemakaian terakhir, kemudian digunakan lagi 1 minggu kemudian. Obat ini
disapukan ke badan dari leher ke bawah. Penggunaan berlebihan dapat
menyebabkan iritasi. Bila digunakan untuk bayi dan anak-anak harus di
tambahkan air 2-3 bagian.

e) Permethrin. Dalam bentuk krim 5 % sebagai dosis tunggal. Pengguanaanya

selama 8-12 jam dan kemudian dicuci bersih- bersih. Merupakan obat yang
paling efektif dan aman karena sangat mematikan untuk parasit S. Scabiei dan
memiliki toksisitas rendah pada manusia. Pengobatan pada skabies krustosa
sama dengan skabies klasik, hanya perlu ditambahkan salep keratolitik. Skabies
subungual susah diobati. Bila didapatkan infeksi sekunder perlu diberikan
antibiotik sistemik.

D. Pemeriksaan penunjang

Beberapa cara yang dapat digunakan untuk menemukan telur, tungau atau
terowongan adalah:
a. Kerokan kulit. Papul atau terowongan yang baru dibentuk dan utuh ditetesi
dengan minyak mineral atau KOH 10%, kemudian dikerok dengan skalpel
steril untuk mengangkat atap papul atau terowongan. Hasil kerokan diletakkan
pada gelas obyek dan ditutup dengan kaca tutup, lalu diperiksa di bawah
mikroskop.
b. Mengambil tungau dengan jarum Jarum ditusukkan pada terowongan di bagian
yang gelap dan digerakkan tangensial. Tungau akan memegang ujung jarum
dan dapat diangkat ke luar. Dengan cara ini tungau sulit ditemukan, tetapi bagi
orang yang berpengalaman, cara ini dapat meningkatkan ketepatan diagnosis.
c. Kuretasi terowongan Cara ini dilakukan secara superficial mengikuti sumbu
panjang terowongan atau puncak papul. Hasil kuret diletakkan pada gelas
obyek dan ditetesi minyak mineral atau KOH lalu diperiksa di bawah
mikroskop.
d. Swab kulit Kulit dibersihkan dengan eter, lalu dilekatkan selotip dan diangkat
dengan cepat. Selotip diletakkan pada gelas obyek kemudian diperiksa
dengan mikroskop. Dari 1 lesi dibuat 6 sediaan.
1) Burow ink test Papul skabies dilapisi tinta cina dengan menggunakan
 pena lalu dibiarkan selama 20-30 menit, kemudian dihapus dengan
alkohol. Tes dinyatakan positif bila tinta masuk ke dalam terowongan
dan membentuk gambaran khas berupa garis zig-zag.
2) Pemeriksaaan histopatologik. Gambaran histopatologik menunjukkan
bahwa terowongan terletak pada stratum korneum, dan hanya ujung
terowongan tempat tungau betina berada terletak di irisan dermis.
Pemeriksaan ini sesungguhnya tidak penting kecuali pada daerah
tersebut ditemukan tungau atau telurnya. Daerah yang berisi tungau
menunjukkan sejumlah eosinofil dan sulit dibedakan dengan reaksi
gigitan arthropoda lainnya seperti kutu busuk maupun nyamuk.
3) Selain pemeriksaan di atas masih terdapat pemeriksaan yang lain, tetapi
yang paling mudah dilakukan dan memberikan hasil yang memuaskan
adalah cara kerokan kulit, meskipun cara ini memerlukan keahlian
dalam mengambil tungau dengan jarum.

E. Tinjauan Kasus

Ny J tinggal bersama adik angkatnya dan bersama anak- anaknya di sumatera.

