YAYASAN AMAL HUSADA

AKADEMI KEBIDANAN (AKBID)

PRIMA HUSADA BOGOR SK. MENDIKNAS R.I. NO.: 148/D/O/2006 REK.
BPPSDM. DEPKES RI HK. 03.2.4.1.02546
DINKES TK. 1 JABAR NO. 421.4/6625-SDK
Jl. Brigjen H. Saptadji No. 19 Cilendek Barat Bogor Telp. (0251)8319922 Fax. (0251)8339966
Terakreditasi
BAN-PT SK NO. 027/BAN-PT/Ak-X/DPL-III/XII/2010
LAM-PTKes SK No. 0552/LAM-PTKes/Akr/Dip/XII/2020

FORMAT PENDOKUMENTASIAN INC

PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian :
Jam Pengkajian :
Tempat pengkajian :
\
A. DATA SUBJEKTIF
Identitas Klien

Ibu Suami

Nama
Umur
Suku / Bangsa
Agama
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan

Alamat

a. Riwayat
Keluhan Yang Dirasakan Ibu :
Kapan mulai terasa kontraksi : Frekuensi kontraksi :
Durasi kontraksi : Kekuatan Kontraksi :
Pengeluaran cairan vagina :
Gerakan Janin :
Istirahat terakhir :
Makan Terakhir :
BAK/BAB terakhir :
b. Riwayat Kehamilan Sekarang (Jika ada kartu antenatal, lihat kartu antenatal)
HPHT :
TP :
Paritas :
Penyulit selama kehamilan :
c. Riwayat Kehamilan & Persalinan Yang lalu :
Kehamilan Persalinan Nifas Keadaaan anak
Tahun Usia Jenis Jenis BB
Penyulit Penolong Penyulit Penyulit
kehamilan persalinan kelamin lahir

d. Riwayat Penyakit ibu dan keluarga :

 YAYASAN AMAL HUSADA
AKADEMI KEBIDANAN (AKBID)
PRIMA HUSADA BOGOR SK. MENDIKNAS R.I. NO.: 148/D/O/2006 REK.
BPPSDM. DEPKES RI HK. 03.2.4.1.02546
DINKES TK. 1 JABAR NO. 421.4/6625-SDK
Jl. Brigjen H. Saptadji No. 19 Cilendek Barat Bogor Telp. (0251)8319922 Fax. (0251)8339966
Terakreditasi
BAN-PT SK NO. 027/BAN-PT/Ak-X/DPL-III/XII/2010
LAM-PTKes SK No. 0552/LAM-PTKes/Akr/Dip/XII/2020

A. DATA OBJEKTIF
a. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum :
Tanda-tanda Vital :
Tekanan darah : ...................... Suhu : ……………
Nadi : ……………. Respirasi : ……………
Muka : Ada / tidak Oedema pada wajah
Mata : Conjungtiva pucat/tidak, Sklera Putih/kuning
Mulut : Rahang pucat/tidak
Payudara : Bersih/tidak, Puting susu menonjol/tidak menonjol
Abdomen : Ada luka bekas operasi/tidak
TFU : ........cm TBJ......................gram
Leopold I : ...........................................................................
...........................................................................
Leopold II : ...........................................................................
............................................................................
Leopold III : ...........................................................................
Leopold IV : ..........................................................................
DJJ..........................x/menit, teratur/tidak
His : ada/tidak, Frekuensi : Durasi :
Ring Bandle : ada/tidak
Ekstremitas :
Tangan : Oedema ada/tidak
Pucat pada kuku/tidak
Kaki : Varices ada/tidak
Oedema ada/tidak
Refleks Patella ada/tidak
Genitalia :
Varices ada/tidak
Luka ada/tidak
Cairan ada/tidak, warna, bau
Portio : tipis/tebal
Ketuban :
Pembukaan :
Penurunan kepala : UUK :

Pemeriksaan penunjang:

B. ANALISA
G P A , Usia …..tahun, hamil …minggu dalam inpartu kala I
fase laten/aktif. Janin tunggal hidup presentasi kepala.

C. PENATALAKSANAAN
 YAYASAN AMAL HUSADA
AKADEMI KEBIDANAN (AKBID)
PRIMA HUSADA BOGOR SK. MENDIKNAS R.I. NO.: 148/D/O/2006 REK.
BPPSDM. DEPKES RI HK. 03.2.4.1.02546
DINKES TK. 1 JABAR NO. 421.4/6625-SDK
Jl. Brigjen H. Saptadji No. 19 Cilendek Barat Bogor Telp. (0251)8319922 Fax. (0251)8339966
Terakreditasi
BAN-PT SK NO. 027/BAN-PT/Ak-X/DPL-III/XII/2010
LAM-PTKes SK No. 0552/LAM-PTKes/Akr/Dip/XII/2020

CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl/ Catatan Perkembangan Tgl/ Catatan perkembangan

Jam
Jam

KALA II KALA IV

S : (keluhan) S : keluhan ibu

O: O: TFU dan Vagina

● Adanya dorongan untuk meneran

● Penurunan kepala……
A : Kala IV persalinan
● HIS….
● Frekuensi…. P : penatalaksanaan di kala IV
● Interval……
● kekuatan kuat….
● DJJ…… x/menit teratur/tidak TTD Penolong
● V/V : ……..

A : Inpartu/partus kala II

P : (apa penatalaksanaan kala II dan ket. Bayi (Nama Jelas)

lahir disini)

KALA III

S : Keluhan ibu

O: TFU dan keadaan plasenta

A : Kala III persalinan

P : apa penatalaksanaan kala III dan plasenta

lahir dgn wktu brp menit