1 Nama
Jabatan
Perusahaan
Alamat
Bahwa PIHAK PERTAMA adalah CV. ……………… Akta No. Xx … tanggal
…………… yang disahkan melalui Keputusan Menteri Hukum dan Hak
Asasi Manusia Republik Indonesia tanggal 17 Mei 2015 PIHAK
PERTAMA bergerak dalam jasa pengelolaan dan pengolahan Limbah
Medis NonInfeksius Padat Bukan Bahan Berbahaya dan Beracun (Non
B3).
Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2 Nama
Jabatan
Perusahaan
Alamat
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit ……….
yang didirikan berdasarkan hukum Negara Indonesia, berkedudukan di
Kota…… Jawa Timurbergerak di bidang jasa pelayanan kesehatan dan
dalam kegiatannya menghasilkan Limbah Medis NonInfeksius Padat
Bukan Bahan BerbahayadanBeracun (Non B3) dengan item Botol Infus
Padat (TanpaTranset), Spuet (Non Jarum), Jerigen Hermodialisa
atausejenisnya, dan Tempat Kemasan B3.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
3 Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dalam hal ini secara
bersama – sama disebut sebagai PARA PIHAK.
PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan bahwa :
PARA PIHAK tidak sedang berada dalam keadaan lalai untuk
melaksanakan kewajiban apapun baik kepada pihak ketiga maupun pihak
lainnya, kewajiban mana dapat mempengaruhi pelaksanaan Perjanjian ini.
PARA PIHAK dengan ini sepakat dan setuju untuk mengikatkan diri dalam
PERJANJIAN JUAL ini yang selanjutnya disebut “Perjanjian” dengan
ketentuan dan syarat – syarat sebagai berikut :
PARA
PIHAKbersamasamatelahsepakatuntukmelakukanPerjanjianKerjasamaPeng
elolaanLimbahPadat Non MedisdanLimbahDomestikdengan sistem 3 R
(Reduce, Reuse, danRecyle)denganketentuanseperti yang
tercantumdalampasal – pasalberikut :
Pasal 1
Dasar Kerjasama
B. Peraturan Pemerintah
1) Peraturan Pemerintah RI No.85 tahun 1999 tentang Perubahan
atas PP No.18 tahun 1999 tentang Pengelolaan Limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun ;
2) Peraturan Pemerintah RI No. 74 tahun 2001 tentang
Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun;
3) Peraturan Pemerintah RI No. 27 tahun 2012 tentang Izin
Lingkungan;
4) Peraturan Pemerintah RI No. 81 tahun 2012 tentang
Pengelolaan Sampah Rumah Tangga dan Sampah Sejenis
Sampah Rumah Tangga.
5) Peraturan Pemerintah (PP) No. 101 Tahun 2014. Pengelolaan
Limbah Bahan Berbahaya Dan Beracun.
Pasal 2
Pengertian
Pasal 4
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 4
OBJEK PERJANJIAN
Bahwa berdasarkan ketiga poin di atas, para pihak telah sepakat untuk
saling mengikatkan diri dalam perjanjian jasa pengelolaan dan pengolahan
Limbah Medis Non Infeksius Padat Bukan Bahan Berbahaya dan Beracun
(Non B3) dengan item Plabot Botol Infus Padat (Tanpa Transet), Spuet
(Non Jarum), Jerigen Hermodialisa atau sejenisnya, Tempat Kemasan
B3 dengan penjabaran melalui pasal-pasal sebagai berikut :
Pasal 4
KEWAJIBAN DAN HAK PIHAK PERTAMA
Kewajiban:
1. Para pihak wajib memenuhi peraturan Keselamatan sebagaimana
dilakukan oleh Pihak Ke-2 tentang keselamatan dan Kesehatan Kerja
Rumah Sakit.