Lalu Ny J pergi ke Jakarta kemudian tertangkap petugas yang sedang bertugas
penertiban jalan di Jakarta. Ny J sudah 8 tahun berada dipanti sejak 23 November
2010. Sebelum masuk ke panti Ny J tidak memiliki keluhan atau penyakit apapun.
Sejak masuk ke panti klien menderita penyakit scabies. Keluhan Ny J saat ini adalah
gatal-gatal pada anggota tubuh terutama pada kaki, siku, pergelangan tangan. Ketika
tidur malam Ny J mengatakan terkadang terganggu suka terbangun karena gatal-
gatal. Terdapat Bawah mata Ny J terlihat sedikit menghitam. Ny J mengatakan
biasanya mulai merasakan gatal yang memanas dan kemudian Ny J menggarukan
akibat rasa gatal yang sangat hebat sehingga menyebabkan timbulnya rasa nyeri
pada bagian bekas garukan. Luka terasa nyeri seperti terbakar api. tampak terlihat
adanya bintik-bintik yang terasa panas yang menonjol berwarna kemerah-merahan
dan bernanah . Penyakit yang di derita klien sudah di derita sejak 5 tahun yang lalu.
Luka tampak kemerahan dan terdapat lesi. Walaupun Ny J menderita sakit scabies
tetapi Ny J tidak merasa minder, klien tetap percaya diri dan bersosialisasi dengan
warga panti yang lain. Selama tinggal dipanti klien selalu mengikuti kegiatan-
kegiatan yang ada dipanti seperti pengajian, qosidahan dan senam. Tanda-tanda Vital
 Keadaan umum baik, Kesadaran komposmentis,Tekanan darah : 128/64 mmHg,
Suhu : 36,5˚C, Pernafasan : 20x/menit, Nadi : 90x/menit, Tinggi badan 150 cm, Berat
badan : 46 kg.

F. Riwayat Kesehatan

1) Identitas Klien

Nama : Ny. J
Alamat : Lampung, Sumatera Selatan
Tempat/tgl lahir : 21 Februari 1958
Jenis Kelamin : Perempuan Suku/agama
: Islam
Pendidikan : SMP
Status Perkawinn : Janda
Orang yang dapat dihubungi
:-

2) Riwayat keluarga

Pasangan (suami/istri) : Ny J pernah menikah sebanyak 3x, dengan suami

yang pertama sudah bercerai karena merasa tidak cocok, dengan suami yang
kedua sudah bercerai karena merasa tidak cocok dan dengan suami yang
ketiga suaminya telah meninggal dunia karena sakit. Ny J mempunyai 4
anak, 1 anak kandung dan 3 anak angkat. Yang terdiri dari 2 laki-laki dan 2
perempuan.

3) Riwayat pekerjaan

Status pekerjaan saat ini : Klien tidak bekerja karena sekarang tinggal
di panti
Pekerjaan Sebelumnya : Berdagang dan Ibu rumah tangga
Sumber-sumber pendapatan terhadap kebutuhan : klien sekarang sudah tidak
mempunyai pendapatan lagi karena tinggal dipanti.
4) Riwayat lingkungan tinggal

Tipe tempat tinggal : klien tinggal bersama ade angkatnya

di lampung
Jumlah orang yang tinggal di rumah : 4 orang
Derajat privacy : klien cukup terbuka dengan lingkungan
sekitarnya

5) Riwayat rekreasi

Klien memiliki hobi jalan-jalan dan bernyanyi maka dari itu klien senang
berjalan-jalan mengelilingi halaman panti dan terkadang sambil bernyanyi.

6) Status Kesehatan

a. Status kesehatan saat ini

Keluhan saat ini : Ny. J mengatakan “badan terasa gatal-gatal
terutama pada kaki, siku, dan pergelangan tangan, kaki” Pengetahuan
dan penatalaksanaan masalah kesehatan : klien mengetahui bahwa
klien menderita penyakit kulit dan klien sudah berusaha mengatur pola
makannya agar tidak makan yang amis amis. Tetapi klien masih
mempunyai kebiasaan menggaruk bagian tubuhnya yang gatal dengan
tangan atau benda seperti sendok. Selain itu jam tidur klien kurang
hanya 5 jam karena suka terbangun pada malam hari karna gatal-
gatal.
Obat-obatan yang digunakan : Scabimite permethrin 5%
b. Riwayat kesehatan lalu
Penyakit / keluhan yang telah di derita : klien telah menderita scabies
sehjak 6 tahun yang lalu. Sebelum menderita scabies, klien tidak
menderita penyakit.
Riwayat operasi / dirawat di RS : klien tidak
pernah operasi Riwayat Obstetri : P1 A0
c. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
7) Pemenuhan kebutuhan Sehari-hari

