PT.

LONG RICH INDONESIA

FORM PENGAJUAN KERJA LEMBUR 加班申請單

Tgl Pengajuan申請日期: Tgl Lembur加班日期: Bagian大部門:

Jam mulai dari Jam mulai dari Jam mulai dari

No NIK Regu Nama Karyawan Ttd.Karyawan Sendiri
s/d jam selesai s/d jam selesai s/d jam selesai

順序 工號 單位(組別) 員工姓名 1 加班時間 1 2 加班時間 2 3 加班時間 3 員工本人簽名

1 2
1

3 4
3

5 6
5

7 8
7

9 10
9

10

11 12
11

12

13 14
13

14

15 16
15

16

17 18
17

18

19 20
19

20

21 22
21

22

Alasan lembur 加班原

因

1. Kerja lembur adalah sukarela加班是員工意願.

2. Batas jam lembur 4 jam per hari, per minggu maksimal 18 jam每天加班最多4個小時，每週加班最多不可超過18個小時.
3. Ibu yang hamil lebih dari 7 bulan, dilarang lembur懷孕7個月以上不可加班.
4. Saya mengerti seluruh kalimat yang tertulis di atas, dengan kemauan saya sendiri bersedia untuk kerja lembur.
Dan menandatangani kolom di bawah form ini我已知悉並完全理解上述內容，出於自己意願配合公司加班，並於下表對應欄位內簽名.
表單編號No. Form : H4-049 保存期限:1年 Masa Simpan Form : 1

Disetujui 核準: Diperiksa 審核: Kepala Bagian 主管: Oleh 申請:

 FORM PENGAJUAN KERJA LEMBUR 加班申請單

Tgl Pengajuan申請日期: 13/03/2023 Tgl Lembur加班日期: 13/03/2023 Bagian大部門: FIG.LR - HSE

Jam mulai
Jam mulai dari Jam mulai dari
No NIK Regu Nama Karyawan dari s/d jam Ttd.Karyawan Sendiri
s/d jam selesai s/d jam selesai
selesai
順序 工號 單位(組別) 員工姓名 1 加班時間 1 2 加班時間 2 3 加班時間 3 員工本人簽名
1 2
1 700275 HSE Eri Retno Arimbi 16.30-17.00

2 700310 HSE Itir Tirsana 16.30-17.00

3 4
3

4
5 6
5

Alasan lembur 加班原因 Prepare Dokumen Audit GAKKUM LH

1. Kerja lembur adalah sukarela加班是員工意願.

2. Batas jam lembur 4 jam per hari, per minggu maksimal 18 jam每天加班最多4個小時，每週加班最多不可超過18個小時.
3. Ibu yang hamil lebih dari 7 bulan, dilarang lembur懷孕7個月以上不可加班.
4. Saya mengerti seluruh kalimat yang tertulis di atas, dengan kemauan saya sendiri bersedia untuk kerja lembur.
Dan menandatangani kolom di bawah form ini我已知悉並完全理解上述內容，出於自己意願配合公司加班，並於下表對應欄位內簽名.
表單編號No. Form : H4-049 保存期限:1年 Masa Simpan Form : 1

Disetujui 核準: Diperiksa 審核: Kepala Bagian 主管: Oleh 申請:

FORM PENGAJUAN KERJA LEMBUR 加班申請單

Tgl Pengajuan申請日期: 15/03/2023 Tgl Lembur加班日期: 15/03/2023 Bagian大部門: FIG.LR - HSE

Jam mulai
Jam mulai dari Jam mulai dari
No NIK Regu Nama Karyawan dari s/d jam Ttd.Karyawan Sendiri
s/d jam selesai s/d jam selesai
selesai
順序 工號 單位(組別) 員工姓名 1 加班時間 1 2 加班時間 2 3 加班時間 3 員工本人簽名
1 2
1 700310 HSE Itir Tirsana 16.30-17.30

2 700275 HSE Eri Retno Arimbi 16.30-17.30

3 4
3 700372 HSE Hilmy Mahardika 16.30-17.30

4 700399 HSE Agus Rian 16.30-17.30

5 6
5

Alasan lembur 加班原因 Audit GAKKUM LH

1. Kerja lembur adalah sukarela加班是員工意願.

2. Batas jam lembur 4 jam per hari, per minggu maksimal 18 jam每天加班最多4個小時，每週加班最多不可超過18個小時.
3. Ibu yang hamil lebih dari 7 bulan, dilarang lembur懷孕7個月以上不可加班.
4. Saya mengerti seluruh kalimat yang tertulis di atas, dengan kemauan saya sendiri bersedia untuk kerja lembur.
Dan menandatangani kolom di bawah form ini我已知悉並完全理解上述內容，出於自己意願配合公司加班，並於下表對應欄位內簽名.
表單編號No. Form : H4-049 保存期限:1年 Masa Simpan Form : 1

Disetujui 核準: Diperiksa 審核: Kepala Bagian 主管: Oleh 申請:

 FORM PENGAJUAN KERJA LEMBUR 加班申請單

Tgl Pengajuan申請日期: 15/03/2023 Tgl Lembur加班日期: 15/03/2023 Bagian大部門: FIB - HSE

Jam mulai
Jam mulai dari Jam mulai dari
No NIK Regu Nama Karyawan dari s/d jam Ttd.Karyawan Sendiri
s/d jam selesai s/d jam selesai
selesai
順序 工號 單位(組別) 員工姓名 1 加班時間 1 2 加班時間 2 3 加班時間 3 員工本人簽名
1 2
1 104976 HSE Fauzi Naufal Hani 16.30-17.30

2
3 4
3

4
5 6
5

Alasan lembur 加班原因 Audit GAKKUM LH

1. Kerja lembur adalah sukarela加班是員工意願.

2. Batas jam lembur 4 jam per hari, per minggu maksimal 18 jam每天加班最多4個小時，每週加班最多不可超過18個小時.
3. Ibu yang hamil lebih dari 7 bulan, dilarang lembur懷孕7個月以上不可加班.
4. Saya mengerti seluruh kalimat yang tertulis di atas, dengan kemauan saya sendiri bersedia untuk kerja lembur.
Dan menandatangani kolom di bawah form ini我已知悉並完全理解上述內容，出於自己意願配合公司加班，並於下表對應欄位內簽名.
表單編號No. Form : H4-049 保存期限:1年 Masa Simpan Form : 1

Disetujui 核準: Diperiksa 審核: Kepala Bagian 主管: Oleh 申請:

FORM PENGAJUAN KERJA LEMBUR 加班申請單

Tgl Pengajuan申請日期: 17/03/2023 Tgl Lembur加班日期: 17/03/2023 Bagian大部門: FIG.LR - HSE

Jam mulai
Jam mulai dari Jam mulai dari
No NIK Regu Nama Karyawan dari s/d jam Ttd.Karyawan Sendiri
s/d jam selesai s/d jam selesai
selesai
順序 工號 單位(組別) 員工姓名 1 加班時間 1 2 加班時間 2 3 加班時間 3 員工本人簽名
1 2
1 700310 HSE Itir Tirsana 16.30-20.30

2 700275 HSE Eri Retno Arimbi 16.30-20.30

3 4
3 700317 HSE Iit Inati 16.30-20.30

4
5 6
5

Alasan lembur 加班原因 Audit GAKKUM LH dan Accident Report

1. Kerja lembur adalah sukarela加班是員工意願.

2. Batas jam lembur 4 jam per hari, per minggu maksimal 18 jam每天加班最多4個小時，每週加班最多不可超過18個小時.
3. Ibu yang hamil lebih dari 7 bulan, dilarang lembur懷孕7個月以上不可加班.
4. Saya mengerti seluruh kalimat yang tertulis di atas, dengan kemauan saya sendiri bersedia untuk kerja lembur.
Dan menandatangani kolom di bawah form ini我已知悉並完全理解上述內容，出於自己意願配合公司加班，並於下表對應欄位內簽名.
表單編號No. Form : H4-049 保存期限:1年 Masa Simpan Form : 1

Disetujui 核準: Diperiksa 審核: Kepala Bagian 主管: Oleh 申請:

 FORM PENGAJUAN KERJA LEMBUR 加班申請單

Tgl Pengajuan申請日期: 17/03/2023 Tgl Lembur加班日期: 18/03/2023 Bagian大部門: FIG.LR - HSE

Jam mulai
Jam mulai dari Jam mulai dari
No NIK Regu Nama Karyawan dari s/d jam Ttd.Karyawan Sendiri
s/d jam selesai s/d jam selesai
selesai
順序 工號 單位(組別) 員工姓名 1 加班時間 1 2 加班時間 2 3 加班時間 3 員工本人簽名
1 2
1 700315 HSE Nuramin 07.30-11.30 12.30-15.00

2 700310 HSE Itir Tirsana 07.30-11.30 12.30-15.00

3 4
3 700399 HSE Agus Rian 07.30-11.30 12.30-15.00

4 700317 HSE Iit Inati 07.30-11.30 12.30-13.30

5 6
5

Alasan lembur 加班原因 Pengetesan Hydrant

1. Kerja lembur adalah sukarela加班是員工意願.

2. Batas jam lembur 4 jam per hari, per minggu maksimal 18 jam每天加班最多4個小時，每週加班最多不可超過18個小時.
3. Ibu yang hamil lebih dari 7 bulan, dilarang lembur懷孕7個月以上不可加班.
4. Saya mengerti seluruh kalimat yang tertulis di atas, dengan kemauan saya sendiri bersedia untuk kerja lembur.
Dan menandatangani kolom di bawah form ini我已知悉並完全理解上述內容，出於自己意願配合公司加班，並於下表對應欄位內簽名.
表單編號No. Form : H4-049 保存期限:1年 Masa Simpan Form : 1

Disetujui 核準: Diperiksa 審核: Kepala Bagian 主管: Oleh 申請:

FORM PENGAJUAN KERJA LEMBUR 加班申請單

Tgl Pengajuan申請日期: 17/03/2023 Tgl Lembur加班日期: 18/03/2023 Bagian大部門: FIU - HSE

Jam mulai
Jam mulai dari Jam mulai dari
No NIK Regu Nama Karyawan dari s/d jam Ttd.Karyawan Sendiri
s/d jam selesai s/d jam selesai
selesai
順序 工號 單位(組別) 員工姓名 1 加班時間 1 2 加班時間 2 3 加班時間 3 員工本人簽名
1 2
1 008501 HSE Taryadi 07.30-11.30 12.30-15.00

2
3 4
3

4
5 6
5

Alasan lembur 加班原因 Pengetesan Hydrant

1. Kerja lembur adalah sukarela加班是員工意願.

2. Batas jam lembur 4 jam per hari, per minggu maksimal 18 jam每天加班最多4個小時，每週加班最多不可超過18個小時.
3. Ibu yang hamil lebih dari 7 bulan, dilarang lembur懷孕7個月以上不可加班.
4. Saya mengerti seluruh kalimat yang tertulis di atas, dengan kemauan saya sendiri bersedia untuk kerja lembur.
Dan menandatangani kolom di bawah form ini我已知悉並完全理解上述內容，出於自己意願配合公司加班，並於下表對應欄位內簽名.
表單編號No. Form : H4-049 保存期限:1年 Masa Simpan Form : 1

Disetujui 核準: Diperiksa 審核: Kepala Bagian 主管: Oleh 申請: