Berau, 31 Mei 2022

Kepada Yth
Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan dan
Pelatihan Kab. Berau
Cq. Kabid Pembinaan Aparatur

Dengan Hormat,

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Aster Tiodora Boru Siagian A.Md Farm

NIP : 19740201 200502 2 002
Pangkat / Gol Ruang : Penata Muda Tingkat I / III / b
Jabatan : Asisten Apoteker Mahir
Unit Kerja : Puskesmas Teluk Bayur
Agama : Kristen
Alamat : Jl. Durian 3, Gg. Haur Gading no 11, RT 07
Tanjung Redeb, Berau

Dengan ini saya memohon kepada Bapak / Ibu sekiranya berkenan menerbitkan Surat
Pernyataan Tidak Dalam Proses Perceraian yang ditandatangani Kepala Badan
Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten Berau untuk memenuhi salah satu
syarat administrasi mutasi ke Kabupaten Toba Provinsi Sumatra Utara, adapun sebagai
pendukung dengan ini saya melampirkan fotocopy Akte Nikah dan fotocopy Akte
Kematian Suami

Demikian Surat Permohonan ini saya buat, atas perhatian dan bantuannya diucapkan
terimakasih

Hormat Saya

Aster Tiodora Boru Siagian

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Aster Tiodora Boru Siagian A.Md Farm

NIP : 19740201 200502 2 002
Pangkat / Gol Ruang : Penata Muda Tingkat I / III / b
Jabatan : Asisten Apoteker Mahir
Unit Kerja : Puskesmas Teluk Bayur

Dengan ini menyatakan apabila saya diterima di Lingkungan Pemerintah Kabupaten

Toba saya tidak menuntut tunjangan kinerja, jabatan dan saya bersedia ditempatkan
diseluruh wilayah Kabupaten Toba .

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya .

Tanjung Redeb, 31 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan

Aster Tiodora Boru Siagian