a. Nutrisi
Klien makan sehari 3x dengan habis 1 porsi dan klien hanya makan dari
panti saja. Klien mengurangi makanan yang amis seperti telur, ikan
karena penyakit scabies yang di derita. Riwayat peningkatan atau
penurunan berat badan : Berat badan klien tidak mengalami penurunan.
(46 kg)
b. Personal hygiene
Klien mandi 2x sehari saat pagi hari dan sore hari, klien membersihkan
rambut 2 hari sekali menggunakan shampo, rambut klien pendek dan
bersih, kuku jari pendek dan bersih, mulut klien bersih, gigi terlihat ada
yang sudah ompong, tidak ada stomatitis.
c. Aktifitas/istirahat
Klien mampu beraktifitas sehari-hari, dan cukup sering mengikuti
kegiatan olah raga senam yang berada dipanti. Klien tidur dari jam 22.00
sampai jam 05.00 WIB tetapi kadang terganggu karena gatal-gatal.
d. Eliminasi
Klien buang air besar 1x sehari dan buang air kecil 5x sehari.
e. Oksigenasi
Pola nafas klien normal, frekuensi nafas 20x/menit, klien tidak
memiliki keluhan Batuk, pilek,sesak dll. Dan klien memiliki riwayat alergi
makanan seperti telur, ikan.
f. Spiritual
Hubungan klien dengan tuhan baik, setiap hari klien menjalankan sholat
5 waktu.

8) Tinjauam system

a. Kondisi dari system tubuh yang ada : Sistem integument dan

sistem penglihatan sebelah kanan pada klien terganggu
b. Masalah/gangguan pada system tubuh
c. Penggunaan protesa : klien tidak menggunakan alat bantu tiruan
apapun
G. Pengkajian Psikologis

1) Proses pikir (lupa,bingung,pikun,curiga)

Saat ditanya tentang kejadian dahulu klien mampu mengingat dan menceritakan
tentang keluarganya walaupun agak sedikit lupa. Klien juga masih ingat dengan
kejadian-kejadian yang baru terjadi tetapi klien tidak bisa mengingat nama
orang dengan waktu yang singkat. Klien mampu menceritakan tentang anak-
anaknya dan keluarganya, klien mampu menceritakan dengan jelas dan tidak
ada rasa curiga dengan perawat.
2) Gangguan perasaan :
Saat di wawancara ekspresi wajah klien tampak senang, klien terbuka dengan
masalah yang di hadapi, klien sesekali bertanya tentang hal-hal yang tidak di
mengerti.
3) Komunikasi :
Saat di ajak berkomunikasi klien cukup kooperatif, klien terlihat tidak ada
kesulitan dalam berkomunikasi.
4) Orientasi:
Orientasi klien baik, klien mampu mengingat sekarang berada di PSTW Budi
Mulya 2. Mengingat sekarang hari senin tanggal 23 april 2018.
5) Sikap klien terhadap lansia :
Klien mengatakan merasa tidak betah tinggal dipanti, klien juga jarang
bersosialisasi dengan sesama penghuni panti, kamar tidurnya pun berada
diruang isolasi. Klien memandang dirinya banyak kekurangan, terkadang
teringat dengan anak-anaknya.
6) Reaksi klien terhadap kehilangan pasangan :
Ny. J menerima status jandanya semenjak suaminya meninggal dunia.

7) Mekanisme koping klien terhadap masalah yang ada :

Koping klien terhadap masalah yang pernah dihadapi cukup baik, klien
menerima masalah adalah ujian bagi dirinya, klien selalu berdoa kepada tuhan
agar di berikan kesehatan.
H. Pengkajian Sosial Ekonomi

1) Latar belakang klien :

Dahulu klien seorang ibu rumah tangga mempunyai suami dan 4 anak, 1
anak kandung dan 3 anak angkat. Suaminya bekerja sebagai kenek bus
semenjak suaminya meninggal klien tinggal bersama adik angkatnya dan
bersama anak-anaknya. Lalu klien pergi ke Jakarta dan terkena penertiban
sedang jalan di Jakarta, karena klien tidak memiliki tempat tinggal maka dari
itu di bawa ke panti BD 1 KEDOYA lalu kemudian di bawa ke PSTW Budi
Mulya 2 Cengkareng.
2) Frekuensi hubungan sehari-hari :
a. Dengan keluarga : Hubungan klien dengan anaknya kurang baik, karena
jarang berkomunikasi dengan anaknya yang sekarang tinggal bersama di
rumah adik angkatnya.
b. Dengan masyarakat : Hubungan klien dengan masyarakat yang tinggal
dipanti cukup baik, tidak ada masalah dengan orang lain dipanti.
c. Aktifitas klien dipanti : Klien mengikuti aktifitas yang berada di panti

I. Pemeriksaan Fisik

1) Tanda- tanda vital

 Keadaan Umum : keadaan umum baik

 Kesadaran : komposmentis

 Suhu : 36,5˚C

 Nadi : 90x/menit

 Tekanan darah : 128/64 mmHg

 Pernapasan : 20x/menit

 Tinggi badan : 150 cm

 Berat badan : 46 kg
2) Pemeriksaan dan kebersihan perorangan
a. Kepala:
1. Rambut : Bersih, beruban, tidak rontok
2. Mata : pupil isokor, konjungtiva an-anemis, sclera an-
 ikterik, pandangan mata sebelah kiri tidak jelas dan gelap
3. Hidung : normal, bersih, tidak ada benjolan, tidak ada cairan
4. Telinga : pendengaran normal, bersih, bentuk simetris, tidak ada
benjolan, tidak ada penumpukan serumen, kedua telinga masih
berfungsi dengan baik.
5. Mulut : Mulut bersih, warna bibir merah muda dan tidak terdapat
stomatitis, tidak terdapat karies.
b. Leher
Normal, simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, , tidak ada
pembesaran vena jugularis.
c. Dada / thorak
1. Dada : simetris, frekuensi pernafasan
normal, tidak ada retraksi dada
2. Paru-paru : suara vesikuler
3. Jantung : bunyi jantung normal, tidak ada
suara tambahan
4. Payudara : Simetris, tidak ada benjolan, tidak
ada edema
d. Abdomen
Tidak ada asistensi abdomen, terasa lembek, tidak ada benjolan,
bising usus 12x/menit.
e. Musculoskeletal
Kaki terasa sakit pada bagian luka ketika berjalan
f. Kekuatan otot

5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5 5 5
 J. Analisa Data

NO DATA MASALAH KEPERAWATAN

1 DS : Nyeri akut
 os mengatakan Penyakit kulit yang di derita
sudah sejak 5 tahun yang lalu
 os mengatakan Gatal-gatal pada bagian tubuh
seperti kaki, siku dan pergelangan tangan
 os mengatakan Luka terasa nyeri seperti
terbakar api.

DO :

 Keadaan umum baik

 Kesadaran : komposmentis
 Tekanan darah : 128/64 mmHg
 Suhu : 36,5˚C
 Pernafasan : 20x/menit
 Nadi : 90x/menit
 Tinggi badan : 150 cm
 Berat badan : 46 kg
 Luka tampak kemerahan dan terdapat lesi

2 DS : Resiko Infeksi

 os mengatakan Gatal-gatal pada bagian tubuh

seperti kaki, siku dan pergelangan tangan
 Os mengatakan biasanya pada malam hari
mulai merasakan gatal yang memanas dan
kemudian pasien menggarukan akibat rasa
gatal yang sangat hebat

DO :

 Keadaan umum baik

  Kesadaran : komposmentis
 Tekanan darah : 128/64 mmHg
 Suhu : 36,5˚C
 Pernafasan : 20x/menit
 Nadi : 90x/menit
 Os tampak terlihat adanya bintik-bintik yang
terasa panas yang menonjol berwarna
kemerah-merahan dan bernanah
 Luka tampak kemerahan dan terdapat lesi

3 DS : Gangguan Pola Tidur

 Os mengatakan Ketika tidur malam klien

terkadang terganggu suka terbangun karena
gatal-gatal.

