YAYASAN AMAL HUSADA

AKADEMI KEBIDANAN (AKBID)

PRIMA HUSADA BOGOR SK. MENDIKNAS R.I. NO.: 148/D/O/2006 REK.
BPPSDM. DEPKES RI HK. 03.2.4.1.02546
DINKES TK. 1 JABAR NO. 421.4/6625-SDK
Jl. Brigjen H. Saptadji No. 19 Cilendek Barat Bogor Telp. (0251)8319922 Fax. (0251)8339966
Terakreditasi
BAN-PT SK NO. 027/BAN-PT/Ak-X/DPL-III/XII/2010
LAM-PTKes SK No. 0552/LAM-PTKes/Akr/Dip/XII/2020

FORMAT PENDOKUMENTASIAN BBL (BAYI BARU LAHIR)

PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian :
Jam Pengkajian :
Tempat pengkajian :

A. DATA SUBJEKTIF
a. Identitas Klien

Nama Bayi :

Ibu Suami

Nama
Umur
Suku / Bangsa
Agama
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan

Alamat

b. Riwayat ( dari Status Ibu)

1. Faktor Lingkungan :

2. Faktor Genetik :

3. Faktor Sosial :

4. Faktor Ibu dan perinatal :

5. Faktor Neonatal :

B. DATA OBJEKTIF
a. Keadaan Umum
1. Ukuran kepala, badan dan ekstremitas :
2. Tonus dan tingkat aktivitas :
3. Warna Kulit dan Tingkat aktivitas :
4. Tangisan Bayi :
b. Tanda- tanda vital Bayi
a. Laju Nafas, apakah ada tarikan dinding dada :
b. Laju jantung :
c. Suhu :
c. Badan
a. Berat Badan Bayi :
b. Panjang Badan :
d. Kepala
a. Kontur tulang tengkorak, sutura, fontanel :
b. Ada/tidak penonjolan daerah cekung :
c. Lingkar Kepala :
:
 YAYASAN AMAL HUSADA
AKADEMI KEBIDANAN (AKBID)
PRIMA HUSADA BOGOR SK. MENDIKNAS R.I. NO.: 148/D/O/2006 REK.
BPPSDM. DEPKES RI HK. 03.2.4.1.02546
DINKES TK. 1 JABAR NO. 421.4/6625-SDK
Jl. Brigjen H. Saptadji No. 19 Cilendek Barat Bogor Telp. (0251)8319922 Fax. (0251)8339966
Terakreditasi
BAN-PT SK NO. 027/BAN-PT/Ak-X/DPL-III/XII/2010
LAM-PTKes SK No. 0552/LAM-PTKes/Akr/Dip/XII/2020

e. Telinga
Hubungan letak mata dan telinga simetris/ tidak
f. Mata
Ada/tidaknya tanda-tanda infeksi atau pus
Warna sclera mata :
Refleks glabella :\
g. Hidung & Mulut
a. Pernafasan cuping hidung :
b. Bibir dan langit-langit :
c. Ada sumbing atau tidak :
d. Refleks rooting :
e. Refleks sucking :
f. Reflek swalowing :
h. Leher
a. Ada/tidak pembengkakan
b. Ada/tidak gumpalan
c. Refleks tonic teck :
i. Dada
a. Lingkar dada :
b. Bentuk :
c. Puting simetris atau tidak
d. Bunyi Nafas :
e. Bunyi jantung :
f. Retrakti dinding dada ada/tidak
g. Refleks moro ada/tidak
j. Perut
a. Bentuk :
b. Penonjolan sekitar pusat saat menangis ada/tidak
c. Perdarahan tali pusat ada/tidak
d. Benjolan/massa ada atau tidak
k. Alat Genital laki-laki
a. Testis berada dalam skrotum atau tidak
b. Penis berlubang atau tidak
l. Alat Genital Perempuan
a. Vagina berlubang atau tidak
b. Urethra berlubang atau tidak
c. Labia Mayor dan labia minor ada kelainan/ tidak
m. Tangan & Kaki
a. Gerakan normal/tidak
b. Tampak normal atau tidak
c. Jumlah jari
d. Refleks palmar
e. Refleks walking stepping
f. Refleks babinski
n. Punggung & Anus
a. Ada/tidak pembengkakan atau cekungan pada punggung
b. Anus berlubang atau tidak (pemeriksaan berlubang atau tidak dengan
mengobservasi pengeluaran mekoneum)
o. Kulit
a. Verniks :
b. Warna kulit dan bibir :
c. Ada / tidak pembengkakan dan bercak hitam
d. Ada / Tidak Tanda lahir

C. ANALISA

By. Ny. … Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan, usia …. Jam normal