2. Pihak pertama dianggap telah mengetahui dan akan mematuhi
seluruh peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, yang
berkaitan dengan pengelolaan, pengolahan, pengambilan,
pengangkutan Limbah Medis Non Infeksius Padat Bukan Bahan
Berbahaya dan Beracun (Non B3) dan dengan ini mengakui peraturan
dan perundang-undangan yang berlaku yang sekiranya dapat
diaplikasikan pada jasa dan akan selalu mentaati peraturan
dan perundang-undangan pada masa yang akan datang yang
berhubungan dengan jasa.
3. Pihak pertama akan memberikan pelatihan kepada para karyawan
pihak kedua lainnya, untuk menjamin bahwa prosedur yang
ditetapkan dalam pengelolaan dan pengolahaan Limbah Medis Non
Infeksius Padat Bukan Bahan Berbahaya dan Beracun (Non B3), telah
dilakukan dengan baik dan benar.
4. Membantu Pihak ke-2 dalam pengadaan sarana tertentu yang sulit
didapatkan oleh puhak ke-2 hubungannya dengan pengelolaan limbah
non medis
5. Melakukan pengambilan dan pengangkutan dari hasil olahan limbah
rumah sakit untuk di proses lebih lanjut yaitu pendaur ulangan
kembali;
6. Melakukan pencatatan dan pelaporan dari hasil pengolahan limbah
rumah sakit secara berkala;
7. Memberikan hasil uji laboratorium setiap 4 bulan sekali terhadap hasil
olahan yang dilakukannya kepada Pihak Kedua.
8. Pihak pertama berhak membayar pembelian dari piha kedua sesuai
dengan ketentuan yang disepakati dalam perjanjian ini.
9. Menyerahkan Berita acara dan atau manifest pengambilan Limbah NON
B3
10. Semua Limbah Medis NonInfeksius Padat Bukan Bahan Berbahaya
dan Beracun (Non B3) diambil oleh pihak pertama dan diangkut oleh
pihak pertama ke tempat pengalolaan dan pengolahan. Suatu
dokumen Limbah Medis NonInfeksius Padat Bukan Bahan Berbahaya
dan Beracun (Non B3) berupa berita acara pengelolaan, jumlah per Item
dan pengambilanLimbah Medis NonInfeksius PadatBukan Bahan
Berbahaya dan Beracun (Non B3) harus ditandatangani oleh wakil-
wakil yang sah dari para pihakkedua. Ditandatangani dengan
ketentuan penanganan limbah medis telah sesuai dengan prosedur
yang disebutkan dalam pelatihan pengelolaan dan pengolahan
limbahmedis yang diberikan oleh pihakpertama, maka limbah medis
yang diangkut menjadi tanggung jawab pihakpertama.
11. Nota Pengiriman dan formulir-formulirterkait lainnya disiapkan dan
disediakan oleh pihakpertama.
12. Menyediakan layanan pengaduan (hotlineservice) sehubungan
dengan penyediaan jasa di nomor telepon / wa ……………………..atau
nomor teleponlainnya yang diberitahukan oleh pihak pertama kepada
pihak kedua dari waktu ke waktu.
Hak:
1. Menerima Barang Limbah non B3 sesuai kapasitas dan kriteria dari
PIHAK KEDUA
2. Memberikan Memberitahu dan ngingatkan Kepada PIHAK KEDUA jika
barang yang diterima kurang ataupun tidak sesuai dengan Ketentuan
dan atau kesepakatan.
3. Mendapatkan informasi jika Limbah sudah waktunya dilakukan
pengambilan
Pasal. 5
KEWAJIBAN DAN HAK PIHAK KEDUA
Kewajiban:
1. Melakukan Pengelolaan Limbah non B3 sesuai dengan Peraturan
Keselamatan
2. Pihak kedua harus menjamin bahwa Limbah Medis Non Infeksius Padat
Bukan Bahan Berbahaya dan Beracun (Non B3) harus dipilah dengan
baik di belah kemudian di klorin dan tersimpan dalam wadah /
kantong. Limbah Medis Non Infeksius Padat Bukan Bahan.