DO :

 Tekanan darah : 128/64 mmHg

 Suhu : 36,5˚C
 Pernafasan : 20x/menit
 Nadi : 90x/menit
 Tampak terlihat Bawah mata klien terlihat
sedikit menghitam.
 K. Intervensi Keperawatan

NO Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Keperawatan

1 Nyeri Akut Manajemen Nyeri
SDKI Tingkat Nyeri menurun Observasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1.Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
selama 3x24 jam diharapkan Tingkat nyeri kualitas, intensitas nyeri
menurun: Terapeutik
-Menurun nya keluhan nyeri 1. Berikan Teknik nonfarmakologis untuk
-Menurun nya perasaan gelisah saat mengurangi rasa nyaman
beraktivitas Edukasi
1. Jelaskan strategi meredahkan nyeri kolaborasi
pemberian analgetik
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analegtik bila perlu
2 Resiko Infeksi SDKI Resiko Infeksi Mengidentifikasi Resiko Infeksi
Setelah dilakukan tndakan keperawatan Observasi
selama 3x24 jam diharapkan Resiko Infeksi 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
menurun dengan kriteria hasil : Terapeutik
-Menurun nya keluhan gatal 1. Berikan perawatan kulit pada area edema
- Menuru nya kemerahan , bengkak 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
- Meningkatnya kebersihan tangan dan badan dengan pasien dan lingkungan pasien
3. Pertahankan Teknik aseptic pada pasien

3 Gangguan Pola
Tidur SDKI Pola tidur membaik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam diharapkan pola tidur
membaik:
-keluhan sulit tidur menurun
-keluhan istirahat tidak cukup menurun
berisiko tinggi
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
3.Anjurkan meningkatkan asupan Nutrisi
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
Edukasi aktivitas dan istirahat
Observasi
1. Identifikasi pola aktivitas
2. Identifikasi factor pengganggu tidur
Terapeutik
1. Modifikasi lingkungan
Edukasi
1. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
No Tgl & Diagnosis Tindakan Keperawatan Paraf Tgl & Jam Evaluasi Keperawatan Paraf
Jam Keperawatan
1. 20/03/23 Nyeri Akut Annisya 20/03/23 S: Annisya
Keluarga Manajemen Nyeri - P : Ny J mengatakan nyeri yang
- Melakukan pengkajian nyeri
mampu dirasakan pada saat luka setelah di garut
komprehensif yang meliputi
merawat - Q : Ny. J mengatakan kualitas nyeri
lokasi, karakteristik,
anggota onset/durasi, frekuensi, yang dirasakan seperti tersait
keluargayang kualitas, intensitas atau - R : Ny. J mengatakan nyeri pada daerah
sakit dan beratnya nyeri dan faktor luka (sela-sela jari dan lengan tangan)
memberikan pencetus - S : Ny.J mengatakan skala nyeri yang
dukungan - Observasi adanya petunjuk dirasakan pada skala 4 (nyeri sedang)
nonverbal mengenai
dalam - T :Ny. J mengatakan nyeri yang
ketidaknyamanan
meningkatkan dirasakan timbul jika digaruk
- Ajarkan penggunaan teknik
status non farmakologi - Keluarga mengatakan kurang
kenyamanan (Memberikan gel aleovera) memahami cara memberikan gel
Manajemen - Mengimplementasikan aleovera dalam mengurangi rasa nyer
Nyeri tindakan tarik napas dalam O:
dan terapi relaksasi untuk -Ny.J tampak gelisah
memfasilitasikan penurunan -Ny.D tampak berhati-hati saat
nyeri
melakukan terapi rendam air hangat dan
kompres
-Warna kulit Ny.D terlihat kemerahan
A: Masalah keperawatan teratasi
sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
20/03/23 Risiko infeks 20/03/23 S:
Pemantauan tanda vital
 Setelah - klien mengatakan bisa melakukan cuci
mengkaji tanda-tanda tangan
dilakukan
infeksi ; suhu tubuh, nyeri - keluarga mengiyakan untuk membantu
tndakan dan perdarahan 3. 3. mandi ny.d
keperawatan Monitor tanda dan gejala
- ny.d belum tau tanda tanda infeksi
infeksi sistemik dan lokal 4.
selama 3x24 O:
4.
Mencuci tangan sebelum dan - Tekanan darah : 130/74 mmHg
jam diharapkan
sesudah setiap melakukan Suhu : 37,1˚C
Resiko Infeksi kegiatan perawatan pasien. Pernafasan : 20x/menit
menurun 5. Nadi : 90x/menit
Mengajarkan pasien dan -Warna kulit Ny.D terlihat kemerahan dan
dengan kriteria tampak luka lecet di tangan
keluarga tentang tanda dan
hasil : gejala infeksi A: Masalah keperawatan teratasi
-Menurun nya Mengajarkan pasien dan sebagian
keluarga bagaimana P: Intervensi dilanjutkan
keluhan gatal menghindari infeksi.
Menuru nya Mengajarkan pasien
merawat luka.
kemerahan ,
bengkak
- Meningkatnya
kebersihan
tangan dan
badan

20/03/23 Gangguan Pola Edukasi aktivitas dan istirahat 20/03/23 S:

Tidur Observasi - klien mengatakan sulit tidur karna gatal
 - mengidentifikasi pola aktivitas - ny.J mengatakan pakaiaan kurang
Pola nyaman
- mengidentifikasi factor pengganggu
tidu - ny.J belum tidur nyenyak selama gatal
r tidur
O:
me Terapeutik - ny.J tampak gelisah dan lesu
mba -Warna kulit Ny.J terlihat kemerahan dan
Memodifikasi lingkungan
ik tampak luka lecet di tangan
Setelah Edukasi
A: Masalah keperawatan teratasi
dilakukan menjelaskan pentingnya tidur sebagian
tindakan cukup selama sakit P: Intervensi dilanjutkan

keperawatan
selama 3x24
jam diharapkan
pola tidur
membaik:
-keluhan sulit
tidur menurun
-keluhan
istirahat tidak
cukup menurun

No Tgl & Diagnosis Tindakan Keperawatan Paraf Tgl & Jam Evaluasi Keperawatan Paraf
Jam Keperawatan
1. 21/03/23 Nyeri Akut Annisya 21/03/23 S: Annisya
Keluarga Manajemen Nyeri - P : Ny. J mengatakan nyeri yang
 mampu dirasakan pada saat luka setelah di garut
merawat - Melakukan pengkajian nyeri - Q : Ny.J mengatakan kualitas nyeri yang
komprehensif yang meliputi
anggota dirasakan seperti tersait
lokasi, karakteristik,
keluargayang onset/durasi, frekuensi, - R : Ny.J mengatakan nyeri pada daerah
sakit dan kualitas, intensitas atau luka (sela-sela jari dan lengan tangan)
memberikan beratnya nyeri dan faktor - S : Ny.J mengatakan skala nyeri yang
dukungan pencetus dirasakan pada skala 2 (nyeri sedang)
dalam - Observasi adanya petunjuk - T :Ny.J mengatakan nyeri yang dirasakan
meningkatkan nonverbal mengenai timbul jika digaruk
ketidaknyamanan
status - Ny.J mengatakan pada saat merasakan
- Ajarkan penggunaan teknik
kenyamanan non farmakologi nyeri dan dilakukan pemberian gel
Manajemen (Memberikan gel aleovera) aleovera dan mengatur posisi yang
Nyeri - Mengimplementasikan nyaman menggunakan pakaian yang
tindakan tarik napas dalam longgar dan menutup mata nyeri yang
dan terapi relaksasi untuk dirasakan sedikit berkurang
memfasilitasikan penurunan O:
nyeri
-Ny.J tampak gelisah
-Ny.J tampak berhati-hati saat
melakukan terapi rendam air hangat dan
kompres
-Warna kulit Ny.J terlihat kemerahan
A: Masalah keperawatan teratasi
sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
21/03/23 Risiko infeks 21/03/23 S:
Setelah Pemantauan tanda vital - klien mengatakan sudah bisa melakukan
mengkaji tanda-tanda cuci tangan
 dilakukan - keluarga membantu memandi ny.d
infeksi ; suhu tubuh, nyeri - ny.d tau tanda tanda infeksi
tndakan
dan perdarahan 3. 3. O:
keperawatan Monitor tanda dan gejala
- Tekanan darah : 120/74 mmHg
selama 3x24 infeksi sistemik dan lokal 4.
Suhu : 36,7˚C
4.
jam diharapkan Pernafasan : 20x/menit
Mencuci tangan sebelum dan
Nadi : 80x/menit
Resiko Infeksi sesudah setiap melakukan
-Warna kulit Ny.J terlihat kemerahan dan
kegiatan perawatan pasien.
menurun tampak luka lecet berkurang di tangan
5.
dengan kriteria Mengajarkan pasien dan - ny.d tampak segar
keluarga tentang tanda dan A: Masalah keperawatan teratasi
hasil :
gejala infeksi sebagian
-Menurun nya Mengajarkan pasien dan P: Intervensi dilanjutkan
keluhan gatal keluarga bagaimana
menghindari infeksi.
Menuru nya Mengajarkan pasien
kemerahan , merawat luka.
bengkak
- Meningkatnya
kebersihan
tangan dan
badan
21/03/23 Gangguan Pola Edukasi aktivitas dan istirahat 21/03/23 S:
Tidur Observasi - klien mengatakan sudah bisa tidur karna
Pola - mengidentifikasi pola aktivitas gatal berkurang
tidu - mengidentifikasi factor pengganggu - ny.d mengatakan pakaiaan sudah
r
 tidur nyaman
me - ny.d sudah bisa tidur sehabis mandi
Terapeutik
mba O:
ik Memodifikasi lingkungan
- ny.d tampak gelisah dan lesu
Setelah Edukasi -Warna kulit Ny.J terlihat kemerahan dan
dilakukan menjelaskan pentingnya tidur tampak luka lecet di tangan berkurang
tindakan A: Masalah keperawatan teratasi
cukup selama sakit
sebagian
keperawatan P: Intervensi dilanjutkan
selama 3x24
jam diharapkan
pola tidur
membaik:
-keluhan sulit
tidur menurun
-keluhan
istirahat tidak
cukup menurun

No Tgl & Diagnosis Tindakan Keperawatan Paraf Tgl & Jam Evaluasi Keperawatan Paraf
Jam Keperawatan
1. 23/03/23 Nyeri Akut Annisya 23/03/23 S: Annisya
Keluarga Manajemen Nyeri - P : Ny.D mengatakan nyeri yang
- Melakukan pengkajian nyeri
mampu dirasakan pada saat luka setelah di garut
komprehensif yang meliputi
merawat - Q : Ny.D mengatakan kualitas nyeri
lokasi, karakteristik,
anggota onset/durasi, frekuensi, yang dirasakan seperti tersait
keluargayang kualitas, intensitas atau - R : Ny.D mengatakan nyeri pada daerah
sakit dan beratnya nyeri dan faktor luka (sela-sela jari dan lengan tangan)
memberikan pencetus - S : Ny.D mengatakan skala nyeri yang
dukungan - Observasi adanya petunjuk dirasakan pada skala 2 (nyeri sedang)
nonverbal mengenai
dalam - T :Ny.D mengatakan nyeri yang
ketidaknyamanan
meningkatkan dirasakan timbul jika digaruk
- Ajarkan penggunaan teknik
status non farmakologi - Keluarga mengatakan memahami cara
kenyamanan (Memberikan gel aleovera) memberikan gel aleovera dalam
Manajemen - Mengimplementasikan mengurangi rasa nyeri
Nyeri tindakan tarik napas dalam O:
dan terapi relaksasi untuk -Ny.D tampak tenang
memfasilitasikan penurunan -Ny.D tampak berhati-hati saat
nyeri
melakukan terapi rendam air hangat dan
kompres
-Warna kulit Ny.D terlihat masih terlihat
bekas luka di tangan
A: Masalah keperawatan teratasi
sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
23/03/23 Risiko infeks 23/03/23 S:
Setelah Pemantauan tanda vital - klien bisa melakukan cuci tangan
mengkaji tanda-tanda - keluarga memmembantu mandi ny.d
dilakukan
 tndakan O:
infeksi ; suhu tubuh, nyeri - Tekanan darah : 120/74 mmHg
keperawatan
dan perdarahan 3. 3. Suhu : 36,6˚C
selama 3x24 Monitor tanda dan gejala Pernafasan : 20x/menit
jam diharapkan infeksi sistemik dan lokal 4. Nadi : 78x/menit
4. -Warna kulit Ny.D tidak terlihat
Resiko Infeksi Mencuci tangan sebelum dan kemerahan dan tampak luka lecet di
menurun sesudah setiap melakukan
tangan berkurang
kegiatan perawatan pasien.
dengan kriteria 5. A: Masalah keperawatan teratasi
hasil : Mengajarkan pasien dan sebagian
keluarga tentang tanda dan P: Intervensi dilanjutkan
-Menurun nya
gejala infeksi
keluhan gatal Mengajarkan pasien dan
Menuru nya keluarga bagaimana
menghindari infeksi.
kemerahan , Mengajarkan pasien
bengkak merawat luka.
- Meningkatnya
kebersihan
tangan dan
badan
23/03/23 Gangguan Pola Edukasi aktivitas dan istirahat 23/03/23 S:
Tidur Observasi - klien mengatakan sudah bisa tidur
Pola - mengidentifikasi pola aktivitas - ny.d mengatakan pakaian sudah nyaman
tidu - mengidentifikasi factor pengganggu - ny.d belum mulai tidur walau kadang
r tidur terbangun
me O:
 Terapeutik - ny.d tampak segar
mba -Warna kulit Ny.D tidak terlihat
Memodifikasi lingkungan
ik kemerahan dan tampak luka lecet di
Setelah Edukasi
tangan berkurang
dilakukan menjelaskan pentingnya tidur A: Masalah keperawatan teratasi
tindakan cukup selama sakit sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
keperawatan
selama 3x24
jam diharapkan
pola tidur
membaik:
-keluhan sulit
tidur menurun
-keluhan
istirahat tidak
cukup menurun
 DAFTAR PUSTAKA

Aini, Nur dan Ledy Martha A. (2016). Asuhan Keperawatan pada Sistem Endokrin dengan
Pendekatan NANDA NIC NOC. Jakarta: Salemba Medika.

Krisnatuti, Diah, dkk. (2014). Diet Sehat untuk Penderita Diabetes Mellitus. Jakarta: Penebar
Swadaya.

Doenges, M.E .,Moorhouse ,M.F .,&Murr ,A.C.(2018).Rencana Asuhan Keperawatan :

Pedoman Asuhan Klien Anak - Dewasa .Jakarta:EGC.
Dr. Adi Heru s. MSC. (2010). Kader Kesehatan Masyarakat. Jakarta : ECG

Padila. (2012). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Nuha Medika.

PERKENI. (2015) .Konsensus Pengendalian dan Pencegahan Diabetes Melitus .Jakarta:

PBPerkeni.

Soegondo, Sidartawan. (2018). Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Jakarta: Balai

Penerbit FKUI.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi
dan Indikator Diagnostik. Jakarta: DPP PPNI.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Tindakan Keperawatan. Jakarta: DPP PPNI.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta: DPP PPNI.

Vitahealth. (2010). Diabetes. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama.