DAFTAR HADIR PESERTA

KEGIATAN PEMBEKALAN PIDI ANGKATAN 1 TAHUN 2022

BANGKA BELITUNG, 21-23 FEBRUARI 2022

TTD
KABUPATEN / KOTA
NO NAMA LENGKAP ASAL FK WAHANA WAHANA
21 Februari 2022 22 Februari 2022 23 Februari 2022

1 THESIA NATHALIA THEDY Tidak Prolong RSU CENDRAWASIH DOBO Surabaya

2 VIKA ARILIA LEIWAKABESSY Tidak prolong RSU CENDRAWASIH DOBO Ambon

3 MARIA FITRIA FAUTNGIL Tidak prolong RSU CENDRAWASIH DOBO Ambon

4 ESTY ROSALIN TUPAMAHU Tidak Prolong RSU CENDRAWASIH DOBO Ambon

5 APRIANA RURMAN LABOK Tidak Prolong RSU CENDRAWASIH DOBO Ambon

6 TRIVONIA CLAUDIA RETTOB Tidak prolong RSU CENDRAWASIH DOBO Ambon

Rumkit Tk. II Prof. dr. J.A.

7 MARIA APOLONIA NARAHAWARIN Tidak Prolong Kota Tual
Latumeten

8 SESILIA CINDY HONGDYANTO Tidak Prolong Rumkit Tk. II Prof. dr. J.A. Ambon
Latumeten

9 FADILAH RAMADHANI Tidak Prolong Rumkit Tk. II Prof. dr. J.A. Kota Bone
Latumeten

10 IRENE PATADUNGAN Tidak Prolong Rumkit Tk. II Prof. dr. J.A. Ambon
Latumeten

Rumkit Tk. II Prof. dr. J.A.

11 IFAT Tidak Prolong Ambon
Latumeten

12 NUR NAZMI SELAN tidak prolong Rumkit Tk. II Prof. dr. J.A. Seram Bagian Barat
Latumeten
 TTD

NO NAMA LENGKAP ASAL FK WAHANA KABUPATEN / KOTA

WAHANA
21 Februari 2022 22 Februari 2022 23 Februari 2022

13 #REF! #REF! #REF! #REF!

14 #REF! #REF! #REF! #REF!

15 #REF! #REF! #REF! #REF!

16 #REF! #REF! #REF! #REF!

17 #REF! #REF! #REF! #REF!

18 #REF! #REF! #REF! #REF!

19 #REF! #REF! #REF! #REF!

20 #REF! #REF! #REF! #REF!

21 #REF! #REF! #REF! #REF!

22 #REF! #REF! #REF! #REF!

23 #REF! #REF! #REF! #REF!

24 #REF! #REF! #REF! #REF!

25 #REF! #REF! #REF! #REF!

 TTD

NO NAMA LENGKAP ASAL FK WAHANA KABUPATEN / KOTA

WAHANA
21 Februari 2022 22 Februari 2022 23 Februari 2022

26 #REF! #REF! #REF! #REF!

27 #REF! #REF! #REF! #REF!

28 #REF! #REF! #REF! #REF!

29 #REF! #REF! #REF! #REF!

30 #REF! #REF! #REF! #REF!

I.
No
1

10

11

12

13

14

II.
1

2
3
4
 III

PETUNJUK PENCETAKAN DOKUMEN

Cara Mencetak Dokumen 1.Rincian Biaya Perjalanan Dinas

1
2

3
4
5
6
7

Cara Mencetak Dokumen 2. Daftar Pengeluaran Riil

1
2

3
4
5
6
7

Cara Mencetak Dokumen 3.Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak

1
2
3
4
5
6
7
Dokumen Kelengkapan Pertanggungjawaban Biaya Perjalanan Dinas
Dokumen
Rincian Biaya Perjalanan Dinas

Daftar Pengeluaran Riil

Surat Pernyataan Tangggung Jawab Mutlak

Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)

Bukti Biaya perjalanan Dinas

Surat Tugas pemulangan

Fotokopi KK

Fotokopi KTP

Surat Pernyataan Bagi yang tidak reimburse

Foto 4x6 2 lembar background merah diberi nama dan wahana RS di belakang foto

Surat Keterangan Domisili bagi peserta yang pulang tidak sesuai KK

SPTJM bagi peserta yang pulang tidak sesuai KK

SPPD Depan

Checklist

Mekanisme Pengiriman Dokumen Pertanggungjawaban Biaya Perjalanan Dinas.

Dokumen Nomor 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 11, 12, 13, 14 di strapless jadi 1 Sesuai dengan rincian urut yang disebutkan.

Surat Tugas pemulangan

SPPD 2 rangkap asli, tidak boleh scan atau fotokopi
SPPD depan yang sudah dicetak oleh peserta sesuai nomor urut
 Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas.
Biaya perjalanan dinas akan dibayarkan melalui mekanismeTransfer ke rekening Peserta setelah Seluruh Dokumen
Kelengkapan Pertanggungjawaban Biaya Perjalanan Dinas Diterima lengkap oleh Sekretariat PIDI Pusat

PETUNJUK PENCETAKAN DOKUMEN

Cara Mencetak Dokumen 1.Rincian Biaya Perjalanan Dinas

Buka Sheet dengan nama "Nominatif"

Lihat Nomor Urut Peserta Sesuai Nama Peserta yang akan dicetak dokumennya
Contoh :
Nama Peserta : HAERANI
Nomor Urut Peserta : 4
Buka Sheet dengan nama "1. Rincian Biaya Perjlnan Dinas"
Ketik angka 3 Pada Cell yang diberi tanda Panah dengan petunjuk "Nomor urut yang diganti"
Tekan ENTER
Data Akan Berubah Otomatis (Perubahan nama, dan data keuangan)
Tekan Perintah Mencetak (CTRL+P)

Cara Mencetak Dokumen 2. Daftar Pengeluaran Riil

Buka Sheet dengan nama "Nominatif"

Lihat Nomor Urut Peserta Sesuai Nama Peserta yang akan dicetak dokumennya
Contoh :
Nama Peserta : HAERANI
Nomor Urut Peserta : 4
Buka Sheet dengan nama "2. Daftar Pengeluaran Riil"
Ketik angka 3 Pada Cell yang diberi tanda Panah dengan petunjuk "Nomor urut yang diganti"
Tekan ENTER
Data Akan Berubah Otomatis (Perubahan nama, dan data keuangan)
Tekan Perintah Mencetak (CTRL+P)

Cara Mencetak Dokumen 3.Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak

Buka Sheet dengan nama "Nominatif"

Lihat Nomor Urut Peserta Sesuai Nama Peserta yang akan dicetak dokumennya
Contoh :
Nama Peserta : HAERANI
Nomor Urut Peserta : 4
Buka Sheet dengan nama "3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak"
Ketik angka 3 Pada Cell yang diberi tanda Panah dengan petunjuk "Nomor urut yang diganti"
Tekan ENTER
Data Akan Berubah Otomatis (Perubahan nama, dan data lainnya)
Tekan Perintah Mencetak (CTRL+P)

TIDAK DIPERBOLEHKAN MENGGANTI NOMINAL ANGKA TANPA IJIN DARI BAGIAN ADMIN
 KETERANGAN
Dicetak di kertas HVS F4 dan ditandatangani oleh peserta (tersedia di Sheet "1.Rincian Biaya Perjlnan
Dinas")
Dicetak di kertas HVS F4 dan ditandatangani oleh peserta ( tersedia di Sheet "2.Daftar Pengeluaran
Riil")
Dicetak di kertas HVS F4 dan ditandatangani oleh peserta (tersedia di Sheet "3.Surat Pernyataan TJ
Mutlak") disertai Materai 10.000 WAJIB
Dicetak dan ditandatangani oleh pejabat asal keberangkatan dan pejabat di tempat tujuan, nama
masing masing peserta dituliskan di lembar SPPD dengan menggunakan pensil. Stempel dan tanda
tangan SPPD HARUS ASLI.

-Tiket pesawat, Kereta api, kapal laut, bus, taksi yg tertera nilai nominalnya (Rp), bila menggunakan
Moda transportasi Tersebut. Bukti HARUS ASLI

- Kwitansi yang sah transport antar kabupaten atau antar provinsi berupa kuitansi atau bukti
pembayaran lainnya yang dikeluarkan oleh badan usaha yang bergerak di bidang jasa penyewaan
kendaraan (dilengkapi Stempel dan Nomor telepon badan usaha/penyedia jasa transportasi). Bukti
HARUS ASLI

Surat Tugas dikeluarkan oleh wahana RS/PKM masing2

Jelas

Jelas

Jelas

Jelas

Jelas

Jelas

SPPD dicetak di sisi balik SPPD belakang (yang kotak-kotak)

Dibuat oleh peserta sesuai masing2 dokumen yang dikirmkan

Dokumen dikirimkan oleh koordinator Wahana / Koordinator Provinsi/ Masing-masing Peserta ke

Sekretariat PIDI Pusat dengan Format Pengiriman
Jelas
Jelas
Jelas
ALAMAT PENGIRIMAN SPJ DAN BERKAS LAINNYA :

U.P. MIRA

GEDUNG BADAN PPSDM KESEHATAN

JL. HANG JEBAT III BLOK F3

KEBAYORAN BARU

JAKARTA SELATAN

12120

SUBJEK : PENGIRIMAN BERKAS ADMINISTRASI

PEMULANGANPIDI PROVINSI JAWA TIMUR

ANGKATAN I PERIODE FEBRUARI 2022

WAHANA …………………………..
 NOMINATIF PERJALANAN DINAS
DALAM RANGKA PEMULANGAN PESERTA PIDI
ANGKATAN I PERIODE FEBRUARI 2022 PROVINSI MALUKU

NO
REIMBURSE/TIDAK PROLONG/TIDAK Transportasi Tiket Transport Biaya
URUT NAMA REIMBURSE NO REK BNI GOL JABATAN PROLONG KAB/KOTA ASAL KK KAB/KOTA WAHANA KABUPATEN/KOTA TUJUAN WAHANA RS Kabupaten Taksi Transport Lokal Pesawat/Kapal Antar Provinsi Penginapan Uang Harian JUMLAH
PESERTA