3. Pihak kedua harus menjamin bahwa Limbah Medis NonInfeksius Padat
BukanBahan Berbahaya dan Beracun (Non B3) yang dikumpulkan
telah sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
4. Pihak kedua akan menyediakan tenaga-tenaga terlatih untuk mengelola
dan menyetirilkan Limbah Medis NonInfeksius Padat Bukan Bahan
Berbahaya dan Beracun (Non B3) menggunakan (klorin ) yang
akan dilakukan berdasarkan perjanjian ini.
5. Memastikan bahwa Limbah NON B3 yang akan di ambil Oleh Pehak
Pertama sudah sesuai Kriteria
6. Memberikan informasi kepada Pihak Pertama bila Barang sudah
waktunya dilakukan pengambilan.
7. Memberitahu pihakkedua apabila terdapat perubahan jadwal
pengambilan atau hal lainnya yang berhubungan dengan jasa,
termasuk menyiapkan suatu rencana darurat apabila terjadi
penumpukan limbah medis di tempat pengumpulan;
8. Melakukan Pencatatan terhadap Barang ( Limbah NON B3) yang
dihasilkan,
9. Berbahaya dan Beracun (Non B3) tidak boleh dicampur dengan bahan-
bahan limbah lainnya yang tidak sesuai dengan spesifikasi pemilahan
dan pengelolaan. Pihak pertama dapat menolak untuk melakukan
pengambilan Limbah Medis Non Infeksius Padat Bukan Bahan
Berbahaya dan Beracun (Non B3), yang telah tercampur dengan
bahan-bahan limbah lainnya ( Infeksius).
10. Selama jangka waktu, pihakkedua diwajibkan menyediakan
satu tempat pengumpulan yang akan dipergunakan sebagai tempat
pengumpulan Limbah Medis NonInfeksius PadatBukan Bahan
Berbahaya dan Beracun (Non B3), dan menjamin bahwa tempat
pengumpulan yang ditunjuk tersebut layak untuk pengumpulan
Limbah Medis NonInfeksius Padat Bukan Bahan Berbahaya dan
Beracun (Non B3). Tempat Pengumpulan tersebut akan diberitahukan
oleh pihak kedua kepada pihakpertama sebelum dimulainya jasa. Pihak
kedua menjamin semua Limbah Medis NonInfeksius
PadatBukanBahanBerbahayadanBeracun (Non B3)dikumpulkan pada
waktu yang disepakati oleh para Pihak dan pihak pertama tidak
bertanggung jawab atas pengumpulan Limbah Medis NonInfeksius
Padat Bukan Bahan Berbahaya dan Beracun (Non B3) pada waktu atau
tempat lainnya.
11. Pihak kedua menunjuk seorang wakil atau wakil-wakilnya untuk
menandatangani setiap berita acara dan notapengiriman atau
mengkonfirmasikan setiap pemeriksaan limbah Medis NonInfeksius
Padat Bukan Bahan Berbahaya dan Beracun (Non B3)dan menyetujui
setiap hal yang berkaitan dengan Limbah Medis NonInfeksius Padat
Bukan Bahan Berbahaya dan Beracun (Non B3)dengan pihak pertama.
Setiap wakil yang ditunjuk oleh pihak kedua
12. Pihak kedua akan melakukan semua tindakan pencegahan dan
keamanan sehubungan dengan penanganan, pengelolaan dan
penyimpanan Limbah Medis NonInfeksius Padat Bukan Bahan
Berbahayadan Beracun (Non B3) sebelum dansampai dengan waktu
pengambilan oleh pihakpertama. Tanpa mengesampingkan
ketentuan-ketentun yang ada, Pihak kedua dianggap mengetahui dan
akan tunduk kepada semua peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku sehubungan dengan penyimpanan dan penanganan Limbah
Medis NonInfeksius PadatBukanBahanBerbahayadanBeracun (Non
B3)dan akan memematuhi peraturan dan perundang-undangan pada
masa yang akan datang sehubungan dengan Limbah Medis Non
Infeksius Padat Bukan Bahan Berbahaya dan Beracun (Non B3).
