FORMULIR PERMOHONAN & PENYETUJUAN PINJAMAN

UNTUK PEMBELIAN KENDARAAN

I. DATA PEKERJA

Nama TRIYONO Departemen BS_NSD-Mill

NIK 10004553 Cost Center 1252122001

Jabatan BS_Head Miller - Mill Group 4 Tanggal Permohonan 23 Desember 2022

Job Class 5 Tanggal Masuk Kerja 01 August 1997

OPU Flour Tanggal lahir 12 June 1974

Divisi BS_Operations - Jkt Tanggal Pensiun 11 June 2029

II. DATA PERMOHONAN PINJAMAN

Pertama
X Pinjaman sebelum telah/akan lunas pada 25 January 2022
tgl-bln-thn
Kedua
Kategori permohonan Promosi jabatan, percepatan pelunasan telah/akan dilakukan pada:
Ketiga
Lain-lain: tgl-bln-thn

X Ke - 6

III. PENGGUNAAN / PENCANTUMAN NAMA PADA DOKUMEN KEPEMILIKAN KENDARAAN

X Diri sendiri

Anggota keluarga langsung:

Nama :

Hubungan : Suami Istri

Anak:
- Anak ke dari bersaudara

- Jenis Kelamin : (P/W)

- Tanggal Lahir : - - Umur: tahun

tgl bln thn

IV. PERMOHONAN PINJAMAN DAN DATA KENDARAAN

1. Nilai Pinjaman Maksimum Sesuai Jabatan : Rp 310,000,000

2. Harga kendaraan yang akan dibeli (sesuai penawaran) : Rp 609,933,000

3. Biaya balik nama (khusus kendaraan bekas dengan nilai < nilai pinjaman maks.) : Rp

4. Nilai pinjaman yang diajukan : Rp

5. Spesifikasi dan dealer/penjual dari kendaraan yang akan dibeli

- Kondisi : X Baru Bekas dengan posisi KM:

- Merek / CC : TOYOTA FORTUNER/2800 cc

- Tahun / Warna : 2022 / PUTIH

- Jenis : Sedan X Jeep Lain-lain

- Dealer/Penjual : Nama : PUJI SUGIARTO
Alamat : PT. Astra Internasional Tbk - TSO
Bekasi Timur Branch
Jl. Diponegoro No. 38 Bekasi 17510

- Afiliasi terhadap penjual X Pihak Ketiga Pihak Keluarga

6. Tanggal serah terima kendaraan : 2 5 - ###0 1 - 2 0 2 3

tgl bln thn

V. DATA NILAI ANGSURAN & KEWAJARAN BATAS PINJAMAN

Diisi oleh HR - OPU Diiisi oleh Payroll
Nilai angsuran pinjaman per bulan selama 5 tahun* Pengaruh nilai angsuran per bulan terhadap total potongan (sesuai ketentuan total cicilan per bulan yang
diperbolehkan, yakni 1/3 dari upah) :
Rp
Masih dalam batas ketentuan
Melampaui batas ketentuan, sejumlah Rp

Nilai pinjaman yang diperbolehkan: Rp

VI. LAMPIRAN DOKUMEN

Dokumen Utama Dokumen Tambahan (apabila kendaraan a/n. Anak / Istri)

X Harga Penawaran Kendaraan Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (anak)
X Fotokopi Kartu Tanda Penduduk pekerja dan istri / suami Fotokopi Kartu Keluarga
Formulir Serah Terima BPKB setelah pelunasan Fotokopi Akta Kelahiran (anak) atau Akta Nikah (istri)

Demikian permohonan ini diajuakan, dibuat, dan disertai lampiran sesuai dengan keadaan sesungguhnya.

Diajukan oleh Divalidasi oleh Disetujui oleh

TRIYONO Anik Musyarofah Bobby Ariyanto Rudi Sianipar

Tgl: 23 Desember 2022 Tgl: Tgl:

Divalidasi oleh

Anwar Franciscus Welirang

Payroll Comptroller - OPU Purchasing OPU Bogasari HR KADIV
Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
SP-P&PPUPK-01/08/07 - V2/201308