1 THESIA NATHALIA THEDY Tidak Reimburse 1339900341 III Dokter Internsip Tidak Prolong Surabaya KEPULAUAN ARU Surabaya RSU CENDRAWASIH DOBO Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - - x Rp - = Rp - Rp -
2 VIKA ARILIA LEIWAKABESSY Tidak Reimburse 1339865555 III Dokter Internsip Tidak prolong Dobo KEPULAUAN ARU Ambon RSU CENDRAWASIH DOBO Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - - x Rp - = Rp - Rp -
3 MARIA FITRIA FAUTNGIL Reimburse 1339865566 III Dokter Internsip Tidak prolong Ambon KEPULAUAN ARU Ambon RSU CENDRAWASIH DOBO Rp - Rp - Rp - Rp 2,913,300 Rp - Rp - 1 x Rp 380,000 = Rp 380,000 Rp 3,293,300
4 ESTY ROSALIN TUPAMAHU Reimburse 1339900352 III Dokter Internsip Tidak Prolong Ambon KEPULAUAN ARU Ambon RSU CENDRAWASIH DOBO Rp - Rp 200,000 Rp - Rp 2,913,600 Rp - Rp - 1 x Rp 380,000 = Rp 380,000 Rp 3,493,600
5 APRIANA RURMAN LABOK Tidak Reimburse 1339865577 III Dokter Internsip Tidak Prolong Dobo KEPULAUAN ARU Ambon RSU CENDRAWASIH DOBO Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - - x Rp - = Rp - Rp -
6 TRIVONIA CLAUDIA RETTOB Reimburse 1339865588 III Dokter Internsip Tidak prolong Ambon KEPULAUAN ARU Ambon RSU CENDRAWASIH DOBO Rp - Rp - Rp - Rp 2,906,300 Rp - Rp - 1 x Rp 380,000 = Rp 380,000 Rp 3,286,300
7 MARIA APOLONIA NARAHAWARIN Reimburse 1339900363 III Dokter Internsip Tidak Prolong Kota Tual KOTA AMBON Kota Tual Rumkit Tk. II Prof. dr. J.A. Latumeten Rp - Rp - Rp - Rp 1,014,100 Rp - Rp - 1 x Rp 380,000 = Rp 380,000 Rp 1,394,100
8 SESILIA CINDY HONGDYANTO Tidak Reimburse 1339900374 III Dokter Internsip Tidak Prolong Ambon KOTA AMBON Ambon Rumkit Tk. II Prof. dr. J.A. Latumeten Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - - x Rp - = Rp - Rp -
9 FADILAH RAMADHANI Reimburse 1339865599 III Dokter Internsip Tidak Prolong Watampone KOTA AMBON Kota Bone Rumkit Tk. II Prof. dr. J.A. Latumeten Rp 240,000 Rp - Rp - Rp 859,667 Rp - Rp - 1 x Rp 380,000 = Rp 380,000 Rp 1,479,667
10 IRENE PATADUNGAN Tidak Reimburse 1339865612 III Dokter Internsip Tidak Prolong Ambon KOTA AMBON Ambon Rumkit Tk. II Prof. dr. J.A. Latumeten Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - - x Rp - = Rp - Rp -
11 IFAT Tidak Reimburse 1339900385 III Dokter Internsip Tidak Prolong Ambon KOTA AMBON Ambon Rumkit Tk. II Prof. dr. J.A. Latumeten Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - - x Rp - = Rp - Rp -
12 NUR NAZMI SELAN Tidak Reimburse 1339900396 III Dokter Internsip tidak prolong Seram Bagian Barat KOTA AMBON Seram Bagian Barat Rumkit Tk. II Prof. dr. J.A. Latumeten Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - - x Rp - = Rp - Rp -
13 HARANI ROIMA ARUM PRATIWI Tidak Reimburse 1339865623 III Dokter Internsip Tidak prolong Jayapura MALUKU TENGAH Kota Bandung RSU Masohi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - - x Rp - = Rp - Rp -
14 VINSENCIA INRIANI Reimburse 1339865634 III Dokter Internsip Tidak prolong Jayapura MALUKU TENGAH Jayapura RSU Masohi Rp - Rp - Rp - Rp 3,563,200 Rp - Rp - 1 x Rp 380,000 = Rp 380,000 Rp 3,943,200
15 RIZKI MAULANA SYUKUR Reimburse 1339900409 III Dokter Internsip Tidak prolong Jakarta Pusat MALUKU TENGAH Jakarta Pusat RSU Masohi Rp - Rp 160,500 Rp - Rp 2,160,800 Rp - Rp - 1 x Rp 380,000 = Rp 380,000 Rp 2,701,300
16 TRESYA MARDITA TANDUK ALLO Reimburse 1339865645 III Dokter Internsip Tidak prolong Jayapura MALUKU TENGAH Makassar RSU Masohi Rp - Rp - Rp - Rp 1,154,100 Rp - Rp - 1 x Rp 380,000 = Rp 380,000 Rp 1,534,100
17 RANNU ANGRAINI Reimburse 1339865656 III Dokter Internsip Tidak prolong Jayapura MALUKU TENGAH Makassar RSU Masohi Rp - Rp - Rp - Rp 1,154,100 Rp - Rp - 1 x Rp 380,000 = Rp 380,000 Rp 1,534,100
18 HENDRICO KABANGA Reimburse 1339865667 III Dokter Internsip Tidak prolong Jayapura MALUKU TENGAH Jayapura RSU Masohi Rp - Rp - Rp - Rp 2,764,700 Rp - Rp - 1 x Rp 380,000 = Rp 380,000 Rp 3,144,700
19 IRVIN NICKOLAS LUSIKOOY Tidak Reimburse 1339865678 III Dokter Internsip Prolong Makassar MALUKU TENGAH Makassar RSU Masohi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - - x Rp - = Rp - Rp -
KAB. MIMIKA, KOTA
20 HAPSARI PUTRI UTAMI Reimburse 1339865689 III Dokter Internsip Tidak prolong KAB. MIMIKA, KOTA TIMIK MALUKU TENGAH TIMIKA RSU Masohi Rp - Rp - Rp - Rp 3,331,200 Rp - Rp - 1 x Rp 380,000 = Rp 380,000 Rp 3,711,200
21 LEONARDO JEVERSON SIPAHELUT Reimburse 1339865690 III Dokter Internsip Tidak prolong Ambon MALUKU TENGAH Ambon RSU Masohi Rp - Rp - Rp - Rp 148,000 Rp - Rp - 1 x Rp 380,000 = Rp 380,000 Rp 528,000
22 FADILAH MUHAMAD AGUN Reimburse 1339865703 III Dokter Internsip Tidak prolong Ambon MALUKU TENGAH Ambon RSU Masohi Rp - Rp - Rp - Rp 148,000 Rp - Rp - 1 x Rp 380,000 = Rp 380,000 Rp 528,000
23 TANTRI WIDURA SAPTENNO Reimburse 1339865714 III Dokter Internsip Tidak prolong Ambon MALUKU TENGAH Ambon RSU Masohi Rp - Rp - Rp - Rp 148,000 Rp - Rp - 1 x Rp 380,000 = Rp 380,000 Rp 528,000
24 AHMAD DZILAIR'SY RAFIANSYAH Reimburse 1339900410 III Dokter Internsip Tidak prolong BANJARBARU MALUKU TENGAH BANJARBARU RSU Saparua Rp 225,000 Rp - Rp - Rp 2,207,200 Rp - Rp - 1 x Rp 380,000 = Rp 380,000 Rp 2,812,200
25 I KADEK HENDRA WIJAYA Reimburse 1339865725 III Dokter Internsip Tidak Prolong Kab. Badung MALUKU TENGAH Kab. Badung RSU Saparua Rp - Rp 277,000 Rp - Rp 2,156,700 Rp - Rp - 1 x Rp 380,000 = Rp 380,000 Rp 2,813,700
26 I MADE ERYTHRINA PUTRA Reimburse 1339865736 III Dokter Internsip Tidak Prolong Kab. Tabanan MALUKU TENGAH Kab. Tabanan RSU Saparua Rp - Rp 50,000 Rp - Rp 2,264,700 Rp - Rp - 1 x Rp 380,000 = Rp 380,000 Rp 2,694,700
27 I GUSTI AGUNG BRAMA WIJAYA Reimburse 1339865747 III Dokter Internsip Tidak Prolong Kab. Denpasar MALUKU TENGAH Kab. Denpasar RSU Saparua Rp - Rp - Rp - Rp 2,264,700 Rp - Rp - 1 x Rp 380,000 = Rp 380,000 Rp 2,644,700
28 SELVANIA OHMAN Tidak Reimburse 1339865758 III Dokter Internsip Tidak Prolong Ambon MALUKU TENGAH Ambon RSU Saparua Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - - x Rp - = Rp - Rp -
29 JEAN MARCHIT USMANY Tidak Reimburse 1339903079 III Dokter Internsip Tidak Prolong Ambon MALUKU TENGAH Ambon RSU Saparua Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - - x Rp - = Rp - Rp -
30 JULIAN RAMSES AUPARAI Reimburse 1339900421 III Dokter Internsip Tidak Prolong Kab. Nabire MALUKU TENGAH Kab. Nabire RSU Saparua Rp - Rp - Rp - Rp 4,213,500 Rp - Rp - 1 x Rp 380,000 = Rp 380,000 Rp 4,593,500
31 BRENDA FLORENSYA KATIHARA Tidak Reimburse 1339900432 III Dokter Internsip Tidak Prolong Ambon MALUKU TENGAH Ambon RSU Saparua Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - - x Rp - = Rp - Rp -
32 DELVIS SANDRO PATTIAPON Tidak Reimburse 1339865769 III Dokter Internsip Tidak Prolong Ambon MALUKU TENGAH Ambon RSU Saparua Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - - x Rp - = Rp - Rp -
33 LISBETH MINA YEMBISE Reimburse 1339865770 III Dokter Internsip Tidak prolong Kab. Yahukimo MALUKU TENGAH Kab. Jayapura RSU Saparua Rp - Rp - Rp - Rp 2,695,600 Rp - Rp 400,000 1 x Rp 380,000 = Rp 380,000 Rp 3,475,600
34 BRIAN ENRIQUE FRITZGERALD Tidak Reimburse 1339903080 III Dokter Internsip Tidak Prolong Ambon MALUKU TENGAH Kota Ambon RSUD dr. Ishak Umarella Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - - x Rp - = Rp - Rp -
35 SUCI ANANDA AZIZAH RIDWAN Reimburse 1339900443 III Dokter Internsip Tidak Prolong kota Makassar MALUKU TENGAH Kota Makassar, Sulawesi Se RSUD dr. Ishak Umarella Rp - Rp - Rp - Rp 1,005,200 Rp - Rp - 1 x Rp 380,000 = Rp 380,000 Rp 1,385,200
36 PUTRI KIRANA Reimburse 1339865781 III Dokter Internsip Tidak Prolong Tangerang MALUKU TENGAH Kota Tangerang RSUD dr. Ishak Umarella Rp - Rp - Rp - Rp 2,620,800 Rp - Rp - 1 x Rp 380,000 = Rp 380,000 Rp 3,000,800
37 STEFANIE Reimburse 1339865792 III Dokter Internsip Tidak Prolong Jakarta Barat MALUKU TENGAH Jakarta Barat RSUD dr. Ishak Umarella Rp - Rp - Rp - Rp 2,589,700 Rp - Rp - 1 x Rp 380,000 = Rp 380,000 Rp 2,969,700
38 CHITRA CHRISTINE MARITO Reimburse 1339865805 III Dokter Internsip Tidak prolong Kota Cilegon MALUKU TENGAH Kota Cilegon RSUD dr. Ishak Umarella Rp - Rp - Rp - Rp 2,607,800 Rp - Rp 184,800 1 x Rp 380,000 = Rp 380,000 Rp 3,172,600
39 SITI KURNIAWATI S. AREY Tidak Reimburse 1339865816 III Dokter Internsip Tidak Prolong Seram Bagian Timur MALUKU TENGAH Seram Bagian Timur RSUD dr. Ishak Umarella Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - - x Rp - = Rp - Rp -
40 ARIS EKO SUPRAPTO Tidak Reimburse 1339900454 III Dokter Internsip Tidak Prolong Maluku Tengah MALUKU TENGAH Maluku Tengah RSUD dr. Ishak Umarella Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - - x Rp - = Rp - Rp -
41 IRMA LINA PELU Tidak Reimburse 1339865827 III Dokter Internsip Tidak Prolong Maluku Tengah MALUKU TENGAH Maluku Tengah RSUD dr. Ishak Umarella Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - - x Rp - = Rp - Rp -
42 RIZKI BUNAYA Reimburse 1339900465 III Dokter Internsip Tidak Prolong pelalawan MALUKU TENGAH pekanbaru RSUD dr. Ishak Umarella Rp - Rp - Rp - Rp 3,715,400 Rp - Rp - 1 x Rp 380,000 = Rp 380,000 Rp 4,095,400
43 MUH. NUR CHOLISH Reimburse 1339865838 III Dokter Internsip Tidak Prolong Bone MALUKU TENGAH Bone RSUD dr. Ishak Umarella Rp - Rp 130,000 Rp - Rp 1,082,100 Rp - Rp - 1 x Rp 380,000 = Rp 380,000 Rp 1,592,100

44 III Dokter Internsip x Rp 1,486,000

ANDI SITI BANI FITRIASIH Reimburse 1339865849 Tidak Prolong Wajo MALUKU TENGAH Kota Makassar, Sulawesi Se RSUD dr. Ishak Umarella Rp - Rp - Rp - Rp 1,106,000 Rp - Rp - 1 Rp 380,000 = Rp 380,000
45 PRAYUDI ARIEF WICAKSONO Reimburse 1339865850 III Dokter Internsip Tidak Prolong Kota Makassar MALUKU TENGAH Kota Makassar, Sulawesi Se RSUD dr. Ishak Umarella Rp - Rp 101,000 Rp - Rp 1,106,000 Rp - Rp - 1 x Rp 380,000 = Rp 380,000 Rp 1,587,000
46 ZUNNU ROINI MATDOAN Tidak Reimburse 1339900476 III Dokter Internsip Tidak Prolong Ambon MALUKU TENGAH Kota Ambon RSUD dr. Ishak Umarella Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - - x Rp - = Rp - Rp -
47 DEVANA MARCYA MAELISSA Tidak Reimburse 1339865861 III Dokter Internsip Tidak Prolong Ambon MALUKU TENGAH Kota Ambon RSUD dr. Ishak Umarella Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - - x Rp -= Rp - Rp -
48 BERNARD Reimburse 1339900487 III Dokter Internsip Tidak Prolong Jakarta Barat MALUKU TENGGARA BARAT Jakarta Barat RSUD Dr. P.P. Magretti Rp - Rp - Rp - Rp 5,312,000 Rp - Rp - 1 x Rp 380,000 = Rp 380,000 Rp 5,692,000
49 VINCENT LAMADONG Reimburse 1339900498 III Dokter Internsip Tidak Prolong Jakarta Utara MALUKU TENGGARA BARAT Jakarta Utara RSUD Dr. P.P. Magretti Rp - Rp 95,500 Rp - Rp 5,312,000 Rp - Rp - 1 x Rp 380,000 = Rp 380,000 Rp 5,787,500
50 HANS PUTRANATA Reimburse 1339865872 III Dokter Internsip Tidak Prolong Jakarta Pusat MALUKU TENGGARA BARAT Jakarta Pusat RSUD Dr. P.P. Magretti Rp - Rp - Rp - Rp 5,312,000 Rp - Rp - 1 x Rp 380,000 = Rp 380,000 Rp 5,692,000
51 YUSTIN MARINTA Reimburse 1339900501 III Dokter Internsip Tidak Prolong Toraja MALUKU TENGGARA BARAT Toraja RSUD Dr. P.P. Magretti Rp 350,000 Rp - Rp - Rp 3,378,100 Rp - Rp - 1 x Rp 380,000 = Rp 380,000 Rp 4,108,100
52 NATASYA CLAUDIA TENG Tidak Reimburse 1339900512 III Dokter Internsip Prolong Saumlaki MALUKU TENGGARA BARAT Saumlaki RSUD Dr. P.P. Magretti Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - - x Rp - = Rp - Rp -

Jumlah Rp 815,000 ### Rp - Rp 76,128,567 Rp - Rp 584,800 Rp 12,160,000 Rp 90,702,367

53

Pejabat Pembuat Komitmen

drg. Angger Rina Widowati, MKM

NIP 196701031993012001
 ###
LAMPIRAN II

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

1
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD No. : SPD/II.2/M.19/2023

Tanggal : 15 Februari 2023

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Tiket Pesawat/Kereta/Kapal Rp - #REF!

2 Transpot Antar Provinsi Rp - KEPULAUAN ARU-Surabaya-KEPULAUAN ARU

3 Taxi Bandara Rp -

4 Transport Kabupaten Rp - KEPULAUAN ARU-Surabaya

5 Uang Harian - hari x Rp - Rp - (PROVINSI MALUKU)

6 Uang Saku Fullboard - hari x Rp - Rp -

7 Tranport Lokal - x - Rp -

8 Penginapan - malam x #REF! Rp - GOLONGAN III

9 Swab Antigen dan PCR Rp -

JUMLAH : Rp. - ###

Terbilang :

Maluku, 15 Februari 2023

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. - Rp. -
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima

Bagus Surya Pratama THESIA NATHALIA THEDY

NIP. 199612052018121001 NIP. 1,339,900,341.00

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. -

Yang telah dibayar semula : Rp. -
Sisa kurang/ lebih : Rp.

Pejabat Pembuat Komitmen

drg. Angger Rina Widowati, MKM

NIP 196701031993012001
 1
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : THESIA NATHALIA THEDY

NIP : ###
Jabatan : Dokter Internsip

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor SPD/II.2/M.19/2023/2023 TGL 15 Februari 2023
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi:

No Uraian Jumlah
1 Transport Lokal Rp -

JUMLAH Rp. -

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Maluku, 15 Februari 2023

Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD,

drg. Angger Rina Widowati, MKM THESIA NATHALIA THEDY

NIP 196701031993012001 NIP. 1339900341
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

1
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : THESIA NATHALIA THEDY

NIP : 1339900341
No. HP :
Golongan : III
Unit Kerja : RSU CENDRAWASIH DOBO
Kegiatan : Pemulangan PIDI Angkatan I Periode Februari Tahun 2022 Provinsi Maluku

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas transport perjalanan dinas yang dikeluarkan.
Segala kerugian negara yang timbul akibat dari ralat/perubahan tersebut di atas sepenuhnya
merupakan tanggung jawab saya

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Maluku, 15 Februari 2023

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Negara/Pegawai Negeri
yang melakukan perjalanan dinas

MATERAI 10000

drg. Angger Rina Widowati, MKM THESIA NATHALIA THEDY

NIP 196701031993012001 NIP. 1339900341
 ###

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Nama : BRENDA FLORENSYA KATIHARA

Instansi : Tidak Prolong
Kabupaten : MALUKU TENGAH
Wahana : RSU Saparua

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

### Taxi Bandara Rp -

### Transport Lokal Pembekalan
### Uang Harian Rp -
### Transport Lokal Pemberangkatan Rp -
### Transpot Antar Provinsi Rp -
### Transport Kabupaten Rp -
### Uang Harian Fullboard hari Rp -
x
JUMLAH : Rp. -
 1
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 113 /
PMK.05 / 2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

Kementerian Negara / Lembaga : Lembar ke :

Kementerian Kesehatan Kode No :
Nomor SPD/II.2/M.19/2023

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

drg. Angger Rina Widowati, MKM

1 Pejabat Pembuat Komitmen II
NIP 196701031993012001
Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan
2 THESIA NATHALIA THEDY
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a. III
b. Jabatan / Instansi b. Dokter Internsip
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. E
Pemulangan PIDI Angkatan I Periode Februari Tahun 2022 Provinsi
4 Maksud Perjalanan Dinas
Maluku

5 Alat angkutan yang dipergunakan Transportasi Umum

6 a. Tempat berangkat a. RSU CENDRAWASIH DOBO

b. Tempat tujuan b. Surabaya
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari hari
b. Tanggal berangkat b. 15 Februari 2023
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) c. 15 Februari 2023
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1
2
3
4
5
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Direktorat Jenderal Tenaga Kesehatan
b. Akun b. 5234.DBA.001.055.E.524111
10 Keterangan lain-lain
Coret yang tidakperlu

Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal : 15 Februari 2023

Pejabat Pembuat Komitmen

drg. Angger Rina Widowati, MKM

NIP 196701031993012001
 ###
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD No. :

Tanggal :

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

ALUKU TENGGARA BARAT - Saumlaki)

### Transport
-Tiket Pesawat Rp -
-Transpot Antar Provinsi
-Taxi Bandara Rp -
-Transport Kabupaten Rp -
-Transpot Antar Provinsi Rp -
### Uang Harian
hari x Rp -

### Biaya Penginapan

- hari x #REF! Rp #REF!
### hari x #REF! Rp #REF!
Jumlah Rp. -
Terbilang :

MALUKU TENGGARA BARAT, 44972

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang
Rp. - Rp. -
Bendahara Pengeluaran Yang menerima

Heryadi Rusty Achmad, SE. dr. NATASYA CLAUDIA TENG

NIP. 197402092010011002 NIP. 1,339,900,512.00

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. -

Yang telah dibayar semula : Rp. -
Sisa kurang/ lebih : Rp.
a.n Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

NIP.196107231985032001
 BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
Jl. Hang Jebat III/F.3 Kebayoran Baru, Kotak Pos No.6015/JKSN/GN Jakarta 12120
Telp. (021) 7245517-72797302, Fax. : (021) 72797508 Website: www.bppsdmk.depkes.go.id

Tlp: Pusdiklatnakes: 021-7256720, Pusrengun SDMK 021-7258830, Pustanserdik 021-7257822, Pusdiklat Aparatur 021-7262977

56.00
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NATASYA CLAUDIA TENG

NIP : ###
Jabatan : Dokter Internsip
Prolong

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor

tanggal s/d 2015 , dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa:
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian Jumlah
### Transport
### (MALUKU TENGGARA BARAT & Pekan Baru) PP Rp -
Taxi Bandara (Pekan Baru - Saumlaki) PP Rp -
-Transpot (MALUKU
Antar Provin
TENGGARA BARAT ke Pekan Baru) Rp -

JUMLAH Rp. -

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

MALUKU TENGGARA BARAT, 44972

Mengetahui/Menyetujui Pelaksana SPD,
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED NATASYA CLAUDIA TENG

NIP.196107231985032001 NIP.###
 ###

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
Jl. Hang Jebat III/F.3 Kebayoran Baru, Kotak Pos No.6015/JKSN/GN Jakarta 12120
Telp. (021) 7245517-72797302, Fax. : (021) 72797508 Website: www.bppsdmk.depkes.go.id

Tlp: Pusdiklatnakes: 021-7256720, Pusrengun SDMK 021-7258830, Pustanserdik 021-7257822, Pusdiklat Aparatur 021-7262977

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NATASYA CLAUDIA TENG

NIP : ###
Golongan : III
Unit Kerja : Prolong
Kegiatan : #REF!

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas transport perjalanan dinas yang dikeluarkan.
Segala kerugian negara yang timbul akibat dari ralat/perubahan tersebut di atas sepenuhnya
merupakan tanggung jawab saya

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui MALUKU TENGGARA BARAT, 44972

Pejabat Pembuat Komitmen II Pejabat Negara/Pegawai Negeri
yang melakukan perjalanan dinas

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED NATASYA CLAUDIA TENG

NIP.196107231985032001 NIP. ###
 55.00
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Lembar ke :

PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SDM KESEHATAN Kode no :
Jl. Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru Nomor :
Jakarta Selatan 12120

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

### Pejabat Pembuat Komitmen Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED
196107231985032001
### Nama/NIP Pegawai yang melaksakan NATASYA CLAUDIA TENG
perjalanan dinas
###
### a. Pangkat dan Golongan a. III

b. Jabatan / Instansi b. Dokter Internsip

Prolong
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

### Maksud Perjalanan Dinas #REF!

### Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

### a. Tempat berangkat MALUKU TENGGARA BARAT

b. Tempat tujuan Saumlaki

### a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 hari

b. Tanggal berangkat b. 15 Februari 2023

c. Tanggal harus kembali/tiba di c. 15 Februari 2023

tempat baru *)

### Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1,
2,
3,
4,
5,
### Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Pusren-Gun SDM Kesehatan
b. Mata Anggaran b. 626320
### Keterangan lain-lain
coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

NIP.196107231985032001
 53.00
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Lembar ke :

PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SDM KESEHATAN Kode no :
Jl. Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru Nomor :
Jakarta Selatan 12120

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

### Pejabat Pembuat Komitmen Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED
196107231985032001
### Nama/NIP Pegawai yang melaksakan dr. NATASYA CLAUDIA TENG
perjalanan dinas
###
### a. Pangkat dan Golongan a. III

b. Jabatan / Instansi b. Dokter Internsip

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

### Maksud Perjalanan Dinas #REF!

### Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

### a. Tempat berangkat MALUKU TENGGARA BARAT

b. Tempat tujuan Saumlaki

### a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 hari

b. Tanggal berangkat b. 15 Februari 2023

c. Tanggal harus kembali/tiba di c. 15 Februari 2023

tempat baru *)

### Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1,
2,
3,
4,
5,
### Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Pusren-Gun SDM Kesehatan
b. Mata Anggaran b. 626320
### Keterangan lain-lain
coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

NIP.196107231985032001
 54.00
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Lembar ke :

PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SDM KESEHATAN Kode no :
Jl. Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru Nomor :
Jakarta Selatan 12120

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

### Pejabat Pembuat Komitmen Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED
196107231985032001
### Nama/NIP Pegawai yang melaksakan dr. NATASYA CLAUDIA TENG
perjalanan dinas
###
### a. Pangkat dan Golongan a. III

b. Jabatan / Instansi b. Dokter Internsip

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

### Maksud Perjalanan Dinas #REF!

### Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

### a. Tempat berangkat MALUKU TENGGARA BARAT

b. Tempat tujuan Saumlaki

### a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 hari

b. Tanggal berangkat b. 15 Februari 2023

c. Tanggal harus kembali/tiba di c. 15 Februari 2023

tempat baru *)

### Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1,
2,
3,
4,
5,
### Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Pusren-Gun SDM Kesehatan
b. Mata Anggaran b. 626320
### Keterangan lain-lain
coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