Hak :
1. Pihak kedua berhak untuk mendapatkan pelayanan Jasa yang baik
dari pihak pertama berdasarkan perjanjian ini.
2. Menerima Pembayaran atas Barang yang diterima oleh Pihak Pertama
sesuai dengan Kesepakatan
3. Menerima Manifes dan Berita Acara Pengambilan Limbah non B3 dari
PIHAK PERTAMA
4. Pihak kedua berhak menunda memberikan barang Limbah Medis
NonInfeksius PadatBukan Bahan Berbahaya dan Beracun (Non B3)
apabila biaya pembelian tidak dibayarkan oleh pihak pertama sesuai
dengan ketentuan dalam Perjanjian ini.
Pasal. 6
BIAYA JASA DAN PEMBAYARAN
1. Para Pihak setuju bahwa biaya yang diberikan oleh Pihak Pertama
kepada Pihak Kedua adalah sebesar :
- Plabot Botol InfusTanpaTranset : Rp. ………… /Kg
- Spuet Non Jarum : Rp. ……. /Kg
- Jurigen Hermodialisa / sejenisnya : Rp.
- Tempat Sampah Non B3 : Rp.
PASAL 8
FORCE MAJEURE
8.1. Tidak ada pihak yang dianggap melanggar perjanjian ini jika terjadi
sebagianatau seluruh kegagalan pelaksanaan dari pihak lainnya
sehubungan dengan kewajiban-kewajiban berdasarkan perjanjian ini
yang diakibatkan oleh segala kejadian dari bencana alam,
kebakaran, termasuk dan tidak terbatas pada gempa bumi, banjir,
badai, tsunami, tanah longsor, petir, wabah penyakit,
perubahancuaca, tindakan-tindakan pemerintah sehubungan
dengan pelaksanaan darihukum, perang (baik dinyatakan atau
tidak), permusuhan, invasi, konflik bersenjata, tindakan musuh dari
negara lain, pemberontakan, revolusi, terorisme,sabotase, kerusakan
yang diakibatkan oleh tindakan kriminal, ledakan nuklir, radio aktif
atau kontaminasi dari bahan kimia, kerusuhan, pemogokan, seruan
untuk mogok, tuntutan buruh, gangguan sipil, embargo,
terganggunya ketersediaan bahan material, energi, atau bahan bakar
lainnya, yang di luar kendali salah satu Pihak.
PASAL 7
PEMBERITAHUAN
PIHAK PERTAMA
CV. BERDIKARI PLASTIK MANDIRI
Alamat : ………………………
Telepon : ………………………
Email : ……………………….
PIHAK KEDUA
RSK BUDI RAHAYU KOTA BLITAR
Alamat : ……………………………
Telepon : ………………………….
Email : ………………………….
Pasal 13
Pemutusan Hubungan Kerja Sama
(1) Dengan berakhirnya masa perjanjian, maka secara otomatis perjanjian
kerja sama ini telah selesai dengan sendirinya, kecuali dilakukan
perpanjangan dengan kesepakatan PARA PIHAK
(2) Pemutusan perjanjian selama masa berlakunya perjanjian, dapat
dilakukan secara sepihak apabila salah satu pihak melakukan hal-hal
yang melanggar atau tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang
tercantum dalam perjanjian ini.
(3) Dengan berakhirnya kerja sama ini, maka segala kewajiban yang belum
diselesaikan oleh PARA PIHAK, wajib diselesaikan terlebih dahulu, dan
PARA PIHAK tetap terikat sampai kewajiban dimaksud diselesaikan
Pasal 14
Penyelesaian Perselisihan
Demikian perjanjian kerja sama jasa daur ulang limbah padat ini
dibuat dalam rangkap dua masing-masing dibubuhi materai
secukupnya, ditandatangani pejabat berwenang dan masing-masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama.
………………….. …………………..
Owner/Pengelola Direktur