SURAT PERMOHONAN PEMBERLAKUAN SPECIAL - OK NO.

KEPUTUSAN QA. Departement Penerima a Tanggal : 01 Oktober 2020

Mengetahui Penanggung Penerima Purchase
YA / TIDAK Jawab

Tanggal : Pemohon

Manager
a Part a Part a a 1. Pertama
Model
No. Name 2. Yang ke-2
Quantity

a 1. Part yang sudah dipakai

Kondisi
Jumlah

Jumlah

a a a

Parts

Ratio
Cost

2. Part yang belum dipakai

a Bandingkan dengan Standardnya (Drawing,dll) a Mengapa sampai terjadi
URAIAN MASALAH

PENYEBAB

(gambar terlampir )

a a Lampirkan bila ada revise drawing

TINDAKAN PREVENTIF
COUNTERMEASURE

a Data
PERMOHONAN

1 YA / TIDAK
ALASAN

2 YA / TIDAK
3 YA / TIDAK
KEPUTUSAN HASIL INSPEKSI KOMENTAR / PENDAPAT SIGN
1 Cukup jelaskah semua kolom yang bertanda a YA / TIDAK
PURCH. QI.

2 Adakah lampiran revisi drawing a YA / TIDAK

DEPT

YA / TIDAK
3 Bagian PQI. Dept. apakah ingin memakainya atau tidak, jawaban pada kolom kiri
4 Alasan ( Tentang priode,quantity,sistem order )

YA / TIDAK

YA / TIDAK

YA / TIDAK

Form 4.13-1.01A
Dalam pendistribusian, part harus disertai dengan label & datanya dan dipisahkan dengan part "OK" Pemohon mengisi kolo ( a )
melampirkan standard data, membubuhkan tanda tangan dan mengajukan permohonan ke QA melalui PQE Dept, ketidak lengkapan
isi dari pada dokumen dan data pendukung lainnya akan mempertimbangkan permohonan tersebut.