NIP.196107231985032001
 3.00
I. Berangkat dari : Padang
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kepala Bidang SDK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat

drg. Achmad Mardanus, M.Kes

NIP. 196309141989121001
II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Rokan Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003
III. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kepala Bidang PSDMK Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu RSUD Tulehu

Muhammad Sahayat, SKM Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 196208231993032003
Pekan Baru Pekan Baru
29 Mei 2015 Padang
29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos
NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 27 Mei 2015 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Hang Tuah Surabaya Pejabat Pembuat Komitmen II

A.Sareh Arjono Tjandra, dr. Sp.PK Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIK. 02269 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3.00
I. Berangkat dari : Medan
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kasie Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara

Magdarentha, SKM, M.Kes

NIP. 196810161992032001

II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Rokan Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kepala Bidang PSDMK Kepala Bidang PSDMK
Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu

Muhammad Sahayat, SKM Muhammad Sahayat, SKM

NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 19780624 200604 1 013

IV. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Medan
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Medan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 30 Mei 2015
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
 NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3.00
I. Berangkat dari : Jakarta
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed

NIP.196107231985032001

II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Rokan Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kepala Bidang PSDMK Kepala Bidang PSDMK
Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu

Muhammad Sahayat, SKM Muhammad Sahayat, SKM

NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 19780624 200604 1 013

IV. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Jakarta
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Jakarta Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 30 Mei 2015
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
 NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3.00
I. Berangkat dari : Pekan Baru
(Tempat kedudukan)
Ke : Rokan Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos
NIP. 19680117 199203 1 003

II. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kepala Bidang PSDMK Kepala Bidang PSDMK
Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu

Muhammad Sahayat, SKM Muhammad Sahayat, SKM

NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 19780624 200604 1 013

III. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Rokan Hulu
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 19680117 199203 1 003 NIP. 19680117 199203 1 003

IV. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu

Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 21 Mei 2014
Kepala Bidang PSDMK Kepala Bidang PSDMK
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Muhammad Sahayat, SKM Muhammad Sahayat, SKM

NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 19780624 200604 1 013

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 21 Mei 2014
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
 NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3.00
I. Berangkat dari : Pekan Baru
(Tempat kedudukan)
Ke : Kota Dumai
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos
NIP. 19680117 199203 1 003

II. Tiba di : Kota Dumai Berangkat dari : Kota Dumai

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai
Kota Dumai Kota Dumai

drg. Sazali Hamid drg. Sazali Hamid

NIP. 19581120 199001 1 001 NIP. 19581120 199001 1 001

III. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Kota Dumai
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 19680117 199203 1 003 NIP. 19680117 199203 1 003

IV. Tiba di : Kota Dumai Berangkat dari : Kota Dumai

Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 21 Mei 2014
Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

drg. Sazali Hamid drg. Sazali Hamid

NIP. 19581120 199001 1 001 NIP. 19581120 199001 1 001

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 21 Mei 2014
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
 NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3.00
I. Berangkat dari : Medan
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kasie Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara

Magdarentha, SKM, M.Kes

NIP. 196810161992032001

II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Kota Dumai
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Kota Dumai Berangkat dari : Kota Dumai

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
Kota Dumai RSUD Tulehu

drg. Sazali Hamid Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 19581120 199001 1 001 NIP. 196208231993032003

Pekan Baru Pekan Baru

29 Mei 2015 Medan
29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 27 Mei 2015 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Hang Tuah Surabaya Pejabat Pembuat Komitmen II

A.Sareh Arjono Tjandra, dr. Sp.PK Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
 NIK. 02269 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3.00
I. Berangkat dari : Pekan Baru
(Tempat kedudukan)
Ke : Indragiri Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos
NIP. 19680117 199203 1 003

II. Tiba di : Indragiri Hulu Berangkat dari : Indragiri Hulu

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat
Kabupaten Indragiri Hulu Kabupaten Indragiri Hulu

dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL
NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 19701206 200012 1 004

III. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Indragiri Hulu
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 19680117 199203 1 003 NIP. 19680117 199203 1 003

IV. Tiba di : Indragiri Hulu Berangkat dari : Indragiri Hulu

Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 21 Mei 2014
Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL
NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 19701206 200012 1 004

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 21 Mei 2014
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
 NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3.00
I. Berangkat dari : Jakarta
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed

NIP.196107231985032001

II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Indragiri Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Indragiri Hulu Berangkat dari : Indragiri Hulu

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat
Kabupaten Indragiri Hulu Kabupaten Indragiri Hulu

dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL
NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 19701206 200012 1 004

IV. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Jakarta
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Jakarta Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 29 Mei 2015
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
 NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3.00
I. Berangkat dari : Padang
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kepala Bidang SDK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat

drg. Achmad Mardanus, M.Kes

NIP. 196309141989121001
II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Kota Dumai
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Kota Dumai Berangkat dari : Kota Dumai

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
Kota Dumai RSUD Tulehu

drg. Sazali Hamid Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 19581120 199001 1 001 NIP. 196208231993032003
Pekan Baru Pekan Baru
29 Mei 2015 Padang
29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos
NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 27 Mei 2015 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Hang Tuah Surabaya Pejabat Pembuat Komitmen II

A.Sareh Arjono Tjandra, dr. Sp.PK Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIK. 02269 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
 Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3.00
I. Berangkat dari : Medan
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kasie Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara

Magdarentha, SKM, M.Kes

NIP. 196810161992032001

II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Indragiri Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Indragiri Hulu Berangkat dari : Indragiri Hulu

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
Kabupaten Indragiri Hulu RSUD Tulehu

dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 196208231993032003

Pekan Baru Pekan Baru

29 Mei 2015 Medan
29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 27 Mei 2015 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Hang Tuah Surabaya Pejabat Pembuat Komitmen II

A.Sareh Arjono Tjandra, dr. Sp.PK Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIK. 02269 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3.00
I. Berangkat dari : Kabupaten Tuban
(Tempat kedudukan)
Ke : Kota Malang
Pada tanggal : 03 September 2014
Sekretaris Dinas Kesehatan
Kabupaten Tuban

Hj. Endah Nurul K.ST.,M.Kes

197101151994032005

II. Tiba di : Kota Malang Berangkat dari : Kota Malang

Pada tanggal : 03 September 2014 Ke : Tulehu
Pada tanggal : 19 Mei 2014
Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Maluku

Hasan Mulud, SH. Hasan Mulud, SH.

NIP. 196211291991031005 NIP. 196211291991031005

III. Tiba di : Tulehu Berangkat dari : Tulehu

Pada tanggal : 19 Mei 2014 Ke : Kota Malang
Pada tanggal : 19 Mei 2014
Kabid. Pelayanan dan Keperawatan Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
RSUD Tulehu RSUD Tulehu

Hasnawaty Rasyid, SKM. Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 196208231993032003 NIP. 196208231993032003

Kota Malang Kota Malang

19 Mei 2014 Kabupaten Tuban
19 Mei 2014
Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Maluku

Hasan Mulud, SH. Hasan Mulud, SH.

NIP. 196211291991031005 NIP. 196211291991031005

V. Tiba di : Kota Malang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 03 September 2014 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Malang Pejabat Pembuat Komitmen II
 dr. Irma Suswanti, M.Kes Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
11395010320 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 55.00
I. Berangkat dari : Terlampir
(Tempat kedudukan)
Ke : Pangkal Pinang
Pada tanggal : 21 Februari 2022
Koordinator Substansi Pendayagunaan
SDMK Dalam Negeri

dr. Nurrahmiati, MKM

NIP 197304122005012001

II. Tiba di : Pangkal Pinang Berangkat dari : Pangkal Pinang

Pada tanggal : 21 Februari 2022 Ke : terlampir
Pada tanggal : 23 Februari 2022
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Bangka Belitung Dinas Kesehatan Provinsi Bangka Belitung

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : terlampir Berangkat dari : terlampir

Pada tanggal : 44615 Ke : Pangkal Pinang
Pada tanggal : 44615
Kabid. Pelayanan dan Keperawatan Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
RSUD Tulehu RSUD Tulehu

Hasnawaty Rasyid, SKM. Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 196208231993032003 NIP. 196208231993032003

IV. Tiba di : Pangkal Pinang Berangkat dari : Pangkal Pinang

Pada tanggal : 44615 Ke : Terlampir
Pada tanggal : 41780
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : terlampir Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 23 Februari 2022 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Koordinator Substansi Pendayagunaan
SDMK Dalam Negeri Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Nurrahmiati, MKM drg. Angger Rina Widowati, MKM

NIP 197304122005012001 NIP 196701031993012001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 Lampiran IV
Lampiran SPD PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER-22/PB/2013 TENTANG KETENTUAN LEBIH LANJUT PELAKSAAN PERJALAN
NomorSPD/II.2/M.1/2022 tanggal 7 Februari 2022 BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP.

DAFTAR KEGIATAN PEMBEKALAN PIDI PROVINSI BANGKA BELITUNG

TANGGAL PENYELENGGARAAN 21-23 FEBRUARI 2022
KOTA TEMPAT PENYELENGGARAAN PANGKAL PINANG
SATUAN KERJA PUSRENGUN SDMK
KEMENTERIAN KESEHATAN

Surat Tugas Tanggal

Tingkat
No Nama Pelaksana SPD/NIP NIP Tempat Kedudukan Asal Biaya Alat Angkutan yang Keberangkatan
Perjalanan digunakan Nomor Tanggal Dari Tempat
Dinas Kedudukan Asal

(7) (8) (8) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

1 THESIA NATHALIA THEDY - KEPULAUAN ARU Kendaraan Umum DG.02.04/2.1/0410/2022 04 Februari 2022 21-Feb-2022

2 VIKA ARILIA LEIWAKABESSY - KEPULAUAN ARU Kendaraan Umum DG.02.04/2.1/0410/2022 04 Februari 2022 21-Feb-2022

3 MARIA FITRIA FAUTNGIL - KEPULAUAN ARU Kendaraan Umum DG.02.04/2.1/0410/2022 04 Februari 2022 21-Feb-2022

4 ESTY ROSALIN TUPAMAHU - KEPULAUAN ARU Kendaraan Umum DG.02.04/2.1/0410/2022 04 Februari 2022 21-Feb-2022

5 APRIANA RURMAN LABOK - KEPULAUAN ARU Kendaraan Umum DG.02.04/2.1/0410/2022 04 Februari 2022 21-Feb-2022

6 TRIVONIA CLAUDIA RETTOB - KEPULAUAN ARU Kendaraan Umum DG.02.04/2.1/0410/2022 04 Februari 2022 21-Feb-2022

7 MARIA APOLONIA NARAHAWARIN - KOTA AMBON Kendaraan Umum DG.02.04/2.1/0410/2022 04 Februari 2022 21-Feb-2022

8 SESILIA CINDY HONGDYANTO - KOTA AMBON Kendaraan Umum DG.02.04/2.1/0410/2022 04 Februari 2022 21-Feb-2022

9 FADILAH RAMADHANI - KOTA AMBON Kendaraan Umum DG.02.04/2.1/0410/2022 04 Februari 2022 21-Feb-2022

10 IRENE PATADUNGAN - KOTA AMBON Kendaraan Umum DG.02.04/2.1/0410/2022 04 Februari 2022 21-Feb-2022

11 IFAT - KOTA AMBON Kendaraan Umum DG.02.04/2.1/0410/2022 04 Februari 2022 21-Feb-2022

12 NUR NAZMI SELAN - KOTA AMBON Kendaraan Umum DG.02.04/2.1/0410/2022 04 Februari 2022 21-Feb-2022

13 #REF! - #REF! Kendaraan Umum DG.02.04/2.1/0410/2022 04 Februari 2022 21-Feb-2022

14 #REF! - #REF! Kendaraan Umum DG.02.04/2.1/0410/2022 04 Februari 2022 21-Feb-2022

15 #REF! - #REF! Kendaraan Umum DG.02.04/2.1/0410/2022 04 Februari 2022 21-Feb-2022

16 #REF! - #REF! Kendaraan Umum DG.02.04/2.1/0410/2022 04 Februari 2022 21-Feb-2022

17 #REF! - #REF! Kendaraan Umum DG.02.04/2.1/0410/2022 04 Februari 2022 21-Feb-2022

18 #REF! - #REF! Kendaraan Umum DG.02.04/2.1/0410/2022 04 Februari 2022 21-Feb-2022

19 #REF! - #REF! Kendaraan Umum DG.02.04/2.1/0410/2022 04 Februari 2022 21-Feb-2022

20 #REF! - #REF! Kendaraan Umum DG.02.04/2.1/0410/2022 04 Februari 2022 21-Feb-2022

JUT PELAKSAAN PERJALANAN DINAS DALAM NEGERI

Tanggal
Lamanya
Tiba Kembali Perjalanan Keterangan
Kedudukan Asal Dinas

(17) (18) (19)

23-Feb-2022 3 Hari

23-Feb-2022 3 Hari

23-Feb-2022 3 Hari

23-Feb-2022 3 Hari

23-Feb-2022 3 Hari

23-Feb-2022 3 Hari

23-Feb-2022 3 Hari

23-Feb-2022 3 Hari

23-Feb-2022 3 Hari

23-Feb-2022 3 Hari

23-Feb-2022 3 Hari

23-Feb-2022 3 Hari

23-Feb-2022 3 Hari

23-Feb-2022 3 Hari

23-Feb-2022 3 Hari

23-Feb-2022 3 Hari

23-Feb-2022 3 Hari

23-Feb-2022 3 Hari

23-Feb-2022 3 Hari

23-Feb-2022 3 Hari
 Lampiran IV
Lampiran SPD PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER-22/PB/2013 TENTANG KETENTUAN LEBIH LANJUT PELAKSAAN PERJALAN
NomorSPD/II.2/M.1/2022 tanggal 7 Februari 2022 BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP.

