YAYASAN AMAL HUSADA

AKADEMI KEBIDANAN (AKBID)

PRIMA HUSADA SK. MENDIKNAS R.I. NO.: 148/D/O/2006 REK.
BPPSDM. DEPKES RI HK. 03.2.4.1.02546
DINKES TK. 1 JABAR NO. 421.4/6625-SDK
Jl. Brigjen H. Saptadji No. 19 Cilendek Barat Bogor Telp. (0251)8319922 Fax. (0251)8339966
Terakreditasi
BAN-PT SK NO. 027/BAN-PT/Ak-X/DPL-III/XII/2010
LAM-PTKes SK No. 0552/LAM-PTKes/Akr/Dip/XII/2020

FORMAT PENDOKUMENTASIAN IMUNISASI

PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian :
Jam Pengkajian :
Tempat pengkajian :

A. DATA SUBJEKTIF
a. Identitas Klien
Nama Bayi :
Tanggal Lahir :
Nama Ayah :
Nama Ibu :
b. Tujuan Datang :
c. Keluhan :
d. Riwayat Imunisasi sebelumnya :
e. Riwayat kejang demam :
f. Riwayat Syok setelah pemberian Imunisasi :
g. Tinggal dengan orang dengan imunodefisiensi :
h. Riwayat keganasan :

B. DATA OBJEKTIF
Keadaan Umum :
Kesadaran :
BB :
Nadi/ DJA (Detak Jantung Anak) :
Suhu :

C. ANALISA
By….. Usia… bulan dengan keadaan normal

D. PENATALAKSANAAN