DAFTAR KEGIATAN PEMBEKALAN PIDI PROVINSI BANGKA BELITUNG

TANGGAL PENYELENGGARAAN 21-23 FEBRUARI 2022
KOTA TEMPAT PENYELENGGARAAN PANGKAL PINANG
SATUAN KERJA PUSRENGUN SDMK
KEMENTERIAN KESEHATAN

Surat Tugas Tanggal

Tingkat
No Nama Pelaksana SPD/NIP NIP Tempat Kedudukan Asal Biaya Alat Angkutan yang Keberangkatan
Perjalanan digunakan Nomor Tanggal Dari Tempat
Dinas Kedudukan Asal

(7) (8) (8) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

21 #REF! - #REF! Kendaraan Umum DG.02.04/2.1/0410/2022 04 Februari 2022 21-Feb-2022

22 #REF! - #REF! Kendaraan Umum DG.02.04/2.1/0410/2022 04 Februari 2022 21-Feb-2022

23 #REF! - #REF! Kendaraan Umum DG.02.04/2.1/0410/2022 04 Februari 2022 21-Feb-2022

24 #REF! - #REF! Kendaraan Umum DG.02.04/2.1/0410/2022 04 Februari 2022 21-Feb-2022

25 #REF! - #REF! Kendaraan Umum DG.02.04/2.1/0410/2022 04 Februari 2022 21-Feb-2022

26 #REF! - #REF! Kendaraan Umum DG.02.04/2.1/0410/2022 04 Februari 2022 21-Feb-2022

27 #REF! - #REF! Kendaraan Umum DG.02.04/2.1/0410/2022 04 Februari 2022 21-Feb-2022

28 #REF! - #REF! Kendaraan Umum DG.02.04/2.1/0410/2022 04 Februari 2022 21-Feb-2022

29 #REF! - #REF! Kendaraan Umum DG.02.04/2.1/0410/2022 04 Februari 2022 21-Feb-2022

30 #REF! - #REF! Kendaraan Umum DG.02.04/2.1/0410/2022 04 Februari 2022 21-Feb-2022

Pejabat Pembuat Komitmen

Pusrengun SDMK

drg. Angger Rina Widowati, MKM

NIP 196701031993012001
JUT PELAKSAAN PERJALANAN DINAS DALAM NEGERI

Tanggal
Lamanya
Tiba Kembali Perjalanan Keterangan
Kedudukan Asal Dinas

(17) (18) (19)

23-Feb-2022 3 Hari

23-Feb-2022 3 Hari

23-Feb-2022 3 Hari

23-Feb-2022 3 Hari

23-Feb-2022 3 Hari

23-Feb-2022 3 Hari

23-Feb-2022 3 Hari

23-Feb-2022 3 Hari

23-Feb-2022 3 Hari

23-Feb-2022 3 Hari
 TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015

NO NAMA LENGKAP ASAL FK WAHANA KAB/KOTA TANDA TANGAN

### ASEP TASRIN PRADANA PRASETYA Univ. Yarsi RSUD Sungai Liat BANGKA

### PADMA SARI SANJAYA Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

### SAMUEL Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA

### ANDREAS STEVAN Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

### MENTARI DWI PUTRI Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

### SABILA EVASWANTRY Univ. Yarsi RSUD Sungai Liat BANGKA

### VICTORIA Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

### GHEANITA ARIASTHAPURI Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA

### REGINA VARANI Univ. Katolik Indonesia Atma J RSUD Sungai Liat BANGKA

### MELYA ARIANTI Univ. Katolik Indonesia Atma J RSUD Sungai Liat BANGKA

### SONIA LARAS PUTRI Univ. Trisakti RSUD Sungai Liat BANGKA

### LUPITA WIJAYA Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

### AHMAD FAUZAN PRAWIRA Univ. Yarsi RSUD Sungai Liat BANGKA

### MEITA RAKHMAWATI Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA

### GLORIA PUTRIANITA Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

### ANGELA PUTRI Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

### WILLIAM TENJAYA Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA

### VERA OKTAPIANI Univ. Sriwijaya RSUD Sungai Liat BANGKA

### ANTONIUS Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
 TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015

NO NAMA LENGKAP ASAL FK WAHANA KAB/KOTA TANDA TANGAN

### SILVIA KHOSASI Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### CAESAR RIO JULYANTO PUTRA Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### NADIA TITA INDRIASTI Univ. Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### PRISKILA KRISTIAWAN Univ. Kristen Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### ANNISSA AUDREA ARYANI Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### HARLEY SEPTIAN Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### DHASIMA DWI INDAH PUTRI Univ. Islam Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### FELYANTO Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### SUZAN Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### YOAN APRINI ESDARIA LUBIS Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### LEONARDUS HARRI DOLI Univ. Kristen Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### ROTUA INDAH MELINA Univ. Kristen Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### FENI RAHMAWATI Univ. Islam Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### KHOTI MULIYA DAMIYATI Univ. Sriwijaya RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### PUTRI LAKSMI KARIM Univ. Sriwijaya RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### REGIES MUMPUNI RAMADANI Univ. Muhammadiyah Surakart RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### AGUS SUSANTO Univ. Muhammadiyah PalembaRSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### MOCHAMMAD RIFKI MAULANA Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### CHRISTELLA CAROLINE Univ. Sumatera Utara RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
 TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015

NO NAMA LENGKAP ASAL FK WAHANA KAB/KOTA TANDA TANGAN

### EZRA MARGARETH Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### TERESIA CHANDRA TJIANG Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### REISA MELISA WIJAYA Univ. Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### DHIMAS AKBAR MULIA Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### RISCA RINI ARYANTI Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### AJENG INDAH PRAMESTI Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### CYNTIA AMANDA Univ. Lampung RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### BINTARI ANINDHITA Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### ALVIAN REZA MUHAMMAD Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### RANGGA SATRIO PRAWIRO Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### REZA ADRIAN Univ. Tarumanagara RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### BRANDON HASKEL Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### FITRANIA SUFI MARDINA Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### HANA SORAYA Univ. Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### SRI SUKMA LESTARI Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### NI PUTU SURYA DIANA Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### CITA CHRISTINE MAYORITA Univ. Indonesia RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG

### ROY KRISTIANTO TAMBUNAN Univ. Methodist Indonesia RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG

### MARYAM NUR ARINA Univ. Indonesia RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG
 TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015

NO NAMA LENGKAP ASAL FK WAHANA KAB/KOTA TANDA TANGAN

### LOVIANA Univ. Kristen Krida Wacana RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG

### SHARIN NADYA MEGAPUTRI Univ. Kristen Maranatha RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG

### MUHAMMAD REZA FAHLEVI Univ. Padjadjaran RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG
 HONOR NARASUMBER
PEMBEKALAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA PROPINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015

No NAMA NIP GOL. VOL. TARIF JUMLAH PPh 21

HONOR

dr. Emil Bachtiar Moerad

### III 1.00 900,000 900,000 45,000
NPWP :
JUMLAH 900,000 45,000
 HONOR NARASUMBER
DOKTER INDONESIA PROPINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015

JUMLAH Tanda Tangan

DITERIMA

855,000

855,000
 DAFTAR HADIR NARASUMBER
PEMBEKALAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA PROPINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015

No NAMA NIP GOL. Jabatan

Ketua Divisi Akreditasi dan Pendaftaran
### dr. Emil Bachtiar Moerad IV
Peserta
A BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015

Unit Kerja Tanda Tangan

Komite Internsip Dokter Indonesia
#VALUE!
Pusat
 DAFTAR HADIR
PEMBEKALAN PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015

NO NAMA LENGKAP NIP INSTANSI JABATAN TANDA TANGAN

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###
###
NOMINATIF KONSUMSI
KONSUMSI FASILITATOR : ### X Rp 57,000 = Rp 855,000
JUMLAH Rp 855,000
PAJAK : ### = Rp 34,200
JUMLAH : = Rp 820,800
 HONOR NARASUMBER
PEMBEKALAN PESERTA INTERNSIP PROPINSI BANGKA BELITUNG

JUMLAH JUMLAH
No NAMA NIP GOL. VOL. TARIF PPh 21
HONOR DITERIMA
### dr. Emil Bachtiar Moerad IV 1.00 1,000,000 1,000,000 150,000 850,000
### Kadinkes Babel IV 1.00 1,000,000 1,000,000 150,000 850,000
### KIDI Babel - III 1.00 900,000 900,000 45,000 855,000
JUMLAH 2,900,000 345,000 2,555,000

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, MKes, MEd

NIP. 196107231985032001